Mediátory účinkov kanagliflozínu na ochranu obličiek u pacientov s diabetom 2

Kontakt: emily.li@wecistanche.com

JingWei Li^1,2,3, et.al

Kanagliflozín zníženýochorenie obličiekprogresiu u účastníkov s diabetom 2. typu v programe CANagliflozin Cardiovascular Assessment Study (CANVAS). Táto analýza skúmala potenciálne mediátory účinkov kanagliflozínu naobličkyvýsledky. Percentuálny sprostredkujúci účinok 18 biomarkerov indikujúcich ochorenie sa určil porovnaním pomerov rizika pre účinok randomizovanej liečby z neupraveného modelu a z modelu upravujúceho priemernú postrandomizačnú úroveň každého biomarkera. Multivariabilné analýzy hodnotili spoločné účinky biomarkerov, ktoré sprostredkovali najsilnejšie v univariabilných analýzach. Výsledok obličiek bol definovaný ako zložený zo 40 percent odhadovaného poklesu rýchlosti glomerulárnej filtrácie, konečného štádia ochorenia obličiek alebo smrti v dôsledku ochorenia obličiek. Deväť biomarkerov (systolický krvný tlak [8,9 percenta účinku vysvetlené], pomer albumín:kreatinín v moči [UACR; 23,9 percenta], gama-glutamyltransferáza [4,1 percenta], hematokrit [51,1 percenta], hemoglobín [41,3 percenta], sérový albumín [19,5 percento ], erytrocyty [56,7 percenta], uráty v sére [35,4 percenta] a pH moču [7,5 percenta]) individuálne sprostredkovali účinok kanagliflozínu na výsledok obličiek. V šetrnom multivariabilnom modeli koncentrácia erytrocytov, sérové ​​uráty a systolický krvný tlak maximalizovali kumulatívne sprostredkovanie (115 percent). Sprostredkujúce účinky UACR, ale nie iné mediátory, boli vysoko závislé od základnej úrovne UACR: UACR sprostredkovalo 42 percent a 7 percent účinku u pacientov s východiskovou hodnotou UACR 30 mg/g alebo viac a pod 30 mg/g, v uvedenom poradí. Identifikované mediátory podporujú existujúce predpokladané mechanizmy na prevenciu obličkových výsledkov pomocou inhibítorov sodno-glukózového kotransportéra 2. Rozdiel v sprostredkujúcich účinkoch medzi základnými podskupinami UACR teda naznačuje, že mechanizmus preochrana obličieks kanagliflozínom sa môže líšiť medzi podskupinami pacientov.

KĽÚČOVÉ SLOVÁ: Chronické ochorenie obličiek; cukrovka; diabetická nefropatia Copyrightª2020, Medzinárodná spoločnosť pre nefrológiu. Vydal Elsevier Inc.

Cistanche-choroba obličiek

Program CANagliflozin Cardiovascular Assessment Study (CANVAS) uvádza, že inhibítor sodno-glukózového kotransportéra 2 (SGLT2) kanagliflozín znižuje riziko klinicky dôležitých výsledkov obličiek u pacientov s diabetom 2. typu s preukázaným kardiovaskulárnym ochorením alebo u pacientov s vysokým kardiovaskulárnym rizikom.¹Inhibítor SGLT2 zabraňuje spätnej absorpcii glukózy a sodíka v proximálnom tubule,²ktorý podporuje glykozúriu a natriurézu a má za následok zlepšenie glykémie, chudnutie, krvný tlak a albuminúriu.³Tieto účinky môžu jednotlivo alebo spoločne vysvetľovať, prečo kanagliflozín pôsobí dlhodobovýhody obličiek, ako bolo pozorované v programe CANVAS a následne potvrdené v štúdii Canagliflozín a Renálne príhody pri cukrovke s klinickým hodnotením nefropatie (CREDENCE).^4-6

Mechanizmy účinku preochrana obličieks kanagliflozínom sú oblasťou veľkého záujmu. V epidemiologickom výskume sa mediačné analýzy používajú na skúmanie mechanizmu, ktorý je základom pozorovaného účinku intervencie na výsledok.⁷Štandardná metodika kvantifikuje stupeň zoslabenia účinku liečby na sledovaný výsledok po zahrnutí mediátora (tj biomarkeru) do modelu odhadu účinnosti. Výber biomarkerov na skúmanie ako potenciálnych mediátorov môže byť založený na predchádzajúcich hypotézach, systematickým testovaním všetkých dostupných biomarkerov alebo nejakou kombináciou oboch. Aby sa biomarker kvalifikoval ako potenciálny mediátor, musí byť ovplyvnený skúmaným liekom a musí byť spojený s výsledkom záujmu. Avšak aj keď sú tieto kritériá splnené, zmena biomarkera nie vždy odvodzuje príčinnú súvislosť.⁸

Nedávna analýza účinkov kanagliflozínu naznačila, že kyselina močová, albuminúria a markery objemu plazmy a hematopoézy boli najdôležitejšími mediátormi účinkov na srdcové zlyhanie.⁹ Nie je známe, či za dlhodobými ochrannými účinkami kanagliflozínu na obličky sú rovnaké alebo iné mediátory. Cieľom týchto analýz preto bolo preskúmať potenciálne mediátory priaznivých účinkov kanagliflozínu na hlavné výsledky obličiek v programe CANVAS.

VÝSLEDKY

Hodnotili sa potenciálne sprostredkujúce účinky 21 biomarkerov, z ktorých 18 bolo dostupných pre celý program CANVAS a 3 z nich boli dostupné pre účastníkov v štúdii CANVAS, ale nie v CANVAS-Renal. Na hodnotenie priemerných hladín biomarkerov je priemerný počet vykonaných meraní uvedený v doplnkovej tabuľke S1. Celkový priemerný počet meraní biomarkerov bol 14 a bol najmenší pre hematokrit, hemoglobín, erytrocyty, pH moču a ketóny (priemer, 8 meraní počas obdobia sledovania). Najviac meraní biomarkerov bolo získaných pre krvný tlak, pulzovú frekvenciu, hmotnosť a index telesnej hmotnosti (priemer, 19 meraní počas obdobia sledovania).

Účinky kanagliflozínu v porovnaní s placebom na potenciálne mediátory

V porovnaní s placebom boli jasné účinky kanagliflozínu na viaceré potenciálne mediátory účinku (tabuľka 19 a doplnkové tabuľky S2, S3 a S4): hemoglobín A1c, plazmatická glukóza nalačno, systolický krvný tlak (SBP), diastolický krvný tlak, hmotnosť , index telesnej hmotnosti, pH moču, sérový bikarbonát, sérové ​​uráty, sérová gama-glutamyltransferáza (GGT), lipoproteínový cholesterol s nízkou hustotou, lipoproteínový cholesterol s vysokou hustotou, celkový cholesterol, hematokrit, hemoglobín, koncentrácia erytrocytov, sérový albumín, ketonúria a pomer albumínu a kreatinínu v moči (UACR).

Asociácie postrandomizačných hladín potenciálnych mediátorov s rizikom zloženého výsledku obličiek

Pre 10 z 18 potenciálnych mediátorov (SBP, triglyceridy, UACR, GGT, hematokrit, hemoglobín, sérový albumín, erytrocyty, sérový bikarbonát a sérový urát) hodnotených v celkovom programe CANVAS bola významná súvislosť medzi priemerná postrandomizačná úroveň s rizikom obličkových výsledkov v Coxových modeloch regresie proporcionálneho rizika (všetky P < 0,05)="" (tabuľka="" 2).="" doplnkové="" analýzy="" biomarkerov="" meraných="" iba="" v="" canvas="" identifikovali="" ďalšie="" významné="" asociácie="" priemerných="" následných="" hladín="" ph="" moču="" s="" rizikom="" obličkových="" výsledkov="" (doplnková="" tabuľka="">

Odhadované sprostredkovanie účinkov kanagliflozínu na výsledok obličiek

Pre všetkých 10 (1 v samotnom CANVAS) biomarkeroch modifikovaných kanagliflozínom oproti placebu existovali aj asociácie zmien biomarkerov s následným rizikomobličkyvýsledok (SBP, triglyceridy, UACR, GGT, hematokrit, hemoglobín, sérový albumín, erytrocyty, sérový bikarbonát, sérové ​​uráty a pH moču). Deväť z týchto biomarkerov bolo identifikovaných ako individuálne významné mediátory účinku kanagliflozínu na výsledok obličiek, keď sa hodnotili priemerné postrandomizačné hladiny v primárnych modeloch (SBP, UACR, GGT, hematokrit, hemoglobín, sérový albumín, erytrocyty, sérové ​​uráty, a pH moču). 3 s najväčšou mierou sprostredkujúceho účinku boli koncentrácia erytrocytov (57 percent), hematokrit (51 percent) a hemoglobín (41 percent) (obrázok 1). Hodnotenie spoločných účinkov v multivariabilnom modeli najsilnejších 3 mediátorov reprezentujúcich rôzne spôsoby pôsobenia viedlo k zahrnutiu koncentrácie erytrocytov, sérových urátov a SBP a odhadovanej kumulatívnej mediácii 115 percent (95 percentný interval spoľahlivosti [CI],95 –159) účinkov kanagliflozínu naobličkyvýsledok (obrázok 2).

Pre skorú zmenu v úrovniach potenciálnych mediátorov existovali významné asociácie medzi potenciálnymi mediátormi aobličkyvýsledok pre 9 z 18 biomarkerov (tabuľka 3 a doplnková tabuľka S3). Rovnaké biomarkery identifikované ako možné mediátory v analýzach priemerných postrandomizačných hladín, s výnimkou sérového albumínu, boli potenciálnymi mediátormi v analýzach včasnej zmeny biomarkera záujmu, hoci veľkosť sprostredkujúceho účinku pri skorej zmene analýzy bola o niečo menšia (tabuľka 3).

Doplnkové analýzy založené na alternatívnom kontrafaktuálnom rámci, ktorého cieľom je stanoviť kauzálne závery v epidemiologickom výskume, identifikovali 11 mediátorov na základe priemerných úrovní (doplnková tabuľka S4). V multivariabilnom modeli viedlo zahrnutie priemerných hladín koncentrácie erytrocytov, sérových urátov a UACR k odhadovanej celkovej mediácii 96 percent (95 percent CI, 92 – 104).

Sprostredkujúce účinky v podskupinách pacientov

V analýzach podskupín boli sprostredkujúce účinky biomarkerov vo všeobecnosti podobné vo všetkých podskupinách pacientov, s výnimkou UACR. U pacientov s východiskovou hodnotou UACR nižšou ako 30 mg/g bol sprostredkujúci účinok UACR 7,4 percenta (95 percent CI, 2,8 – 20,1), zatiaľ čo u pacientov s východiskovou hodnotou to bolo 42,3 percenta (95 percent CI, 21,1 – 113,6). UACR 30 mg/g alebo viac (obrázok 3). Keď sa mediátory hodnotili spoločne, erytrocyty, uráty v sére a UACR boli najsilnejšími mediátormi u pacientov s UACR nižšou ako 30 mg/g, zatiaľ čo u pacientov s UACR 30 mg/g erytrocyty alebo viac boli UACR a index telesnej hmotnosti najsilnejší sprostredkovatelia.

DISKUSIA

Identifikovali sme veľký súbor potenciálnych mediátorov účinku kanagliflozínu na výsledky obličiek. Niektoré z identifikovaných mediátorov, ako napríklad UACR, sa očakávali vzhľadom na dobre zavedený vzťah medzi zmenami UACR a výsledkami obličiek. Slabé sprostredkujúce účinky boli pozorované pre SBP a GGT, zatiaľ čo hematokrit a hemoglobín, ktoré môžu byť markermi objemu a/alebo hematopoézy, boli konzistentne identifikované ako mediátory vo všetkých analýzach. Meradlá glykemickej kontroly neboli identifikované ako mediátory. Sprostredkujúce účinky všetkých biomarkerov boli konzistentné v podskupinách hospitalizovaných pacientov, s výnimkou UACR. UACR vykazoval silnejšie sprostredkujúce účinky u pacientov so zvýšeným UACR, čo naznačuje, že základmechanizmus ochrany obličiek pred kanagliflozínom sa môže líšiť podľa základnej úrovne UACR.

Markery stavu objemu a erytropoézy boli silnými mediátormi vo všetkých modeloch. Inhibícia SGLT2 spôsobuje mierny natriuretický/diuretický účinok,¹⁰čo má za následok mierne zníženie objemu plazmy a extracelulárneho objemu, ako aj zvýšenie hematokritu a hemoglobínu. Markery stavu objemu, vrátane hematokritu a hemoglobínu, boli predtým hlásené ako silné mediátory priaznivých účinkov inhibítorov SGLT2 na kardiovaskulárnu smrť a hospitalizáciu pri zlyhaní srdca^.9,11Preťaženie tekutinami bolo spojené s vyšším rizikom konečného štádiaochorenie obličiekv observačných štúdiách.^12,13Korekcia expanzie extracelulárneho objemu prostredníctvom natriurézy a diurézy, ktorá vedie k zlepšeniu mikrocirkulácie v obličkách sekundárne k zníženiu venózneho tlaku a intersticiálneho tlaku, má určitú dôveryhodnosť ako mechanizmus, ktorým môže inhibícia SGLT2 zlepšiť výsledky obličiek.¹⁴

Okrem zníženia objemu môže zvýšenie hematokritu a hemoglobínu odrážať aj zvýšenú erytropoézu. Ukázalo sa, že dapagliflozín prechodne zvyšuje množstvo erytropoetínu a červených krviniek, čo naznačuje priame účinky na erytropoézu, ktoré môžu zlepšiť okysličenie tkaniva obličiek^.15Hypoxia vobličkové tkaniváje silným prediktorom nepriaznivých dlhodobých výsledkov obličiek a stimulácia erytropoézy je ďalšou pravdepodobnou potenciálnou cestou ochrany obličiek s inhibíciou SGLT2.

Je tiež možné, že redukcia albuminúrie s inhibíciou SGLT2 je ďalšou cestou, ktorou sa dosiahne dlhodobá ochrana obličiek. Základný mechanizmus účinku inhibítorov SGLT2 na zníženie albuminúrie nie je úplne objasnený, ale na základe zistení u pacientov s diabetom 1. typu sa predpokladá, že zníženie intraglomerulárneho tlaku sekundárne po obnovení tubuloglomerulárnej spätnej väzby hrá dôležitú úlohu.¹⁶ Či sa takéto zistenia rovnako vzťahujú na pacientov s diabetom 2. typu, nie je isté, pretože novšie údaje naznačujú, že akútne zníženie rýchlosti glomerulárnej filtrácie je výsledkom eferentnej arteriálnej vazodilatácie, pravdepodobne prostredníctvom inhibície prostaglandínov.¹⁷Zlepšenia funkcie endotelu alebo funkcie endotelového glykokalyxu, ktoré prispievajú k nábojovo selektívnym vlastnostiam glomerulárnej bazálnej membrány, môžu tiež vysvetliť účinky inhibítorov SGLT2 na zníženie albuminúrie.¹⁸Bez ohľadu na základný mechanizmus bolo zníženie albuminúrie konzistentne spojené so znížením dlhodobého rizika zlyhania obličiek,¹⁹ a zníženie albuminúrie kanagliflozínom tiež pravdepodobne prispeje k ochrane pred zníženímfunkcie obličiek.

Cistanche-funkcia obličiek

Rozdiel v sprostredkujúcich účinkoch medzi podskupinami definovaných východiskovou albuminúriou naznačuje, že mechanizmusochrana obličieksa môže líšiť u pacientov s nízkym a vysokým stupňom albuminúrie. Väčšie percento mediácie v podskupine pacientov s vyšším stupňom albuminúrie je v súlade s hypotézou, že mechanizmus priaznivého účinku kanagliflozínu u týchto pacientov spočíva v znížení albuminúrie.²⁰Avšak konzistentné prínosy pre obličky pre klinické výsledky s kanagliflozínom boli pozorované aj u normoalbuminurických účastníkov, čo naznačuje alternatívne mechanizmy.²¹Poznamenávame však, že vo všetkých analýzach bol počet výsledkov obličiek v podskupine s nízkou albuminúriou nízky, čo mohlo brániť správnemu hodnoteniu sprostredkujúcich účinkov v tejto podskupine, a toto zistenie si vyžaduje opatrnú interpretáciu.

Kyselina močová sa podieľa na progresii diabetuochorenie obličiekaktiváciou systému renín-angiotenzín-aldosterón a prozápalovými účinkami,²²a observačné štúdie ukázali, že kyselina močová môže byť nezávislým rizikovým markerom chronickýchochorenie obličiekprogresie.²³Hoci tieto analýzy podporujú názor, že dlhodobé ochranné účinky inhibície SGLT2 môžu byť sprostredkované znížením hladiny kyseliny močovej, nedávne randomizované kontrolované štúdie zníženia hladiny kyseliny močovej s alopurinolom nepreukázali spomalenie progresiefunkcie obličiekpokles u pacientov s chronickým ochorením obličiek alebo u pacientov s cukrovkou 1. typu.^24,25

Existovali určité dôkazy o sprostredkovaní prostredníctvom meraní acidózy, aj keď nie špecificky pre ketózu. Predpokladalo sa, že pri pretrvávajúcej miernej ketóze spôsobenej inhibíciou SGLT2 môže dôjsť k preferenčnému vychytávaniu b-hydroxybutyrátu obličkami, čím sa zlepší spotreba kyslíka na mitochondriálnej úrovni.²⁶To môže vysvetliť nedávne zistenia zlepšenej mitochondriálnej funkcie u pacientov s diabetom 2. typu, ktorí dostávajú dapagliflozín.²⁷Nepresné meranie ketonúrie a zber údajov v samotnej štúdii CANVAS znížili schopnosť testovať sprostredkujúci účinok ketózy v týchto analýzach. Pozorované zníženie pH moču a súvisiaci sprostredkujúci účinok môžu byť spôsobené účinkami kanagliflozínu na sodíkový výmenník vodíka-3.^28,29Zdá sa, že aktivita sodíkového vodíkového výmenníka-3 súvisí s aktivitou SGLT2 v proximálnom tubule, čo môže čiastočne vysvetliť natriuretické a diuretické účinky inhibície SGLT2.

Celkovo možno povedať, že mediátory účinku kanagliflozínu naobličkyvýsledky sa prekrývali s tými, ktoré sa predtým pozorovali pri zlyhaní srdca.9 To snáď nie je žiadnym prekvapením vo svetle silnej interakcie medzi zlyhaním obličiek a srdca. Pretože priaznivé účinky kanagliflozínu na funkciu obličiek nesprostredkovali účinky na zlyhanie srdca v našej predchádzajúcej štúdii, je pravdepodobné, že identifikované mediátory účinkov na zlyhanie obličiek a srdca odrážajú bežné mechanické dráhy, ktorými kanagliflozín poskytuje ochranu proti týmto koncovým bodom. Poznamenávame, že súčasné analýzy nevylučujú ďalšie potenciálne mechanizmy prínosu kanagliflozínu, ako je zníženie oxidačného stresu, zápalu a zlepšenie ischemicko-reperfúzneho poškodenia alebo mitochondriálnej funkcie, ktoré môžu byť do určitej miery dokonca špecifické pre srdce alebo obličky. . ^30–32.

Tieto analýzy programu CANVAS ťažili z veľkej veľkosti súboru údajov, vysokej kvality vykonania pokusov, rozsahu biomarkerov dostupných na analýzu, rozsiahleho hodnoteniaobličkyvýsledky a viaceré metódy použité na hodnotenie mediácie. Existovali však aj dôležité obmedzenia. Všetky tieto skúmania sa uskutočnili post hoc a výsledky je najlepšie považovať za generujúce hypotézy, vzhľadom na viaceré vykonané štatistické testy. Boli sme schopní posúdiť iba potenciálne sprostredkujúce účinky biomarkerov, ktoré sa merali počas štúdie, a nebolo možné posúdiť potenciálnu úlohu dráh pôsobiacich priamo prostredníctvom iných predpokladaných mechanizmov, ako je zápal, oxidačný stres, stuhnutosť artérií alebo ciev odpor. Vyskytli sa aj významné problémy spojené so štatistikou, ktorá je základom použitých metodík. Po prvé, inherentným obmedzením všetkých analýz mediácie je, že nie je možné si byť istý, že identifikované mediátory sú skutočne na príčinnej ceste k progresii ochorenia obličiek a nie na epifenoméne spojenom s účinkami kanagliflozínu a budúcim rizikom ochorenie obličiek. Po druhé, je možné, že identifikované mediátory môžu byť odrazom progresie ochorenia obličiek, aj keď tento predpoklad je menej pravdepodobný, pretože mediátory boli ovplyvnené rozdielne v skupinách s placebom a kanagliflozínom a mediátory v analýzach skorých zmien boli podobné ako mediátory identifikované v analýzy s použitím priemernej postrandomizačnej úrovne. Po tretie, naše analýzy boli obmedzené ich schopnosťou kontrolovať interakcie medzi mediátormi a poskytovať spoľahlivé odhady neistoty. Špecifické zistenia tiež do istej miery záviseli od toho, či bol použitý štandardný alebo kontrafaktuálny prístup, hoci výsledky boli vo všeobecnosti podobné. Posúdenie spoločných účinkov mediátorov viedlo k viac ako 100 percentám účinku vysvetľujú iba 3 mediátormi, čo poukazuje na obmedzenú schopnosť skúmať a kontrolovať dvojité počítanie mechanistickej dráhy, ktorá je zachytená viac ako 1 biomarkerom. Je tiež možné, že existujú ďalšie mechanické dráhy, ktoré nezachytil žiadny zo zahrnutých biomarkerov a pre ktoré zostáva veľkosť sprostredkujúceho účinku úplne neznáma. Treba poznamenať, že kompozitný výsledok obličiek bol riadený trvalým 40-percentným poklesom odhadovanej zložky glomerulárnej filtrácie a vyskytlo sa len málo výskytov konečného štádia ochorenia obličiek.

Na záver sme identifikovali rôznorodý súbor potenciálnych mediátorov účinku kanagliflozínu na výsledky obličiek. Niektoré sprostredkujúce účinky sa očakávali, iné nie. Naše analýzy poskytujú určitú podporu pre väčšinu predpokladaných mechanizmov na prevenciu nepriaznivých výsledkov obličiek s inhibítormi SGLT2.

Cistanche pre obličky

METÓDY

Program CANVAS integroval údaje z 2 randomizovaných štúdií (CANVAS a CANVAS-Renal), ktoré porovnávali účinky kanagliflozínu oproti placebu. Štúdie boli naplánované na spoločné uzavretie a analýzu, keď bolo pozorovaných aspoň 688 kardiovaskulárnych príhod. Všetci účastníci poskytli písomný informovaný súhlas a štúdie boli zaregistrované na ClinicalTrials.gov (identifikátory: NCT01032629 a NCT01989754). Všetky dodržané postupy boli v súlade s Helsinskou deklaráciou z roku 1964 revidovanou v roku 2013.

Účastníci

Účastníkmi boli jedinci s cukrovkou 2. typu a zvýšeným kardiovaskulárnym rizikom.³³Účastníci boli buď vo veku 30 rokov alebo starší s anamnézou symptomatického aterosklerotického kardiovaskulárneho ochorenia, alebo vo veku 50 rokov alebo starší s 2 alebo viacerými z nasledujúcich rizikových faktorov kardiovaskulárneho ochorenia: trvanie diabetu najmenej 10 rokov, SBP vyšší ako 140 mm Hg pri užívaní 1 alebo viacerých antihypertenzív, súčasné fajčenie, mikroalbuminúria alebo makroalbuminúria alebo hladina lipoproteínového cholesterolu s vysokou hustotou nižšia ako 1 mmol/l (38,7 mg/dl). Od účastníkov sa vyžadovalo, aby mali odhadovanú rýchlosť glomerulárnej filtrácie na vstupe viac ako 30 ml/min na 1,73 m2 plochy povrchu tela.

Randomizácia a študijná liečba

Po 2-týždňovom, jednoducho zaslepenom, placebom zavádzacom období boli účastníci randomizovaní centrálne prostredníctvom interaktívneho webového systému odozvy pomocou počítačom generovaného randomizačného plánu pripraveného sponzorom štúdie pomocou náhodne permutovaných blokov. Účastníci v CANVAS boli priradení v pomere 1:1:1 ku kanagliflozínu 300 mg, kanagliflozínu 100 mg alebo zodpovedajúcemu placebu a účastníci CANVAS-Renal boli priradení náhodne v pomere 1:1 ku kanagliflozínu alebo zodpovedajúcemu placebu, podávaným v počiatočná dávka 100 mg denne s voliteľnou titráciou na 300 mg od týždňa 13. Účastníci a všetok personál štúdie boli maskovaní na individuálne pridelenie liečby až do ukončenia štúdie. Použitie inej základnej terapie na riadenie glykemického a kardiovaskulárneho rizika sa uskutočňovalo podľa osvedčených postupov zavedených v súlade s miestnymi usmerneniami.

Následné hodnotenie

Účastníci boli po randomizácii sledovaní následným hodnotením tvárou v tvár s 3 návštevami naplánovanými v prvom roku a ďalšími návštevami naplánovanými v 6-mesačných intervaloch potom, pričom sa striedalo následné telefonické vyhodnotenie a osobné návštevy hodnotenia tváre. Výskyt hospitalizácie pre obličkové výsledky sa hodnotil pri každom plánovanom následnom hodnotení.

výsledky

Výsledok skúmaný v tejto analýze bol zloženým výsledkom trvalého 40-percentného zníženia odhadovanej rýchlosti glomerulárnej filtrácie v konečnom štádiuochorenie obličiekalebo smrť v dôsledkuochorenie obličiek. Zaslepená komisia pre koncové body nezávisle posúdila všetky potenciálne výsledky obličiek pomocou prísnych definícií, ktoré boli vopred špecifikované podľa stanovených kritérií.^34,35

Výber potenciálnych mediátorov

Rôznorodý súbor biomarkerov sa meral na začiatku a vo viacerých časových bodoch počas obdobia sledovania. Mediátory pôvodne zvažované na skúmanie v tejto analýze boli biomarkery, o ktorých sa predpokladalo, že sa pravdepodobne zmenia liečbou kanagliflozínom a sú spojené s rizikom obličkových výsledkov. Potenciálne mediátory boli zoskupené do tých, ktoré pravdepodobne pôsobia prostredníctvom účinkov na glykémiu, cievny tonus, lipidy,funkcie obličiek, adipozita, objemový stav alebo hematopoéza, acidobázická rovnováha a sérový urát (tabuľka 1). Hladina glukózy v plazme nalačno, pH moču a ketonúria boli merané v CANVAS, ale nie CANVAS-Renal, a boli hodnotené v pomocných analýzach obmedzených na účastníkov CANVAS. Ketonúria bola hodnotená ako dichotomická premenná (žiadna vs. stopa alebo viac), ale všetky ostatné potenciálne mediátory boli hodnotené ako kontinuálne merania.

Štatistická analýza

Štandardná štatistická metóda zahŕňa kvantifikáciu účinku potenciálnej sprostredkujúcej premennej na primárnu asociáciu medzi expozíciou a výsledkom záujmu.^.36,37Ak zahrnutie potenciálneho mediátora do primárneho modelu vedie k oslabeniu sily asociácie medzi liekom a výsledkom, interpretuje sa to ako účinok lieku na výsledok sprostredkovaný biomarkerom, ktorý je predmetom záujmu. Ďalší široko používaný prístup na hodnotenie mediácie využíva produktovú metódu.³⁸ Aby bol biomarker spôsobilý ako mediátor, musí byť splnených niekoľko podmienok. Po prvé, kanagliflozín v porovnaní s placebom by mal mať vplyv na biomarker, ktorý je predmetom záujmu, a po druhé, postrandomizačná hladina biomarkera by mala byť spojená s rizikom obličkových výsledkov.

Výber potenciálnych mediátorov sa uskutočnil na základe stanovenia účinku kanagliflozínu oproti placebu na potenciálne mediátory pomocou zmiešaných modelov zahŕňajúcich opakované merania potenciálneho mediátora. Rozdiel medzi skupinami bol hodnotený pomocou reziduálnych obmedzených testov maximálnej pravdepodobnosti. Výnimkou z tohto prístupu bolo hodnotenie ketonúrie v CANVAS, ktoré bolo hodnotené pomocou modelu logistickej regresie, pretože ketóny v moči boli zaznamenané ako kategorická premenná. Asociácie potenciálneho mediátora s výsledkom obličiek boli stanovené z Coxových regresných modelov. V vedľajších analýzach bol účinok kanagliflozínu v porovnaní s placebom stanovený na skorú zmenu potenciálneho mediátora odhadom zmeny potenciálneho mediátora od východiskovej hodnoty po prvé porandomizačné merania, ktoré sa rôzne robili hlavne medzi 6. a 18. týždňom po následné obdobie.

Po log transformácii sa analyzovali premenné so šikmými distribúciami (triglyceridy, UACR, GGT). Hladiny glukózy v plazme nalačno, pH moču a ketonúria boli dostupné iba od CANVAS. Jednotlivci bez základnej miery mediátora záujmu boli vylúčení z relevantných analýz, rovnako ako jednotlivci bez následného merania a osoby so základným meraním, ktoré mali výsledky obličiek pred vykonaním následného merania.

Primárnymi analýzami boli porovnania rizikových pomerov. Coxove modely prežitia pre asociáciu medzi randomizovanou liečbou a rizikom výsledku obličiek, neupravené a upravené pre každý biomarker v poradí. V každom prípade sa percento sprostredkovania odhadlo takto:kde HRc je pomer rizika po úprave pre biomarker a HR je neupravený pomer rizika.³⁹95-percentné CI pre odhadované percento sprostredkovania sa získali pomocou 5000-iteračného postupu prevzorkovania bootstrap. Kombinovaný potenciálny sprostredkujúci účinok viacerých biomarkerov sa kvantifikoval pomocou rovnakej rovnice. Boli vytvorené viaceré modely mediátorov tak, že sa najprv vybral biomarker s najväčšou percentuálnou hodnotou sprostredkovania. Každý zostávajúci biomarker bol následne zahrnutý a do existujúceho modelu bol pridaný ďalší biomarker, ktorý vytvoril najväčšie spoločné sprostredkovanie. Toto sa opakovalo, kým sa nepridali 3 mediátory, pričom efekt mediácie dosiahol 100 percent, alebo sa v multivariabilnom modeli pridali 4 mediátory. Do analýzy viacerých premenných bola zahrnutá iba 1 premenná z každej skupiny biomarkerov, pretože cieľom bolo zachytiť rôzne mechanické procesy, ktoré pravdepodobne sprostredkovávajú účinky lieku.

Aby sme ďalej otestovali robustnosť zistení, vykonali sme sekundárnu analýzu pomocou produktovej metódy v rámci kontrafaktuálneho rámcového prístupu⁴⁰pre univariabilné hodnotenia a používanie nelineárnych modelov (viacnásobné aditívne regresné stromy a vyhladzovacie splajny) pre multivariabilné hodnotenia, ktoré dokážeme zodpovedať za kolinearitu medzi potenciálnymi mediátormi. Stručne, produktová metóda podľa kontrafaktuálneho rámca rozdeľuje celkový účinok liečby na výsledok určený z Coxovho regresného modelu na priame a nepriame zložky, čo umožňuje odhadnúť podiel účinku sprostredkovaného biomarkerom, ktorý je predmetom záujmu. V prípade analýzy viacerých premenných založenej na lineárnych modeloch môže korelácia medzi mediátormi viesť k odhadom efektívnej mediácie, ktoré sú väčšie ako 100 percent, a tiež môže rozšíriť CI. Použitie nelineárnych modelov je odolnejšie voči nadhodnoteniam spôsobeným kolinearitou.⁴¹

Na vyhodnotenie sprostredkujúcich účinkov skorých účinkov kanagliflozínu boli štatistické modely upravené na základnú hodnotu biomarkera na kontrolu regresie k priemeru. Štatistické modely skúmajúce dlhodobé sprostredkujúce účinky zahrnutím priemernej hladiny biomarkerov neboli upravené pre základnú hodnotu, pretože základná hodnota už bola zahrnutá do výpočtu priemerného účinku. Aby sa ďalej preskúmal vplyv základných hodnôt potenciálneho mediátora, analýzy mediácie sa opakovali v podskupinách pacientov definovaných strednými hodnotami alebo klinicky relevantnými prahmi.

Všetky analýzy sa uskutočnili pomocou SAS verzie 9.4 (SAS; Cary, NC) a R studio verzie 1.1.463 (RStudio, Boston, MA). Hodnoty P nižšie ako 0,05 sa považovali za významné.

DISCLOSURE

JL je zamestnancom George Institute for Global Health na plný úväzok. BN je podporovaná Austrálskou národnou radou pre zdravie a lekársky výskum Principal Research Fellowship; je držiteľom výskumného grantu na túto štúdiu od spoločnosti Janssen; a je držiteľom výskumných grantov pre ďalšie rozsiahle štúdie kardiovaskulárnych výsledkov od spoločností Roche, Servier a Merck Schering-Plough; a jeho inštitúcia získala poradenstvo, honoráre alebo cestovnú podporu za príspevky, ktoré poskytol poradným výborom a/alebo programom ďalšieho vzdelávania lekárov Abbott, Janssen, Novartis, Pfizer, Roche a Servier. VP dostal honoráre za poradné rady, úlohy riadiaceho výboru alebo vedecké prezentácie od spoločností AbbVie, Astellas, AstraZeneca, Bayer, Baxter, Bristol-Myers Squibb, Boehringer Ingelheim, Dimerix, Durect, Eli Lilly, Gilead, GlaxoSmithKline, Janssen, Merck, Mitsubishi Tanabe, Mundipharma, Novartis, Novo Nordisk, Pfizer, PharmaLink, Relypsa, Retrofin, Sanofi, Servier, Vifor a Tricida. DdZ pôsobil v poradných orgánoch a/alebo ako rečník pre Bayer, Boehringer Ingelheim, Fresenius, Mundipharma a Mitsubishi Tanabe; pôsobil v riadiacich výboroch a/alebo ako rečník pre AbbVie a Janssen a pôsobil vo výboroch pre bezpečnosť údajov a monitorovanie pre Bayer. BLN je podporovaný postgraduálnym štipendiom Austrálskej národnej rady pre zdravie a lekársky výskum a univerzitnou postgraduálnou cenou Univerzity v Novom Južnom Walese a získal podporu pri cestovaní od spoločnosti Janssen. CA je zamestnancom George Institute. RS je zamestnancom spoločnosti Janssen Research & Development, LLC na plný úväzok. RO je zamestnancom spoločnosti Janssen Research & Development, LLC na plný úväzok. Spoločnosť KWM získala podporu výskumu od spoločností Afferent, Amgen, Apple, Inc, AstraZeneca, Cardiva Medical, Inc, Daiichi, Ferring, Google (Verily), Johnson &Johnson, Luitpold, Medtronic, Merck, National Institutes of Health (NIH), Novartis, Sanofi , St. Jude a Tenax; a pôsobila ako konzultant (poplatky za rečníka len na podujatiach ďalšieho lekárskeho vzdelávania) pre Abbott, Ablynx, AstraZeneca, Baim Institute, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Elsevier, GlaxoSmithKline, Johnson & Johnson, MedErgy, Medscape, Mitsubishi Tanabe, Myokardia , NIH, Novartis, Novo Nordisk, Portola, Radiometer, Regeneron, Springer Publishing a Kalifornská univerzita v San Franciscu. HJLH je podporovaný grantom VIDI (917.15.306) od Holandskej organizácie pre vedecký výskum; pôsobil ako konzultant pre AbbVie, Astellas, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Fresenius, Gilead, Janssen, Merck, Mundipharma, Mitsubishi Tanabe a Retrofin; a získala grantovú podporu od spoločností AbbVie, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim a Janssen. Program CANVAS sponzorovala spoločnosť Janssen Research & Development, LLC. Technickú redakčnú pomoc poskytli Kimberly Dittmar, PhD, a Elizabeth Meucci, PhD, z MedErgy, a bola financovaná Janssen Global Services, LLC.

VÝKAZ ÚDAJOV

Údaje z programu CANVAS sú dostupné vo verejnej doméne prostredníctvom projektu Yale University Open Data Access Project.

POĎAKOVANIE

Autori ďakujú všetkým účastníkom, vyšetrovateľom a skúšobným tímom za ich účasť v procese. Program CANVAS sponzorovala spoločnosť Janssen Research & Development, LLC a bol realizovaný v spolupráci sponzora, akademicky vedeného riadiaceho výboru a akademickej výskumnej organizácie George Clinical. Analýzy vykonal George Clinical a nezávisle potvrdil sponzor. Všetci autori poskytli informácie prostredníctvom vývoja tohto rukopisu a schválili konečnú verziu na predloženie. Technickú redakčnú pomoc poskytli Kimberly Dittmar, PhD, a Elizabeth Meucci, PhD, z MedErgy, a bola financovaná Janssen Global Services, LLC. Canagliflozin bol vyvinutý spoločnosťou Janssen Research & Development, LLC, v spolupráci s Mitsubishi Tanabe Pharma Corporation.

DOPLNKOVÝ MATERIÁL

Doplnkový súbor (PDF)

Tabuľka S1. Počet meraní počas následného hodnotenia potenciálnych mediátorov.

Tabuľka S2. Účinky kanagliflozínu na biomarkery, ktoré by mohli sprostredkovať účinok kanagliflozínu na zložený výsledok obličiek pre biomarkery, ktoré boli merané v CANVAS, ale nie v CANVAS-R.

Tabuľka S3. Účinky multivariabilnej úpravy pre potenciálne mediátory účinku kanagliflozínu naochorenie obličiekpri nasadení ako zmeny merané bezprostredne po užití lieku.

Tabuľka S4. Analýza potenciálnych mediátorov účinku kanagliflozínu naobličkyvýsledok pomocou zmien meraných ako priemerné úrovne počas následného hodnotenia pomocou produktovej metódy podľa kontrafaktuálneho rámca.

Od: JW Li a kol.: „Sprostredkovateliaochrana obličiekkanagliflozínu

---Kidney International (2020) 98, 769–777.

LITERATÚRA

1. Zelniker TA, Wiviott SD, Raz I, a kol. Inhibítory SGLT2 na primárnu a sekundárnu prevenciu kardiovaskulárnych a renálnych výsledkov pri diabete 2. typu: systematický prehľad a metaanalýza štúdií kardiovaskulárnych výsledkov. Lancet. 2019;393:31–39.

2. Ferrannini E, DeFronzo RA. Vplyv liekov znižujúcich hladinu glukózy na kardiovaskulárne ochorenia pri cukrovke 2. Eur Heart J. 2015;36:2288–2296.

3. DeFronzo RA, Norton L, Abdul-Ghani M. Renálne, metabolické a kardiovaskulárne úvahy o inhibícii SGLT2. Nat Rev Nephrol.2017;13:11–26.

4. Wanner C, Inzucchi SE, Lachin JM a kol. Empagliflozín a progresia ochorenia obličiek pri cukrovke 2. typu. N Engl J Med. 2016;375:323–334.

5. Mosenzon O, Wiviott SD, Cahn A, a kol. Účinky dapagliflozínu na vývoj a progresiuochorenie obličieku pacientov s diabetom 2. typu: analýza z randomizovanej štúdie DECLARE–TIMI 58. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019;7:606–617.

6. Perkovič V, Jardine MJ, Neal B, a kol. Kanagliflozín a renálne výsledky pri diabete 2. typu a nefropatii. N Engl J Med. 2019;380:2295–2306.

7. MacKinnon DP, Fairchild AJ, Fritz MS. Analýza mediácie. Annu Rev Psychol. 2007;58:593–614.

8. Fleming TR, DeMets DL. Náhradné koncové body v klinických štúdiách: sme zavádzaní? Ann Intern Med. 1996;125:605–613.

9. Li J, Woodward M, Perkovic V, a kol. Mediátory účinkov kanagliflozínu na srdcové zlyhanie u pacientov s diabetom 2. Zlyhanie srdca JACC. 2020; 8:57–66.

10. Heerspink HJL, Perkins BA, Fitchett DH a kol. Inhibítory sodno-glukózového kotransportéra 2 pri liečbe diabetes mellitus: kardiovaskulárne a obličkové účinky, potenciálne mechanizmy a klinické aplikácie. Obeh. 2016;134:752–772.

11. Inzucchi SE, Zinman B, Fitchett D, a kol. Ako empagliflozín znižuje kardiovaskulárnu úmrtnosť? Poznatky z mediačnej analýzy štúdie EMPA-REG OUTCOME. Diabetes Care. 2018;41:356–363.

12. Faucon AL, Flamant M, Metzger M, et al. Objem extracelulárnej tekutiny je spojený s konečným štádiom incidentuochorenie obličieka úmrtnosť u pacientov schronické ochorenie obličiek.Kidney Int. 2019;96:1020–1029.

13. Tsai YC, Tsai JC, Chen SC, a kol. Asociácia preťaženia tekutinou sochorenie obličiekprogresia pri pokročilom CKD: prospektívna kohortová štúdia. Am J Kidney Dis. 2014;63:68–75.

14. Firth JD, Raine AEG, Ratcliffe PJ a kol. Endotelín: dôležitý faktor pri akútnom zlyhaní obličiek? Lancet. 1988;332:1179–1182.

15. Lambers Heerspink HJ, de Zeeuw D, Wie L, et al. Dapagliflozín liečivo regulujúce glukózu s diuretickými vlastnosťami u jedincov s diabetom 2. typu. Diabetes Obes Metab. 2013;15:853–862.

16. Dekkers CCJ, Petrykiv S., Laverman GD a kol. Účinky inhibítora SGLT-2 dapagliflozínu na markery glomerulárneho a tubulárneho poškodenia. Diabetes Obes Metab. 2018;20:1988–1993.

17. van Bommel EJM, Muskiet MHA, van Baar MJB a kol. Renálne hemodynamické účinky inhibítora SGLT2 dapagliflozínu sú spôsobené skôr postglomerulárnou vazodilatáciou ako preglomerulárnou vazokonstrikciou u pacientov liečených metformínom s diabetom 2. typu v randomizovanej, dvojito zaslepenej štúdii RED. Kidney Int. 2020;97:202–212.

18. Solini A, Giannini L, Seghieri M, et al. Dapagliflozín akútne zlepšuje endoteliálnu dysfunkciu, znižuje tuhosť aorty a index renálneho odporu u pacientov s diabetom 2. typu: pilotná štúdia. Kardiovaskulárny diabetes. 2017;16:138.

19. Heerspink HJL, Greene T., Tighiouart H, a kol. Zmena albuminúrie ako náhradný koncový bod progresieochorenie obličiek: metaanalýza účinkov liečby v randomizovaných klinických štúdiách. Lancet Diabetes Endocrinol.2019;7:128–139.

20. Remuzzi G, Bertani T. Patofyziológia progresívnych nefropatií. N Engl J Med. 1998;339:1448–1456.

21. Neuen BL, Ohkuma T, Neal B a kol. Účinok kanagliflozínu na renálne a kardiovaskulárne výsledky naprieč rôznymi úrovňami albuminúrie: údaje z programu CANVAS. J Am Soc Nephrol. 2019;30:2229–2242.

22. Sato Y, Feig DI, Stack AG, a kol. Prípad liečby na zníženie kyseliny močovej u pacientov s hyperurikémiou a CKD. Nat Rev Nephrol. 2019;15:767–775.

23. Chang YH, Lei CC, Lin KC, a kol. Hladina kyseliny močovej v sére ako indikátor regresie a progresie CKD u pacientov s diabetes mellitus 2. typu – 4.6-ročná kohortová štúdia. Diabetes Metab Res Rev. 2016;32:557–564.

24. Doria A, Galecki AT, Spino C, a kol. Zníženie sérových urátov s alopurinolom a funkciou obličiek pri cukrovke 1. typu. N Engl J Med. 2020;382:2493–2503.

25. Badve SN, Pascoe EM, Tiku A, et al. Účinky alopurinolu na progresiu chronickejochorenie obličiek. N Engl J Med. 2020;382:2504–2513.

26. Ferrannini E, Mark M, Mayoux E. Ochrana CV v štúdii EMPA-REG OUTCOME: hypotéza „šetrného substrátu“. Diabetes Care. 2016;39:1108–1114.

27. Daniele G, Xiong J, Solis-Herrera C, a kol. Dapagliflozín zvyšuje oxidáciu tukov a tvorbu ketónov u pacientov s cukrovkou 2. typu. Diabetes Care. 2016;39:2036–2041.

28. Petrykiv S, Sjöström CD, Greasley PJ, et al. Diferenciálne účinky dapagliflozínu na kardiovaskulárne rizikové faktory na rôznych stupňoch funkcie obličiek. Clin J Am Soc Nephrol. 2017;12:751–759.

29. Packer M, Anker SD, Butler J, a kol. Účinky inhibítorov sodno-glukózového kotransportéra 2 na liečbu pacientov so srdcovým zlyhaním: návrh nového mechanizmu účinku. JAMA Cardiol. 2017;2:1025–1029.

30. Heerspink HJL, Perco P, Mulder S, a kol. Kanagliflozín znižuje biomarkery zápalu a fibrózy: potenciálny mechanizmus účinku pre priaznivé účinky inhibítorov SGLT2 u diabetikovochorenie obličiek.Diabetológia. 2019;62:1154–1166.

31. Mulder S, Heerspink HJL, Darshi M, a kol. Účinky dapagliflozínu na močové metabolity u ľudí s diabetom 2. Diabetes Obes Metab.2019;21:2422–2428.

32. Lim VG, Bell RM, Arjun S, a kol. Inhibítor SGLT2, kanagliflozín, zmierňuje infarkt myokardu u diabetického a nediabetického srdca. JACC Basic Transl Sci. 2019;4:15–26.

33. Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW a kol. Kanagliflozín a kardiovaskulárne a renálne príhody pri diabete 2. typu. N Engl J Med. 2017;377:644–657.

34. Neal B, Perkovic V, de Zeeuw D, a kol. Zdôvodnenie, dizajn a základné charakteristiky Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study (CANVAS) – randomizovaná placebom kontrolovaná štúdia. Am Heart J. 2013;166: 217–223.e11.

35. Neal B, Perkovic V, Matthews DR a kol. Zdôvodnenie, dizajn a základné charakteristiky CANagliflozín kardiovaskulárnej hodnotiacej štúdie – Renal (CANVAS-R): randomizovaná, placebom kontrolovaná štúdia. Diabetes Obes Metab. 2017;19:387–393.

36. MacKinnon D. Úvod do štatistickej analýzy mediácie. New York, NY: Routledge; 2012. Dostupné na: https://www.taylorfrancis.com/books/9780203809556. Prístupné 20. februára 2020.

37. Richiardi L, Bellocco R, Zugna D. Analýza mediácie v epidemiológii: metódy, interpretácia a zaujatosť. Int J Epidemiol. 2013;42:1511–1519.

38. Vansteelandt S, Vanderweele TJ. Prirodzené priame a nepriame vplyvy na exponovanú: efekt rozkladu za slabších predpokladov.Biometria. 2012;68:1019–1027.

39. Hafeman DM. "Proporcia vysvetlená": kauzálny výklad pre štandardné miery nepriameho účinku? Am J Epidemiol. 2009;170:1443–1448.

40. Valeri L, VanderWeele TJ. Makro SAS pre analýzu kauzálneho sprostredkovania s údajmi o prežití. Epidemiológia. 2015;26:e23–e24.

41. Yu Q, Wu X, Li B a kol. Viacnásobná mediačná analýza s výsledkami prežitia: s aplikáciou na preskúmanie rasových rozdielov v prežívaní rakoviny prsníka. Stat Med. 2019;38:398–412.