Zinnerov syndróm a neplodnosť: prehľad literatúry založený na klinickom prípade

Aybike Hofmann¹ Franziska Vauth¹Wolfgang H. Roesch¹

Abstraktné

Zinnerov syndróm (ZS) je zriedkavá vrodená malformácia spojená s cystami semenných vačkov, obštrukciou ejakulačného kanálika a ipsilaterálnouobličkovéagenéza. Hlavná liečba sa doteraz zameriavala na symptomatických pacientov. Pre týchto pacientov bola preto vyhradená operácia a chirurgická liečba je zameraná najmä na úľavu od bolesti. Zdá sa, že ZS je často spojená s neplodnosťou, ale diagnostika je náročná, najmä počas dospievania. Tento prehľad literatúry o ZS a neplodnosti je založený na lekárskej správe jedného dospievajúceho pacienta.

Kontakt:joanna.jia@wecistanche.com

Cistanche herbadeserticola zlepšiťimunitný systém, kliknite sem a získajte vzorku

Úvod

Zinnerov syndróm (ZS) je zriedkavý vrodený stav charakterizovaný cystickými semennými vačkami a obštrukciou ejakulačného kanálika (EDO) v spojení s ipsilaterálnouobličkovéagenéza [1]. Vo všeobecnosti zostáva ZS asymptomatická až do začiatku sexuálnej aktivity. EDO vedie k akumulácii semennej tekutiny a následne k zväčšeniu semenných vačkov [1]. U adolescentov sú symptómy vo všeobecnosti nešpecifické a väčšinou pozostávajú z bolesti, ako je dyzúria, polakizúria, perineálna bolesť, epididymitída a bolesť po ejakulácii [2]. Až 45 percent pacientov so ZS je postihnutých neplodnosťou [2]. Diagnostika neplodnosti u dospievajúcich pacientov je náročná. Pretože chirurgická liečba je vyhradená pre symptomatických pacientov, operačný manažment ZS sa primárne sústreďuje na úľavu od bolesti a ochranu kontralaterálneho ejakulačného vývodu na zachovanie fertility. Účelom tohto prehľadu na základe nášho pacienta je posúdiť existujúce údaje z hľadiska zvládania ZS a rizika neplodnosti, najmä u dospievajúcich pacientov.

Prípad

Do nášho ústavu bol odoslaný 18-ročný mužský pacient z dôvodu opakujúcej sa makrohematúrie. Fyzikálny prieskum a laboratórne vyhodnotenie boli bez patologických nálezov.Renálnaa vezikálny ultrazvuk ukázalobličkovéagenéza na ľavej strane a tuhá hmota v retrovezikálnom priestore (3,5 × 1,4 cm). Bolo podozrenie na ZS. Zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI) potvrdilo prítomnosť zväčšených semenných vačkov s intraluminálnym proteínovým alebo hematickým obsahom v retrovezikálnom priestore na ľavej strane (pozri obr. 1). Ľavá oblička chýbala a bol viditeľný zvyškový močovod.

Kvôli klinickým ťažkostiam pacient podstúpil transuretrálne odstrešenie cýst semenných vačkov, čo okamžite zastavilo makrohematúriu. Z dôvodu prevažne klinických ťažkostí nebol ejakulačný kanálik označený metylénovou modrou. Pooperačné transabdominálne ultrazvukové vyšetrenie nepreukázalo žiadne zvyšky retrovezikálnej hmoty. 24-mesačné sledovanie bolo bezproblémové. Pretože ZS má vplyv na plodnosť, pacient bol požiadaný, aby podstúpil analýzu spermy 2 roky po operácii. Výsledky externe vykonanej analýzy spermy sú uvedené v tabuľke 1. Laboratórne výsledky (FSH, LH, prolaktín a voľný testosterón) boli v medziach normy. Ultrazvuk neukázal žiadne retrovezikálne anomálie. Diskutovalo sa o možnosti opätovného odkrytia metylénovou modrou na vyšetrenie priechodnosti. Pacient bol podrobne informovaný o jeho schopnosti splodiť dieťa. Pacient v tom čase nepožadoval žiadne ďalšie vyšetrenia.

Embryológia, etiológia a patogenéza

Zinnerov syndróm

Cysty semenných vačkov po prvýkrát opísal Smith v roku 1872. Spojenie vrodených cýst semenných vačkov s jednostrannou agenézou obličiek prvýkrát opísal Zinner v roku 1914, a preto bol vytvorený ZS. ZS zahŕňa triádu cystických semenných vezikúl, ipsilaterálnu renálnu agenézu a ipsilaterálnu EDO. Táto asociácia je spôsobená chybným vývojom Wolffovho vývodu medzi 4. a 13. týždňom gestačného veku [3]. Ureterický pupen pochádza z proximálnej časti Wolffovho kanálika a nedokáže sa pripojiť k metanefros v dôsledku neúplnej migrácie. V dôsledku toho je narušená úloha ureterického pupenu pri diferenciácii metanefrického blastému, čo vedie k ipsilaterálnej renálnej agenéze a atrézii ipsilaterálneho ejakulačného vývodu [1, 4]. Gonáda sa naďalej vyvíja a nedostatočná drenáž semennej tekutiny vedie k cystickej štruktúre semennej vezikuly [5].

Výskyt ZS je ťažké určiť. V literatúre bolo hlásených viac ako 200 prípadov cýst semenných vezikúl spojených s ipsilaterálnou agenézou obličiek. Pri skríningu 280000 novorodencov na obličkovú hmotu pomocou ultrazvukových skenov Sheih et al. našli 13 prípadov panvových dilatácií spojených s ipsilaterálnou agenézou obličiek, čo znamená frekvenciu 0,00214 percenta [6]. Na druhej strane, v dôsledku rozsiahleho používania ultrazvukových vyšetrení je diagnostika jednostrannej agenézy obličiek čoraz častejšia, najmä u plodov. Prenatálna ipsilaterálna genitourinárna malformácia by sa mala vylúčiť, pretože je prítomná u 30–40 percent postihnutých plodov [4].

EDO a neplodnosť

Pri ZS je EDO vrodeného pôvodu. EDO možno rozlíšiť medzi vrodeným versus získaným, úplným versus neúplným a anatomickým versus funkčným. Funkčná obštrukcia je diagnózou vylúčenia a popisuje zlyhanie peristaltiky semenného vačku [7]. Príčiny vrodených a získaných prípadov sú uvedené v tabuľke 2.

Pri hodnotení 87 subfertilných pacientok s EDO Pryor a Hendry zistili, že prevládajúcou etiológiou EDO bola vrodená malformácia (41 percent), postinfekčné syndrómy (22 percent), trauma (17 percent), tuberkulóza (9 percent), mega - vezikuly (9 percent) a neoplastické príčiny (1 percento) [7, 8].

Pacienti s EDO môžu mať azoospermiu, závažnú oligozoospermiu alebo oligoastenoterato-zoospermiu. V pároch vyšetrovaných na neplodnosť malo asi 15 percent mužov azoospermiu, ktorá bola spôsobená obštrukčnou azoospermiou u 40 percent postihnutých mužov. Ako špecifický typ obštrukčnej azoospermie je EDO prítomná u 1–5 percent neplodných mužov [7]. Asi 45 percent mužov postihnutých ZS je neplodných [2, 4]. Van den Oudenova súhrnná analýza 52 mužov zistila neplodnosť u deviatich pacientov a stav plodnosti bol spomenutý u 20 pacientov. Podľa našich vedomostí bola neplodnosť v súvislosti so ZS popísaná v šiestich prácach, najmä kazuistiky o 14 pacientoch. Najväčšiu sériu vydali Pace et al. ktorý retrospektívne analyzoval sedem pacientov postihnutých ZS a neplodnosťou. Prehľad publikovaných údajov je uvedený v tabuľke 3.

Za predpokladu, že pri ZS je postihnutý iba jeden ejakulačný vývod, azoospermia by sa nemala očakávať. Azoospermia pri ZS však bola opísaná vo viacerých literárnych správach [9, 10]. Základná patogenéza tohto aspektu ešte nie je úplne objasnená. Jedným z možných predpokladov je, že jednostranná obštrukcia semenníkov môže spôsobiť produkciu antispermálnych protilátok, čo vedie k neplodnosti napriek voľnému kontralaterálnemu semenníku [4]. Cito a spol. navrhol, že – v dôsledku dlhotrvajúcej obštrukcie – môžu reaktívne formy kyslíka sprostredkovať reprodukčnú toxicitu u pacientov so ZS, čím sa zníži počet spermií apoptózou zárodočných buniek [10]. Ďalšou hypotézou je, že voľný priechod semena v normálnom kontralaterálnom kanáliku je blokovaný v dôsledku vrodenej chyby v oblasti ejakulačného kanálika [4].

Napriek tomu sú potrebné ďalšie štúdie na identifikáciu patomechanizmu neplodnosti u pacientov so ZS. Z dôvodu vysokej miery neplodnosti spojenej so ZS by sa mali postihnutí pacienti vyšetriť z hľadiska ich stavu plodnosti.

cistanchepropiedades preimunitný systém

Klinická prezentácia

ZS zvyčajne zostáva dlho asymptomatická. Symptómy sa zvyčajne prejavujú len na začiatku intenzívnej sexuálnej aktivity. Literárne správy popisujú obdobie medzi 2. a 4. dekádou života, ale aj čoraz skorší nástup symptómov v puberte v posledných rokoch.

Klinické symptómy sú často nešpecifické a často súvisia s bolesťou, ako je bolesť brucha, panvy, perinea alebo mieška, najmä počas defekácie alebo ejakulácie. Boli hlásené aj symptómy dolných močových ciest, ako je dyzúria, frekvencia a nutkanie, ako aj epididymitída, prostatitída a recidivujúce infekcie močových ciest [1].

Neplodnosť je zvyčajne diagnostikovaná v dospelosti v kontexte nenaplnenej túžby mať deti. Pretože sa zdá, že ZS má veľký vplyv na plodnosť, mala by sa vykonať analýza spermy, keď dospievajúci pacient so ZS dosiahne dospelosť.

Diagnóza

Diagnostika je zvyčajne vyhradená pre pacientov so symptómami, pretože diagnostika v asymptomatických prípadoch je ťažká. V dospelosti je transrektálny ultrazvuk (TRUS) najčastejšie používanou technikou na počiatočné hodnotenie cýst semenných vačkov. Pretože TRUS nie je možnosťou pre dospievajúcich pacientov, v takýchto prípadoch sa na prvé hodnotenie používajú transabdominálne ultrazvukové vyšetrenia. Nálezy zahŕňajú cystickú masu v retrovezikálnom priestore a absenciu ipsilaterálnej obličky.

Podozrenie na diagnózu ZS je zvyčajne potvrdené MRI [4]. Cysty semenných vezikúl sa javia ako hyperintenzívne na T2-vážených snímkach a ako hypointenzívne na T1-vážených snímkach. Cysty semenných vezikúl je potrebné odlíšiť od iných cystických lézií panvy, ako sú cysty Müllerovho kanálika alebo cysty utrikulárneho kanála. Diferenciácia je založená na polohe cýst vo vzťahu k hrdlu močového mechúra. Utrikulárne cysty komunikujú s močovou rúrou, zatiaľ čo cysty Müllerovho kanálika nie. Cysty Müllerovho vývodu majú normálne semenné vačky a ejakulačné vývody; anatomicky vychádzajú zo strednej čiary. Cysty Wolffových vývodov, ktoré sú prítomné pri ZS, sú lokalizované v oblasti paramedianu [1, 4, 11]. Okrem toho je možné EDO overiť pomocou MRI.

Štandardnou metódou hodnotenia pacientov s podozrením na EDO je otvorená skrotálna vazografia pod fluoroskopickou alebo röntgenovou kontrolou. Avellino a kol. vo svojom prehľade ukázali, že TRUS s aspiráciou semenných vačkov je najúčinnejšou metódou diagnostiky [7]. Pri porovnaní TRUS s endorektálnou MRI Engin et al. zistili, že TRUS je spoľahlivá metóda na diagnostiku EDO, najmä v prípade úplnej obštrukcie. Na druhej strane je magnetická rezonancia výhodná pri vyšetrovaní mäkkých tkanív a cystických lézií [12]. U dospievajúcich pacientov nie je ani TRUS, ani endorektálna MRI realizovateľnou metódou diagnostiky. Cysty semenných vezikúl v kombinácii s ipsilaterálnou renálnou agenézou zistenou na konvenčnej abdominálnej MRI indikujú prítomnosť ipsilaterálnej EDO.

Ďalšie informácie možno získať aspiráciou semenných vačkov. U dospelých pacientov sa tento postup vykonáva pod vedením TRUS. U dospievajúcich pacientov môže byť aspirácia semenných vezikúl vykonaná intraoperačne pred vlastnou operáciou. Väčšina pacientov s EDO vykazuje veľké množstvo spermií v aspiráte. Prítomnosť spermií potvrdzuje intaktnú spermatogenézu a spermie možno v prípade potreby kryokonzervovať [7, 13].

Zvládanie

Pri ZS je rozumné vyhradiť chirurgickú liečbu pre symptomatických pacientov, pričom sledovanie je prijateľné pre asymptomatických pacientov. Možnosti chirurgickej liečby siahajú od transuretrálneho odstrešenia po otvorenú operáciu s vezikulektómiou s vazoligáciou alebo bez nej [1]. Otvorená operácia môže byť vykonaná transverzálnym, retropubickým, perineálnym alebo transrektálnym prístupom [1, 4, 14]. Vzhľadom na anatomickú polohu semenných vezikúl pod močovým mechúrom predstavuje otvorená operácia vysoké riziko poranenia súvisiacich štruktúr, ako je hrdlo močového mechúra, vonkajší zvierač a konečník [1, 4, 14].

Minimálne invazívna chirurgia sa v posledných rokoch stala čoraz dôležitejšou. Predovšetkým robotický prístup ponúka vynikajúcu vizualizáciu prostredníctvom 3D videnia, čo vedie k nižšej miere zranení kvôli možnosti detailnejšej disekcie hlbokej panvovej polohy [15, 16]. V roku 2003 Valla a spol. vykonali laparoskopickú excíziu progresívnych semenných cýst u chlapca vo veku 15 mesiacov s cieľom zachovať fertilitu. Cystická masa bola diagnostikovaná prenatálne a v priebehu 20 mesiacov progredovala z 12 na 25 mm [17]. Bohužiaľ nebolo hlásené žiadne dlhodobé sledovanie, najmä pokiaľ ide o stav plodnosti.

Pri EDO je štandardnou chirurgickou liečbou transuretrálna resekcia ejakulačného vývodu (TURED). TURNED sa vedie prerezaním verumontanu na úrovni ejakulačného vývodu elektrokauterizačnou slučkou [7]. Metylénovú modrú je možné vstreknúť do semennej vezikuly, aby sa pomocou výplachu uistilo, že obštrukcia bola úplne odstránená [18]. Táto metóda je porovnateľná s metódou transuretrálneho odstrešenia pri ZS.

Na túto tému je k dispozícii niekoľko publikácií od prípadových správ až po obmedzený počet väčších štúdií. Väčšie štúdie preukázali zlepšenie parametrov spermy u 63.0–83.0 percent pacientov s EDO vo všeobecnosti, u 90,5 percent pacientov s čiastočným EDO a u 59,0 percent pacientov s kompletnou EDO. Až 38 percent pacientov s oligospermiou alebo azoospermiou obnovilo normálne parametre spermy [7, 19–21]. Jedna štúdia ukázala, že chirurgická liečba nezlepšila plodnosť v prítomnosti vrodených abnormalít Wolffiovho vývodu [7, 8].

cistanche tubulosapreimunitný systém

Záver

Až u 45 percent chlapcov so ZS je neplodnosť v dôsledku EDO častou súbežnou diagnózou, na ktorú treba pamätať pri diagnostikovaní ZS. Pretože je ťažké vyhodnotiť stav plodnosti v adolescencii, títo pacienti by mali byť zaradení do programu sledovania a po dosiahnutí dospelosti by sa mala vykonať analýza spermií. Chirurgická liečba je zvyčajne zameraná na úľavu od bolesti a mala by pozostávať z techniky na odhalenie semennej cesty. Vysoká miera pretrvávajúcej azoospermie po chirurgickom zákroku pri ZS môže byť spôsobená vzájomne sa ovplyvňujúcimi procesmi ovplyvňujúcimi kontralaterálnu spermiogenézu, ktoré ešte nie sú úplne pochopené. Možno, že v súčasnosti odporúčaná liečba ZS, ktorá je primárne zameraná na úľavu od bolesti, môže ťažiť z presunu zamerania na zachovanie plodnosti. Včasná excízia postihnutého kanálika môže zabrániť negatívnemu vplyvu na kontralaterálny genitourinárny trakt. Na zvýšenie vedomostí o tejto téme sú potrebné ďalšie štúdie.

cistanche tubulosa vs deserticolao aspektoch obličiek

Informácie o financovaníFinancovanie s otvoreným prístupom povolené a organizované Projektom DEAL.

Dodržiavanie etických noriem

Konflikt záujmov Autori vyhlasujú, že nemajú konflikt záujmov.

Poznámka vydavateľa Springer Nature zostáva neutrálny, pokiaľ ide o jurisdikčné nároky v publikovaných mapách a inštitucionálnych pridruženiach.

Otvorený prístup Tento článok je licencovaný pod licenciou Creative Commons

Uvedenie zdroja 4.0 Medzinárodná licencia, ktorá povoľuje používanie, zdieľanie, adaptáciu, distribúciu a reprodukciu na akomkoľvek médiu alebo formáte, ak uvediete príslušné meno pôvodného autora (autorov) a zdroj, poskytnete odkaz k licencii Creative Commons a uveďte, či boli vykonané zmeny. Obrázky alebo iný materiál tretích strán v tomto článku sú zahrnuté v licencii Creative Commons článku, pokiaľ nie je uvedené inak v úverovom limite k materiálu. Ak materiál nie je

zahrnuté v licencii Creative Commons k článku a vaše zamýšľané použitie nie je povolené zákonnými predpismi alebo prekračuje povolené použitie, budete musieť získať povolenie priamo od držiteľa autorských práv. Ak chcete zobraziť kópiu tejto licencie.

Referencie

1. Cascini V, Di Renzo D, Guerriero V, Laurita G, Lelli Chiesa P. Zinnerov syndróm v detskom veku: problémy v diagnostike a liečbe vzácneho komplexu malformácií. Predné Pediatr. 2019;7:129.

2. van den Ouden D, Blom JH, Bangma C, de Spiegeleer AH. Diagnostika a manažment cýst semenných vezikúl spojených s ipsilaterálnou agenézou obličiek: súhrnná analýza 52 prípadov. Eur Urol. 1998;33:433–40.

3. Florim S, Oliveira V, Rocha D. Zinnerov syndróm prejavujúci sa intermitentnou bolesťou miešku u mladého muža. Rádio prípad Rep. 2018;13:1224–7.

4. Pereira BJ, Sousa L, Azinhais P, Conceição P, Borges R, Leão R a kol. Zinnerov syndróm: aktuálny prehľad literatúry na základe klinického prípadu. Andrológia. 2009;41:322–30.

5. Naval-Baudin P, Carreño García E, Sanchez Marquez A, Val- cárcel José J, Romero NM. Multicystická semenná vezikula s ipsilaterálnou renálnou agenézou: dva prípady Zinnerovho syndrómu. Scand J Urol. 2017;51:81–4.

6. Sheih CP, Hung CS, Wei CF, Lin CY. Cystické dilatácie v panve u pacientov s ipsilaterálnou agenézou obličiek alebo dyspláziou. J Urol. 1990;144:324–7.

7. Avellino GJ, Lipshultz LI, Sigman M, Hwang K. Transuretrálna resekcia ejakulačných kanálikov: etiológia obštrukcie a možnosti chirurgickej liečby. Fertil Steril. 2019;111:427–43.

8. Pryor JP, Hendry WF. Obštrukcia ejakulačných kanálikov u subfertilných mužov: analýza 87 pacientov. Fertil Steril. 1991;56:725–30.

9. Aghaways I, Ahmed SM. Endourologická intervencia na zvládnutie neplodnosti u muža so Zinnerovým syndrómom vedúca k prirodzenému tehotenstvu. J Endourol Case Rep. 2016;2:71–3.

10. Cito G, Sforza S, Gemma L, Cocci A, Di Maida F, Dabizzi S, a kol. Prezentácia prípadu neplodnosti pri Zinnerovom syndróme: môže dlhotrvajúca obštrukcia semenného traktu spôsobiť sekrečné poškodenie semenníkov? Andrológia. 2019;51:e13436–e.

11. Chen HW, Huang SC, Li YW, Chen SJ, Sheih CP. Magnetické rezonančné zobrazenie cysty semenných vačkov spojených s ipsilaterálnymi anomáliami moču. J Formos Med Assoc. 2006;105:125–31.

12. Engin G, Kadioğlu A, Orhan I, Akdöl S, Rozanes I. Transrektálne US a endorektálne MR zobrazenie pri čiastočnej a úplnej obštrukcii systému semenných vývodov. Porovnávacia štúdia. Acta Radiol. 2000;41:288-95.

13. Orhan I, Onur R, Cayan S, Koksal IT, Kadioglu A. Aspirácia spermií semenných vačkov v diagnostike obštrukcie ejakulačného vývodu. BJU Int. 1999;84:1050–3.

14. Kanavaki A, Vidal I, Merlini L, Hanquinet S. Vrodená cysta semenných vačkov a ipsilaterálna agenéza obličiek (Zinnerov syndróm): zriedkavá asociácia a jej vývoj od raného detstva po dospievanie. Eur J Pediatr Surg Rep. 2015;3:98– 102.

15. Hong YK, Onal B, Diamond DA, Retik AB, Cendron M, Nguyen HT. Roboticky asistovaná laparoskopická excízia symptomatických retrovezikálnych cýst u chlapcov a mladých dospelých. J Urol. 2011;186:2372–8.

16. Moore CD, Erhard MJ, Dahm P. Roboticky asistovaná excízia cysty semenného vačku spojená s ipsilaterálnou agenézou obličiek. J Endourol. 2007;21:776–9.

17. Valla JS, Carfagna L, Tursini S, Mohaidi MAL, Bosson N, Steyaert H. Vrodená cysta semenných vačkov: prenatálna diagnostika a postnatálna laparoskopická excízia s pokusom o zachovanie fertility. BJU Int. 2003;91:891–2.

18. Pace G, Galatioto GP, Gualà L, Ranieri G, Vicentini C. Obštrukcia ejakulačného kanálika spôsobená pravým obrovským semenným vakom s ipsilaterálnou agenézou horných močových ciest: embryologická malformácia. Fertil Steril. 2008;89:390–4.

19. Meacham RB, Hellerstein DK, Lipshultz LI. Hodnotenie a liečba obštrukcie ejakulačného kanálika u neplodného muža. Fertil Steril. 1993;59:393–7.

20. Kadioglu A, Cayan S, Tefekli A, Orhan I, Engin G, Turek PJ. Líši sa odpoveď na liečbu obštrukcie ejakulačného kanálika u neplodných mužov v závislosti od patológie? Fertil Steril. 2001;76:138–42.

21. Aggour A, Mostafa H, Maged W. Endoskopická liečba obštrukcie ejakulačného vývodu. Int Urol Nephrol. 1998;30:481–5.