Akútne poškodenie obličiek po CT u pacientov na pohotovosti s chronickým ochorením obličiek: analýza zodpovedajúca skóre sklonu
Mar 13, 2022
Kontakt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-mail:audrey.hu@wecistanche.com
Úvod:
Akútnaobličkyzranenie(AKI) po intravenóznom podaní kontrastnej látky na počítačovú tomografiu (CT) sa vyskytuje zriedkavo, ale niektorí pacienti môžu byť citliví. Táto štúdia hodnotila výskyt AKI u pacientov na pohotovosti (ED) s už existujúcou chronickou chorobouobličky choroba(CKD) podstupujúcich CT vyšetrenia.Metódy:Táto retrospektívna kohortová štúdia v integrovanom systéme zdravotnej starostlivosti zahŕňala pacientov s ED, u ktorých boli predtým diagnostikované štádiá CKD 3-5 (odhadovaná rýchlosť glomerulárnej filtrácie<60 milliliters="" per="" minute="" per="" 1.73="" meters="" squared="" over="" at="" least="" three="" months),="" undergoing="" ct="" exams="" with="" or="" without="" intravenous="" contrast,="" from="" january="" 1,="" 2013–december="" 31,="" 2017.="" we="" excluded="" patients="" with="" ct="" prior="" to="" (30="" days)="" or="" following="" (14="" days)="" index="" ct="" and="" missing="" serum="" creatinine="" (scr)="" measurements.="" we="" applied="" propensity="" score="" matching,="" and="" then="" multivariable="" regression="" adjustment="" for="" post-ct="" ed="" disposition="" and="" ed="" diagnosis,="" to="" calculate="" the="" adjusted="" risk="" of="" aki.="" secondary="" patient-centered="" outcomes="" included="" 30-="" day="" mortality,="" end-stage="" renal="" disease="" (esrd)="" diagnosis,="" and="" dialysis="" initiation.="">Výsledky:Spomedzi 103573 vhodných pacientov s ED, ktorí podstúpili CT, zhoda skóre sklonu poskytla 5589 párov. Upravený pomer rizika (ARR) pre AKI bol celkovo vyšší pre CT s kontrastom (1,6{{20}}; 95-percentný interval spoľahlivosti [CI], 1.43-1,79). Sekundárne výsledky však boli zriedkavé: 19/5 589 nekontrastných oproti 4 0/5 589 kontrastných pacientov s novým začatím dialýzy po 30 dňoch (upravené riziko 0,3 percenta oproti 0,7 percenta; upravené zníženie rizika 0,4 percenta; 95 percent CI, 0,1 percent -0.7 percent ).Záver:U pacientov s ED s chronicobličkychorobapo CT bol intravenózny kontrast spojený s vyšším celkovým upraveným rizikom AKI, ale sekundárne výsledky zamerané na pacienta boli zriedkavé. Klinický význam prechodnéhoobličkyzraneniepo CT je nejasná, hoci pacienti s pokročilou chronobličkychorobamajú zvýšené riziko.
ÚVOD
Rastúce používanie počítačovej tomografie (CT) na pohotovostných oddeleniach Spojených štátov (ED) prináša polemiku o akútnych ochoreniach spojených s kontrastom.obličkyzranenie(CA-AKI) v centre pozornosti pre pacientov s ED, kde môže byť podskupina zraniteľná, aj keď je celkové riziko nízke.{1}} Nedávne spoločné vyhlásenie American College of Radiology a National Kidney Foundation navrhuje pacientom so „závažnouobličkychoroba„Riziká kontrastných látok sú neisté a existujúce dôkazy môžu byť nedostatočné na odhad rizika zranenia.9 Prvé štúdie nadhodnotili výskyt CA-AKI, zatiaľ čo nedávne práce vrhajú pochybnosti na fenomén CA-AKI úplne.8,{4 }} Metaanalýzy so záverom, že intravenózny (IV) kontrast nesúvisí s AKI, neboli zamerané na pacientov s ED alebochronickýobličky choroba(CKD) a kde boli zahrnutí pacienti s CKD, definície boli nekonzistentné.{0}}
Jedna metaanalýza zahŕňala šesť štúdií, ktoré definovali CKD odlišne, s použitím východiskového sérového kreatinínu [sCr] do 24 hodín po CT (potenciálne odrážajúce skôr AKI ako CKD) alebo predchádzajúceobličkychorobadiagnózy z chorobopisu.7,14,16 Chronicobličkychorobavyžaduje prítomnosť objektívnych laboratórnych markerov zníženej funkcie obličiek pretrvávajúcich tri mesiace alebo dlhšie; takže stotožňovanie abnormálneho základného sCr s CKD môže spôsobiť nesprávnu identifikáciu.17
Prečo môže byť CA-AKI nezistený? Štúdie môžu byť nedostatočné na zistenie CA-AKI; napriek pokusom o zmiernenie môže pretrvávať značné zmätenie, pričom kontrolné skupiny bez kontrastu sú vystavené vyššiemu riziku AKI; retrospektívne kohorty s kompletnými meraniami sCr môžu byť celkovo horšie; nediagnostikovaná AKI by sa mohla zhodovať s CT a zhoda skóre sklonu sa nemusí úplne prispôsobiť rozdielom medzi kontrastnými a nekontrastnými skupinami.18 Napriek tomu môže byť porovnávanie skóre sklonu najschodnejším prostriedkom na vyhodnotenie CA-AKI, keďže chýbajú prospektívne štúdie.19 Napokon, význam krátkodobej AKI nie je jasný, pokiaľ ide o klinické výsledky zamerané na pacienta, ako je progresia na dialýzu aobličky chorobazávažnosť.
Medzi pacientmi so stredne ťažkým až ťažkým CKD (štádium 3-5) sú hlásené obmedzené údaje, no títo pacienti môžu byť najzraniteľnejší voči CA-AKI, aj keď je celkové riziko nízke.7,8,16 Dvaja z najväčšie retrospektívne štúdie CA-AKI zahŕňali malý počet pacientov s CKD rozložených do dlhých období štúdie.7,8 Štúdia zameraná na pacientov s preexistujúcim CKD by mohla byť schopná objasniť asociáciu IV kontrastu s AKI v tejto potenciálne rizikovej populácii . Porovnali sme incidenciu AKI vo veľkej kohorte pacientov s ED s už existujúcim CKD 3-5, ktorí podstúpili CT bez kontrastu alebo s kontrastom, aplikovaním skóre sklonu tak, aby zodpovedali skupinám z hľadiska pravdepodobnosti prijatia kontrastu na základe prítomnosť predtým opísaných rizikových faktorov AKI.
METÓDY
Štúdia dizajnu a nastavenia
Uskutočnili sme retrospektívnu kohortovú štúdiu v rámci Kaiser Permanente Northern California, veľkého neziskového integrovaného systému zdravotnej starostlivosti, ktorý sa stará o štyri milióny pacientov, s viac ako 1,2 miliónmi návštev ED ročne v 21 komunitných ED. Pacienti sú podobní regionálnej populácii a sú socioekonomicky, rasovo a etnicky rôznorodí.20 Zdravotnícky systém využíva jednotný elektronický zdravotný záznam (EHR). Inštitucionálna revízna rada Kaiser Permanente v Severnej Kalifornii udelila výnimku z informovaného súhlasu pre túto štúdiu, ktorá je v súlade so zákonom o prenosnosti a zodpovednosti zdravotného poistenia iba na základe údajov.
Zlepšiť funkciu obličiek: extrakt z cistanche
Zdroje dát
Všetky údaje boli elektronicky extrahované z EHR (Epic Systems Corporation, Verona, WI) a jeho databáz skúseným programátorom (JH). Štruktúrovaná elektronická extrakcia využívala súčasnú procedurálnu terminológiu, kódy internej a medzinárodnej klasifikácie chorôb, deviatej revízie a desiatej revízie (ICD-9 a ICD-10).
Výber účastníka
All ED visits by adult patients (>17 rokov) s diagnózou EHR v štádiu CKD 3-5, ktorí podstúpili CT hlavy, krku, hrudníka, brucha alebo panvy na ED od 1. januára 2013 do 31. decembra 2017.16,17,21 Chronickýobličky chorobaštádiá 3, 4 a 5 sú definované ako odhadovaná rýchlosť glomerulárnej filtrácie (eGFR) medzi 30-59 mililitrov za minútu na 1,73 metra štvorcových (ml/min/1,73 m2), 15-29 ml/min/1,73 m2 a<15 ml/min/1.73m2="" ,="" respectively,="" persisting="" over="" three="" months="" or="" longer.="" patients="" with="" end-stage="" renal="" disease="" (esrd)="" or="" dialysis="" were="" excluded="" since="" scr="" fluctuations="" can="" be="" inaccurate;="" we="" did="" include="" patients="" with="" ckd="" stage="" 5="" who="" were="" not="" on="" dialysis.="" patients="" missing="" initial="" and="" follow-up="" (24-72="" hour)="" scr="" were="" excluded.7,8,10="" we="" also="" excluded="" exams="" 30="" days="" prior="" to="" and="" 14="" days="" after="" the="" index="" ed="" visit="" to="" avoid="" confounding="" due="" to="" repeat="" contrast="" administration="" or="" residual="" contrast="" effects.="" only="" the="" first="" study-eligible="" ed="" ct="" was="" included="" to="" avoid="" sampling="" bias="" due="" to="" clustering="" by="" the="" patient;="" thus,="" no="" patients="" crossed="">
Premenná expozície
Elektronicky sme extrahovali podanie IV kontrastnej látky na základe objednávky CT a kódu postupu. Používali sa Omnipaque 300 a 350 a Isovue 370 (neiónové nízkoosmolárne kontrastné látky) a inštitucionálne protokoly odporúčali podávať objemy 100-150 ml s 20-25 percentným znížením dávky pre eGFR< 45="" ml/min/1.73m2,="" at="" the="" discretion="" of="" local="" radiologists="" and="" emergency="" physicians.="" the="" range="" of="" contrast="" dose="" was="" 75-150="" ml,="" including="" angiogram="" (aorta="" and="" pulmonary="" angiogram)="" studies;="" given="" that="" all="" contrast="" was="" intravenously="" administered,="" these="" studies="" were="" considered="" equivalent="" for="" the="" purpose="" of="" renal="" exposure="" to="" contrast.="" although="" the="" contrast="" phase="" for="" image="" capture="" may="" be="" different="" in="" various="" studies,="" this="" difference="" should="" not="" affect="" the="" circulation="" or="" renal="" filtration="" of="" contrast.="" as="" head,="" neck,="" chest,="" abdomen,="" and="" pelvis="" cts="" obtained="" in="" the="" ed="" may="" be="" performed="" with="" or="" without="" contrast,="" these="" studies="" were="">
Neboli sme schopní stratifikovať podľa telesných skupín, podobne ako v predchádzajúcich štúdiách AKI po kontraste. V snahe minimalizovať skreslenie výberu bez nadmerného obmedzenia kohorty sme však vylúčili CT končatín, pretože sa zriedkavo vykonávajú s IV kontrastom a v kontrastnej skupine by neboli zastúpené. Kontrastné CT (CECT) bola akákoľvek štúdia alebo séria štúdií s IV kontrastom. Perorálne podanie kontrastnej látky nebolo hodnotené. Po sebe idúce nekontrastné CT vyšetrenia predstavovali nekontrastnú expozíciu. Naša inštitúcia nepodáva viacero po sebe idúcich intravenóznych kontrastných bolusov. Dvaja lekári (MVK, urgentná medicína; VAA, rádiológia) preskúmali náhodnú vzorku zobrazovacích objednávok a správ na overenie elektronického zisťovania kontrastu.
Iné premenné a definície
Použili sme priraďovanie skóre sklonu k rovnováhe pre charakteristiky, ktoré môžu súvisieť s podávaním kontrastu a AKI v nekontrastných a kontrastných skupinách. Do modelu sklonu bolo zahrnutých množstvo predtým popísaných rizikových faktorov AKI, vrátane nasledujúcich: vek; rod; etnikum/rasa; komorbidity; štádium CKD; ukazovatele závažnosti akútneho ochorenia; a užívanie potenciálne nefrotoxických liekov (tabuľka 1).7, 8, 10,18, 22,23 Markery závažnosti akútneho ochorenia boli definované ako ED systolický krvný tlak < 90="" milimetrov="" ortuti="" (mm="" hg)="" a="" úroveň="" indexu="" závažnosti="" núdze="" (esi).="" 1="" alebo="" 2="" (esi="" je="" miera="" ostrosti="" pacienta="" s="" ed24).="" na="" výpočet="" egfr="" bola="" použitá="" rovnica="" modification="" of="" diet="" in="" renal="" disease.25="" profylaktické="" lieky="" a="" iv="" hydratácia="" boli="" opísané="" ako="" obmedzené="" použitie="" a="" nejasná="" účinnosť,="" preto="" neboli="">
Elektronicky sme extrahovali premenné zahrnuté do propensitného modelu na základe diagnóz, okrem hemoglobínu a sCr, čo boli laboratórne hodnoty. Ak pacient nemal dokumentáciu EHR o konkrétnej diagnóze alebo lieku, považoval sa za pacienta, ktorý nemá dôkaz o stave alebo liekoch. Pacienti s chýbajúcimi hodnotami sCr boli vylúčení, pretože táto premenná bola nevyhnutná na výpočet primárneho výsledku AKI. V prípade hemoglobínu sa však prítomnosť nameranej hodnoty hemoglobínu < 11="" miligramov="" na="" deciliter="" (mg/dl)="" považovala="" za="" dôkaz="" anémie.="" žiadne="" merania="" alebo="" merania="" hemoglobínu=""> 11 mg/dl neboli považované za chýbajúce dôkazy anémie.
Do modelu na výpočet skóre sklonu sme zahrnuli iba faktory, ktoré mohli ovplyvniť podávanie kontrastnej látky pohotovostným lekárom a boli by dostupné v čase objednávky CT a kontrastu (priradenie liečby). Dve dôležité premenné súvisiace s AKI, ktoré nemusia byť prítomné v čase rozhodnutia o kontraste, sú prijatie na jednotku intenzívnej starostlivosti (JIS) a potvrdenie diagnózy (sepsa, akútny infarkt myokardu, multiorgánové zlyhanie, ICD{0}} alebo 10 kódov). Tieto premenné sme extrahovali, ale analyzovali sme ich po modelovaní skóre sklonu.
Výhody extraktu z cistanche:Zlepšiť funkciu obličiek
Meranie výsledkov
Primárny výsledok, AKI, sme vypočítali z hodnôt sCr podľa definície akútObličkyZranenieKritériá siete (absolútne zvýšenie sCr 0,3 mg/dl alebo 1,{3}}násobné zvýšenie oproti východiskovej hodnote SCR) počas 24-72 hodín po CT, v súlade s predchádzajúcimi štúdiami.7,10 ,27-29 Vzhľadom na to, že AKI nie je nevyhnutne spojená s trvalými zmenami funkcie obličiek, hodnotili sme aj sekundárne výsledky zamerané na pacienta. Tieto sekundárne výsledky (30-denné začatie dialýzy, nová diagnóza ESRD a úmrtnosť) boli extrahované zo spisov EHR, správy sociálneho zabezpečenia a úmrtia v štáte Kalifornia. Sledovacie okno bolo krátke, aby sa obmedzilo zmätenie klinickými udalosťami po expozícii kontrastu/CT. Táto štúdia nebola navrhnutá špeciálne na zistenie týchto sekundárnych výsledkov.
Štatistická analýza
Vzhľadom na praktické a etické obavy prospektívnych štúdií, ktoré vylučujú randomizáciu pre indikáciu kontrastu, sme použili prístup zhody skóre sklonu.7,10,16,30,31 Skóre sklonu sme vypočítali pomocou modelu logistickej regresie vrátane charakteristík (Tabuľka 1), ktoré môžu ovplyvniť rozhodnutie o podaní IV kontrastnej látky (priradenie liečby) a sú spojené s AKI. odvodené aplikovaním nenásytného porovnávania v pomere 1:1 na skóre sklonu, s kaliperom 0,05 štandardnej odchýlky logit skóre sklonu bez náhrady. Preskúmali sme štandardizované rozdiely a pomery rozptylov, aby sme určili, že zhodná vzorka bola vyvážená v charakteristikách pacienta. Tiež sme graficky skúmali distribúciu odhadovaného skóre sklonu pre dve skupiny pre predpoklad prekrývania.
Vo vzorke zodpovedajúcej skóre sklonu sme použili logistickú regresiu na preskúmanie asociácie medzi kontrastným CT a primárnym výsledkom a sekundárnymi výsledkami upravenými pre dispozíciu a diagnózu ED. Upravené riziko pre obe skupiny sme vypočítali aplikovaním koeficientov z multivariabilného logistického regresného modelu na študijnú kohortu, ako keby každý pacient bol v skupine CECT a každý pacient bol v nekontrastnej skupine a uviedli upravené riziko rozdiely a pomery rizika. Podskupiny závažnosti CKD boli hodnotené podobne pomocou samostatných viacrozmerných logistických regresných modelov pre štádium CKD 3 a štádiá CKD 4-5.
Keďže eGFR kolíše viac ako štádium CKD, vykonali sme sériu analýz citlivosti na vyhodnotenie rozdielov v AKI medzi kontrastnými a nekontrastnými skupinami na základe eGFR, čo je akútnejšie meranieobličkyfunkciu. Porovnali sme výskyt AKI stratifikovaný podľa východiskovej hodnoty eGFR (<30, 30-44,="" and="">44 ml/minútu (min)/1,73 metra štvorcových [m2 ]) v pôvodnej kohorte so zhodným sklonom. Analýzy sme tiež zopakovali v troch samostatných kohortách zodpovedajúcich skóre sklonu podľa základných vrstiev eGFR.
Všetky analýzy sa uskutočňovali pomocou SAS verzie 9.4 (SAS Institute, Inc., Cary, NC) a Stata verzie 14.2 (StataCorp, College Station, TX). Hladina štatistickej významnosti bola nastavená na P-hodnotu<>
VÝSLEDKY
Charakteristika predmetu štúdie
Počas obdobia štúdie podstúpilo vhodné CT štúdie 103 573 dospelých pacientov s ED v štádiách CKD 3-5. Po vylúčení 10 938 pacientov s predchádzajúcim (30 dní predtým) a 4 918 s následným (14 dní po) CT, odstránením pacientov s chýbajúcimi východiskovými (11 771) a následnými (49 031) hodnotami SCR a obmedzením kohorty na prvú vhodnú návštevu ( okrem 5 178 stretnutí) v sledovanom období zostalo 21 737 stretnutí s 5 980 CECT a 15 757 nekontrastnými CT (obrázok). Zhoda skóre sklonu priniesla 5 589 párov pacientov (391 pacientov zo skupiny CECT bolo vylúčených, pretože v skupine nekontrastnej CT nebola žiadna zhoda). Charakteristiky oboch skupín boli vyvážené absolútnou hodnotou štandardizovaného rozdielu<0.10 and="" variance="" ratios="" between="" 0.5="" and="" 2.0.="" there="" was="" no="" evidence="" of="" a="" violation="" of="" the="" overlap="" assumption="" when="" checking="" the="" distributions="" of="" propensity="" scores="" of="" the="" two="" groups="" (appendix="">
Charakteristiky pôvodnej populácie a populácie zodpovedajúcej sklonu sú uvedené v tabuľke 1 vrátane veku, pohlavia, rasy/etnického pôvodu, sCr pred CT (laboratórne meranie do 24 hodín pred CT), ICD-9 alebo 10 diagnóz (proteinúria , hypoalbuminémia, jedna oblička, transplantácia obličky, ochorenie periférnych ciev, ochorenie koronárnych artérií, infarkt myokardu v anamnéze, diabetes, kongestívne zlyhanie srdca, hypertenzia), anémia (laboratórne meranie hemoglobínu<11 mg/dl)="" and="" outpatient="" prescription="" (past="" 90="" days)="" or="" ed="" use="" of="" nephrotoxic="" medications="" (diuretic,="" angiotensin-converting="" enzyme="" inhibitor,="" antimicrobial="" agents,="" nonsteroidal="" anti-inflammatories,="" others="" –="" appendix="" b).="" older="" age,="" non-white="" race,="" male="" gender,="" and="" comorbidities="" except="" peripheral="" vascular="" disease="" and="" hypoalbuminemia="" were="" significantly="" associated="" with="" non-contrast="" ct.="" all="" variables="" in="" table="" 1="" were="" included="" in="" the="" propensity="">
Identifikovali sme 5 589 párov pacientov s CECT a nekontrastným CT pomocou zhody skóre sklonu, medián veku 80 rokov pre nekontrastné CT (interkvartilný rozsah 72-86 rokov) a 79 rokov pre CECT (interkvartilný rozsah {{7 }} rokov) skúšky. Komorbidita a demografické charakteristiky boli porovnateľné medzi skupinami v kohorte so zhodným skóre sklonu (tabuľka 1). Prevládal diabetes mellitus, hypertenzia a anémia. Po zhode skóre sklonu bolo štádium CKD 4 alebo 5 prítomné v 3 percentách kohorty.
U pacientov v nekontrastnej skupine bola väčšia pravdepodobnosť, že budú prijatí na JIS (9 percent oproti 7 percentám, 510 z 5 589 pacientov bez kontrastu a 383 z 5 589 pacientov CECT, v uvedenom poradí, P<0.001) and="" had="" a="" higher="" frequency="" of="" acute="" organ="" failure="" (65="" of="" 5,589="" vs="" 39="" of="" 5,589,="" p="0.01)," whereas="" the="" cect="" group="" had="" a="" higher="" frequency="" of="" acute="" heart="" failure="" diagnosis="" (6%="" or="" 326="" of="" 5,589="" cect="" patients="" vs="" 4%="" or="" 217="" of="" 5,589="" non-contrast="" patients,=""><0.001) (table="" 2).="" the="" frequency="" of="" acute="" myocardial="" infarction="" (2%,="" 83="" of="" 5,589="" non-contrast="" patients="" and="" 2%="" or="" 90="" of="" 5,589="" cect="" patients,="" p="0.59)" and="" sepsis="" (6%="" or="" 332="" of="" 5,589="" non-contrast="" patients="" and="" 6%="" of="" 315="" of="" 5,589="" cect="" patients,="" p="0.49)" were="" not="" different="" between="">
Primárny výsledok AKI Incidencia
Po prispôsobení skóre sklonu bolo upravené riziko AKI 8,3 percenta v nekontrastnej skupine v porovnaní s 13,2 percentami pre CECT pre 5 589 párov (upravený pomer rizika [ARR] pre AKI 1,60, 95 percentný interval spoľahlivosti [CI ], 1.{11}}.79) (Tabuľka 3). Rozdiel absolútneho rizika AKI bol o 5 percent vyšší pre CECT (95 percent CI, 3,8 percenta -6,1 percenta). Vyššie riziko AKI v CECT zostalo významné v skupine pacientov s CKD štádia 3 (7,9 percenta bez kontrastu oproti 12,8 percenta CECT pre 5403 párov, ARR 1,61, 95 percent CI,1.43-1.80) ale nie pre menšiu vrstvu pacientov s CKD 4-5 (18,9 percent nekontrastných oproti 26,8 percentám CECT pre 186 párov, ARR 1,41, 95 percent CI, 0.{44}},08). Neupravený výskyt AKI je dostupný v prílohe C, tabuľka C1.
Sekundárne orientované na pacienta
Výsledky Upravené riziká pre sekundárne výsledky zamerané na pacienta po 30 dňoch (nová diagnóza ESRD, začatie dialýzy a mortalita) sú uvedené v tabuľke 4. Nové začatie renálnej dialýzy a nová diagnóza ESRD boli zriedkavé (príloha C, tabuľka C2 ). Nekontrastná skupina aj skupina CECT mali pozoruhodnú 30--dňovú mortalitu (8,5 percenta a 7,1 percenta).
Analýza citlivosti
Výsledky z analýz citlivosti oddelene analyzujúcich incidenciu AKI stratifikovanú podľa východiskovej hodnoty eGFR pred CT v kohorte so zhodným sklonom, ako aj v samostatnej kohorte so zhodou s tendenciou na základe vrstiev eGFR (45-59, 30-44 a<30 ml/min/1.73m2="" )="" were="" consistent="" with="" the="" results="" based="" on="" ckd="" stage="" (3="" vs="" 4-5)="" (appendix="" c,="" tables="" c3="" and="">
DISKUSIA
V štúdii kontrastného CT a akútneho poškodenia obličiek u pacientov s ED s chronickým ochorením obličiek v integrovanom systéme zdravotnej starostlivosti sme zistili, že IV kontrastné CT bolo spojené so zvýšeným celkovým rizikom AKI v porovnaní s nekontrastným CT (rozdiel upravených rizík 5 percent , 95 percent CI, 3,8 percent -6,1 percenta ; ARR 1,60, 95 percent CI, 1.43-1,79). Sekundárne výsledky zamerané na pacienta (úmrtnosť, nové začatie dialýzy) boli zriedkavé, čo obmedzovalo závery o rozdieloch medzi skupinami; celkovo nízka pozorovaná frekvencia po 30 dňoch však naznačuje potrebu ďalšej štúdie akéhokoľvek vzťahu medzi AKI v prostredí podávania IV kontrastu a klinicky významnými výsledkami.
Väčšina predchádzajúcich štúdií AKI spojených s kontrastom nebola zameraná na pacientov s CKD alebo na urgentných pacientov, ale nedávna literatúra požaduje ďalšie poznatky u pacientov s „závažným ochorením obličiek“, u ktorých predchádzajúce štúdie dospeli k odlišným záverom.3,7,9,16 Meta- analýzy neuvádzajú žiadnu súvislosť medzi kontrastom a AKI, ale jedna štúdia poukazuje na hlavný rizikový faktor pre AKI po tom, čo kontrastom je už existujúca chronická dysfunkcia obličiek, ktorá sa nelieči jednotne vo všetkých štúdiách.14,21,27 Presná charakterizácia rizika je v týchto pacientov, aby zvážili, či použiť zníženie dávky, vyhnúť sa kontrastu alebo zvážiť alternatívy k CT. Zamerali sme sa na pacientov s CKD hodnotených na ED, kde si urgentné diagnostické vyšetrenie v mnohých prípadoch vyžaduje podanie kontrastnej látky; aplikovali sme porovnávanie skóre sklonu na zmiernenie skreslenia výberu pri podávaní kontrastu a upravili sme na faktory akútneho ochorenia po CT.
Malý počet párov so zhodným sklonom s ťažkým CKD v našej štúdii a iných poukazuje na vyhýbanie sa CECT napriek literatúre naznačujúcej zanedbateľný celkový výskyt CA-AKI. Len málo štúdií sa zameralo špecificky na pacientov s CKD a v podskupinách väčších štúdií sa uvádzajú rôzne výsledky s nejednotnými definíciami renálnej dysfunkcie, ktoré nerozlišujú medzi abnormálnymi „základnými“ etiológiami eGFR pred CT – či už v dôsledku začínajúcej AKI, chronicky abnormálnej eGFR bez prebiehajúcej AKI alebo súbežnej AKI a CKD v čase štúdie.7,8,10,32 Zahrnutie pacientov s začínajúcou AKI alebo nediagnostikovanou renálnou dysfunkciou môže zatemniť zistenie AKI.
Porovnávanie výsledkov v rámci štúdií s rôznymi definíciami abnormálnej funkcie obličiek je tiež ťažké. Hinson et al uviedli 1 557 pacientov (12 percent) s diagnózou CKD vo väčšej štúdii, ale takmer dvojnásobný – 3 021 (23 percent) – počet pacientov s CKD, ktorí mali eGFR<60 ml/min/1.73m2="" at="" the="" time="" of="" ct,="" suggesting="" a="" notable="" degree="" of="" unexplained="" renal="" dysfunction="" in="" the="" cohort,="" while="" davenport="" et="" al="" included="" 3685="" patients="" (20%)="" with=""><60 ml/min/1.73m2="" and="" excluded="" patients="" with="" undefined="" "unstable="" renal="" function."7,10="" mcdonald="" et="" al="" studied="" 1220="" propensity-matched="" pairs="" with=""><60 ml/="" min/1.73m2,="" requiring="" two="" available="" scr="" values="" 24="" hours="" prior="" to="" ct,="" potentially="" selecting="" for="" sicker="" patients.16="" of="" these="" studies,="" only="" davenport="" et="" al="" identified="" increased="" aki="" odds="" for="" cect="" among="" patients="" with=""><30 ml/min/1.73m2="" (2.96;="" 95%="" ci,="" 1.22-7.17).7="" in="" our="" study,="" the="" ckd="" stage="" aligned="" closely="" but="" not="" perfectly="" with="" baseline="" egfr,="" and="" sensitivity="" analyses="" of="" separately="" derived="" egfr="" cohorts="" were="" consistent="" with="" ckd="" stage-based="" findings.="" the="" small="" subgroup="" of="" severe="" ckd="" or="" very="" low="" egfr="" suggests="" that="" patients="" with="" very="" abnormal="" renal="" function="" may="" be="" unlikely="" to="" receive="" iv="" contrast,="" and="" statistical="" power="" was="" limited="" in="" this="" subgroup="" in="" our="">
Výsledky novej dialýzy, ESRD a úmrtnosti zamerané na pacienta sa ťažko hodnotia, pretože zmätok sa zvyšuje s časom po expozícii kontrastu, ale je klinicky dôležitý. Namerané zmeny vo funkcii obličiek môžu zaostávať za fyziologickým poškodením,33 ale definícia AKI sa opiera o sériové merania sCr; tento problém sa týka všetkých vyšetrení AKI a zdôrazňuje dôležitosť hodnotenia klinických výsledkov a výsledkov zameraných na pacienta spolu s laboratórnymi hodnotami. Pozorovali sme zriedkavé nové začatie dialýzy a novú diagnózu ESRD, pravdepodobne súvisiace s malou štatistickou silou obmedzujúcou frekvenciu udalostí, oneskorením kódovania a nerovnováhou v nemeraných zmätkoch. V metaanalýze AKI a sekundárnych výsledkov bola pravdepodobnosť úmrtnosti podobná (0 0,998, 95 percent CI, 0.730-1 0,362) medzi všetkými pacientmi, ale pacienti s CKD mohli majú zvýšené riziko úmrtnosti bez ohľadu na CT.14.
Úmrtnosť v našej kohorte bola pozoruhodná pre nekontrastnú aj CECT, pravdepodobne v dôsledku výberu dostupnosti sériových meraní sCr. Nedávny prehľad podčiarkuje tieto ťažkosti pri spätnom pochopení prechodných zmien SCR, sekundárnych výsledkov zameraných na pacienta a vzťahu medzi nimi, čo naznačuje, že meranie poškodenia obličiek súvisiaceho s kontrastom je obmedzené tak pochybným významom prechodných zmien sCr po CT, ako aj možné skreslenie v hlásených dlhodobých výsledkoch.34 Pozorovania v súčasnej štúdii o nízkych frekvenciách sekundárnych výsledkov napriek zaznamenanému výskytu AKI v rozsahu od 8,3 percenta (bez kontrastu) do 13,2 percenta (CECT) naznačujú, že AKI sa nemusí premietnuť do klinicky významné poškodenie obličiek po IV kontraste. Klinicky relevantnejšia môže byť štúdia alternatívnych výsledkov, ako je 30-denné obnovenie funkcie obličiek alebo stratégie na predpovedanie rizika AKI a potreby monitorovania funkcie obličiek po CT. Na presné vyhodnotenie týchto výsledkov zameraných na pacienta by bola potrebná prospektívna štúdia alebo oveľa väčšia vzorka.
OBMEDZENIA
Naša štúdia mala niekoľko obmedzení. Kritériá zahrnutia a oprávnenosti obmedzili našu študijnú kohortu. Aj keď sme sa nemohli prispôsobiť indikácii CT, zhoda skóre sklonu môže byť najuskutočniteľnejším retrospektívnym prístupom k rovnováhe na priradenie liečby (kontrast); IV kontrast je filtrovaný obličkami podobne bez ohľadu na indikáciu pre IV kontrast. Retrospektívny prístup však nemôže rozlišovať medzi potenciálnym účinkom kontrastu a procesom ochorenia identifikovaným CT vyšetrením. V tomto vyšetrovaní sa neštudoval intraarteriálny kontrast. Postarali sme sa o výber CT štúdií, ktoré sa uskutočňujú s IV kontrastom a bez neho v neprítomnosti prospektívnej štúdie, ktorá by umožnila nejakú formu randomizácie na kontrast a vylúčila CT končatín, čo sú typicky nekontrastné štúdie. Úplnosť hodnôt sCr bola obmedzená, podobne ako v predchádzajúcich štúdiách, a mohla byť meraná rozdielne po CT u chorších pacientov.7,8,10,28 Potenciál nediagnostikovanej renálnej dysfunkcie sme riešili meraním sCr pred CT a porovnávaním funkcie obličiek v čase CT. Podskupina CKD 4-5 ilustruje ťažkosti pri spätnom vyvažovaní kontrastu: prevalencia CKD 4-5 bola 3 percentá (186 CECT a 186 bez kontrastu) v kohorte so zhodou sklonu a v štúdii chýbala schopnosť samostatne posúdiť túto skupinu.
Malý počet pacientov v podskupine s najzávažnejším ochorením obličiek (CKD 4-5) viedol k nedostatočnej diskriminačnej schopnosti určiť riziko AKI, no tieto zistenia naznačujú, že lekári sa vyhýbajú expozícii IV kontrastnej látky u pacientov so závažným ochorením obličiek, aj keď predtým literatúra naznačuje zanedbateľné riziko AKI a že postkontrastný výsledok u pacientov s východiskovou renálnou dysfunkciou si vyžaduje ďalšiu štúdiu. Možno sme nezachytili všetky relevantné kovariáty v tejto retrospektívnej elektronickej extrakcii, ale zahrnuli sme mnoho opísaných rizikových faktorov AKI; preto neočakávame, že naša štúdia bola viac predmetom týchto predsudkov ako predchádzajúce podobné výskumy.7,8,10,11,18,21
ZÁVER
V súhrne sme pozorovali zvýšené celkové riziko akútneho poškodenia obličiek po kontrastnom CT v tejto kohorte pacientov so známym chronickým ochorením obličiek. Podstatné opotrebenie v našich a iných štúdiách v kombinácii s našimi zisteniami o vyššom riziku akútneho poškodenia obličiek u pacientov s chronickým ochorením obličiek vystavených kontrastu naznačuje, že sú potrebné prospektívne štúdie v tejto špecifickej subpopulácii. Hoci je randomizácia nepravdepodobná, prospektívny nábor pacientov podstupujúcich CT by uľahčil sériové merania kreatinínu v sére a vyhodnotenie zmysluplných výsledkov, ako je 30-dňové obnovenie funkcie obličiek.
Zlepšiť funkciu obličiek: cistanche
LITERATÚRA
1 Davenport MS, Cohan RH, Khalatbari S, a kol. Výzvy pri hodnotení nefropatie vyvolanej kontrastom: Kde sme teraz? AJR Am Roentgenol. 2014;202(4):784-9.
2. Doyle JF, Forni LG. Akútne poškodenie obličiek: krátkodobé a dlhodobé účinky. Crit Care. 2016; 20 (1): 188.
3. Hinson JS, Ehmann MR, Klein EY. Dôkazy a bezpečnosť pacienta prevažujú nad mýtom a dogmou: všeobecné usmernenia o používaní intravenóznych kontrastných látok. Ann Emerg Med. 2020;76(2):149-52.
4. McDonald RJ, McDonald JS, Bida JP a kol. Nefropatia vyvolaná intravenóznou kontrastnou látkou: kauzálny alebo náhodný jav? Rádiológia. 2013;267(1):106-18.
5. McDonald RJ, McDonald JS, Newhouse JH, a kol. Kontroverzie, naopak, materiálom vyvolané akútne poškodenie obličiek: uzavretie sa pred pravdou? Rádiológia. 2015;277(3):627-32.
6. Kocher KE, Meurer WJ, Fazel R, et al. Národné trendy vo využívaní počítačovej tomografie na oddelení urgentného príjmu. Ann Emerg Med. 2011;58(5):452-62.e3.
7. Davenport MS, Khalatbari S, Cohan RH a kol. Nefrotoxicita vyvolaná kontrastnou látkou a intravenózna jódovaná kontrastná látka s nízkou osmolalitou: stratifikácia rizika pomocou odhadovanej rýchlosti glomerulárnej filtrácie. Rádiológia. 2013;268(3):719-28.
8. McDonald JS, McDonald RJ, Carter RE, a kol. Riziko akútneho poškodenia obličiek sprostredkovaného intravenóznou kontrastnou látkou: štúdia zhodná so skóre sklonu stratifikovaná podľa východiskovej odhadovanej rýchlosti glomerulárnej filtrácie. Rádiológia. 2014;271(1):65-73.
9. Davenport MS, Perazella MA, Yee J, et al. Použitie intravenóznych jódovaných kontrastných látok u pacientov s ochorením obličiek: konsenzuálne vyhlásenia od American College of Radiology a National Kidney Foundation. Rádiológia. 2020;294(3):660-8.
10. Hinson JS, Ehmann MR, Fine DM, et al. Riziko akútneho poškodenia obličiek po intravenóznom podaní kontrastnej látky. Ann Emerg Med. 2017;69(5):577-86.
11. Mitchell AM, Jones AE, Tumlin JA, et al. Výskyt nefropatie vyvolanej kontrastom po počítačovej tomografii so zvýšeným kontrastom v ambulantnom prostredí. Clin J Am Soc Nephrol. 2010; 5(1):4-9.
12. Weisbord SD, Mor MK, Resnick AL, et al. Výskyt a výsledky kontrastom indukovanej AKI po počítačovej tomografii. Clin J Am Soc Nephrol. 2008; 3(5):1274-81.
13. Brinjikji W, Demchuk AM, Murad MH, a kol. Neuróny nad nefrónmi: systematický prehľad a metaanalýza kontrastom indukovanej nefropatie u pacientov s akútnou mozgovou príhodou. Mŕtvica. 2017;48(7):1862-8.
14. Aycock RD, Westafer LM, Boxen JL a kol. Akútne poškodenie obličiek po počítačovej tomografii: metaanalýza. Ann Emerg Med. 2018;71(1):44-53.e4.
15. Ehrmann S, Quartin A, Hobbs BP a kol. Akútne poškodenie obličiek spojené s kontrastom u kriticky chorých: systematický prehľad a Bayesovská metaanalýza. Intensive Care Med. 2017;43(6):785-94.
16. McDonald JS, McDonald RJ, Lieske JC, a kol. Riziko akútneho poškodenia obličiek, dialýzy a mortality u pacientov s chronickým ochorením obličiek po intravenóznom podaní kontrastnej látky. Mayo Clinic Proc. 2015;90(8):1046-53.
17. Fraser SD, Blakeman T. Chronické ochorenie obličiek: identifikácia a manažment v primárnej starostlivosti. Pragmat Obs Res. 2016; 7:21-32.
18. Meinel FG, De Cecco CN, Schoepf UJ a kol. Akútne poškodenie obličiek vyvolané kontrastom: definícia, epidemiológia a výsledok. Biomed Res Int. 2014;2014:859328.
19. Dekkers IA, van der Molen AJ. Zhoda skóre sklonu ako náhrada za randomizované kontrolované štúdie o akútnom poškodení obličiek po podaní kontrastnej látky: systematický prehľad. AJR Am Roentgenol. 2018; 211(4):822-6.
20. Gordon N, Lin T. Prieskum zdravia dospelých členov Kaiser Permanente v Severnej Kalifornii. Perm J. 2016;20(4):34-42.
21. Lee YC, Hsieh CC, Chang TT, a kol. Akútne poškodenie obličiek vyvolané kontrastom u pacientov s chronickým ochorením obličiek podstupujúcich zobrazovacie štúdie: metaanalýza. AJR Am J Roentgenol. 2019; 213(4):728-35.
22. Naughton CA. Nefrotoxicita vyvolaná liekmi. Som známy lekár. 2008;78(6):743-50.
23. Perazella MA. Farmakológia v pozadí bežných liekových nefrotoxicity. Clin J Amer Soc Nefrológia. 2018; 13(12):1897-1908.
24. Agentúra pre výskum a kvalitu zdravotnej starostlivosti. Emergency Severity Index (ESI): Triediaci nástroj pre pohotovostné oddelenia. 2012. Prístupné 13. augusta 2020.
25. Levey AS, Coresh J, Greene T, a kol. Použitie štandardizovaných hodnôt kreatinínu v sére pri modifikácii stravy v štúdii ochorenia obličiek rovnica na odhad rýchlosti glomerulárnej filtrácie. Ann Intern Med. 2006;145(4):247-54.
26. Nijssen EC, Rennenberg RJ, Nelemans PJ a kol. Profylaktická hydratácia na ochranu funkcie obličiek pred intravaskulárnym jódovaným kontrastným materiálom u pacientov s vysokým rizikom nefropatie vyvolanej kontrastom (ÚŽASNÉ): prospektívna, randomizovaná, kontrolovaná, otvorená štúdia non-inferiority fázy 3. Lancet. 2017;389(10076):1312-22.
27. McDonald JS, McDonald RJ, Comin J, a kol. Frekvencia akútneho poškodenia obličiek po intravenóznom podaní kontrastnej látky: systematický prehľad a metaanalýza. Rádiológia. 2013;267(1):119-28.
28. Ehrmann S, Badin J, Savath L, a kol. Akútne poškodenie obličiek u vážne chorých: Je jódovaná kontrastná látka skutočne škodlivá? Crit Care Med. 2013;41(4):1017-26.
29. Makris K, Spanou L. Akútne poškodenie obličiek: definícia, patofyziológia a klinické fenotypy. Clin Biochem Rev. 2016;37(2):85-98.
30. McDonald RJ, McDonald JS, Carter RE a kol. Intravenózna expozícia kontrastnej látke nie je nezávislým rizikovým faktorom dialýzy alebo mortality. Rádiológia. 2014;273(3):71425.
31. Davenport MS, Khalatbari S, Dillman JR, et al. Nefrotoxicita vyvolaná kontrastným materiálom a intravenózny jódovaný kontrastný materiál s nízkou osmolalitou. Rádiológia. 2013;267(1):94-105.
32. Stevens PE, Levin A. Hodnotenie a manažment chronického ochorenia obličiek: prehľad ochorenia obličiek: Usmernenie pre klinickú prax Improving Global Outcomes 2012. Ann Intern Med. 2013;158(11):825-30.
33. Nyman U, Aspelin P, Jakobsen J, et al. Kontroverzie pri akútnom poškodení obličiek vyvolanom kontrastnou látkou: zhoda skóre náchylnosti pacientov s rôznymi pomermi dávka/absolútna rýchlosť glomerulárnej filtrácie. Rádiológia. 2015;277(3):633-7.
34. Mehran R, Dangas GD, Weisbord SD. Akútne poškodenie obličiek spojené s kontrastom. N Engl J Med. 2019;380(22):2146-55.
