Anémia pri diabetickej obličkovej chorobe: oblasť na zlepšenie?
Mar 04, 2022
Kontakt: emily.li@wecistanche.com
S Thomas*, PE Stevens
Pract Diab Int január/február 2006 roč. 23 č. 1 Copyright © 2006 John Wiley & Sons, Ltd
ABSTRAKT
Ochorenie obličiekspojená s cukrovkou je najčastejšou príčinouzlyhanie obličiek. Vývojochorenie obličiekpri cukrovke môže byť spojená s dramatickým zvýšením rizika kardiovaskulárnej morbidity a mortality a s výrazným vplyvom na kvalitu života. Nedávne usmernenia sa zamerali na zisťovanieochorenie obličieka liečba hlavných faktorov, menovite kontrola glykémie a krvný tlak. Len nedávno sa do popredia dostáva vplyv anémie v populácii s cukrovkou. Teraz vieme, že anémia je častejšia u diabetikovochorenie obličieka vyskytuje sa v skoršom štádiu často, keď je funkcia obličiek len stredne poškodená. Veľká časť tejto anémie nie je diagnostikovaná, napriek tomu je dostupná účinná liečba, ktorá zlepšuje kvalitu života, redukuje symptómy a môže mať významné priaznivé účinky na kardiovaskulárnu morbiditu a mortalitu. Je potrebné lepšie uznať dôležitosť anémie, usmernenia o skríningu a manažmente a výskum optimálnej liečby a jej prínosov.
Copyright © 2006 John Wiley & Sons, Ltd.
Practical Diabetes Int 2006; 23(1): 22-26
KĽÚČOVÉ SLOVÁcukrovka; anémia; erytropoetín;ochorenie obličiek; nefropatia
Úvod
Jedinci s cukrovkou majú zvýšené riziko progresieochorenie obličiek. Ochorenie obličiek spojené s cukrovkou je v súčasnosti najčastejšou príčinou zlyhania obličiek vyžadujúceho dialýzu alebo transplantáciu. Nedávny nárast dialyzovaných ľudí s cukrovkou je najvýraznejší u ľudí s cukrovkou 2. typu a vo vyššom veku.
Zameranie naochorenie obličiekpri diabete[1]v minulosti sa vo veľkej miere zaoberal včasným odhalenímochorenie obličieka s liečbami znižujúcimi riziko rozvoja a progresie diabetickej vaskulárnej lézie, ako je kontrola glykémie, zníženie krvného tlaku a liečba na zníženie lipidov.
Aj keď je už veľmi dlho známe, že anémia je s progresiou ochorenia obličiek takmer nevyhnutná, tento aspekt starostlivosti o obličky pri cukrovke bol donedávna zanedbávaný. V britskom prieskume 644 pacientov s cukrovkou a významným poškodením funkcie obličiek (priemerná odhadovaná rýchlosť glomerulárnej filtrácie [GFR] takmer 30 ml/min), o ktorých nebolo známe, že by mali poruchu funkcie obličiek[1], 114 (17,7 percenta) pacientov nemalo mali skontrolovanú hladinu hemoglobínu (Hb). Prevalencia anémie podľa definície Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) u zostávajúcich 530 bola približne 60 percent a štvrtina mužov a žien mala hladiny Hb<11g>1
Dva hlavné pokroky zvyšujú naše povedomie o tejto dôležitej oblasti u pacientov s cukrovkou. Od konca 90. rokov 20. storočia čoraz viac práce preukázalo, že pacienti s cukrovkou aochorenie obličiekmajú zvýšené riziko anémie. Po druhé, oveľa skôr nedostatočne diagnostikovanéochorenie obličiekje teraz známy zvýšeným skríningom diabetikovochorenie obličieka posun smerom k použitiu odhadovanej GFR ako miery poškodenia obličiek. GFR poskytuje najlepšiu mieru závažnosti poškodenia obličiek a ochorenie obličiek je teraz klasifikované podľa úrovne GFR (tabuľka 1).
Odhadovaná GFR
V minulosti bola GFR vypočítaná[1] pomerne nepohodlnou metódou odberu vzoriek krvi a moču počas niekoľkých hodín. V dôsledku toho to bol nepraktický a zriedkavo vykonávaný postup u pacientov s cukrovkou mimo špecializovaných výskumných centier.
Väčšina lekárov sa preto spoliehala na meranie samotného sérového kreatinínu, aby získali predstavu o funkcii obličiek. To má niekoľko nevýhod. Sérový kreatinín je produkovaný hlavne metabolizmom kreatínu vo svaloch a produkcia sérového kreatinínu preto závisí od množstva svalov v tele. Produkcia kreatinínu v sére je preto zvyčajne oveľa vyššia u mladších ľudí, u mužov a u černochov v porovnaní s belochmi.
Tieto obmedzenia znamenajú, že v údajoch z Guy's a St Thomas až 40 percent jedincov s výrazne zníženou GFR má sérový kreatinín v „normálnom laboratórnom rozsahu“ a až 20 percent bude mať štádium 3.ochorenie obličieks „normálnym“ sérovým kreatinínom. To platí najmä pre starších jedincov, ženy a belochov.
Tieto problémy podnietili posun k používaniu rovníc na odhad GFR. Existuje mnoho takýchto rovníc, ale najbežnejšou rovnicou, ktorá sa v súčasnosti používa, je „skrátená rovnica MDRD“, ktorá zahŕňa hlavné účinky, ktoré menia produkciu kreatinínu v sére, konkrétne vek, pohlavie a etnický pôvod.2Mnoho laboratórií teraz bežne uvádza odhadovanú GFR, kde sa vyžaduje sérový kreatinín, ak sú tieto premenné poskytnuté.
Anémia pri ochorení obličiek pri cukrovke
WHO definuje anémiu ako hladinu Hb<12g l="" in="" pre-menopausal="" females,="" and=""><13g l="" in="" adult="" males="" and="" post-menopausal="">
Použitím tejto definície Thomas a kol. uviedla, že v prierezovom prieskume 820 pacientov s cukrovkou v Austrálii mala približne štvrtina pacientov nerozpoznanú anémiu.3Pri porovnaní svojich údajov s inými štúdiami zistili, že prevalencia anémie u pacientov s cukrovkou bola dvakrát až trikrát vyššia ako u pacientov s podobnýmpoškodenie obličiekv bežnej populácii. Anémia sa predvídateľne zhoršuje s progresiou poškodenia obličiek a najmä hladiny Hb boli významne nižšie u všetkých pacientov s odhadovanými[1]hodnotami GFR<70ml in="" compared="" with="" higher="" levels="" of="">4
Cistanche-choroba obličiek
Patogenéza anémie pri ochorení obličiek pri cukrovke
Erytropoetín
Nedostatok erytropoetínu (EPO) je primárnou príčinou renálnej anémie. EPO je hormón produkovaný predovšetkým obličkami a je zodpovedný za reguláciu tvorby červených krviniek (obrázok 1).
Je pozoruhodné, že anémia pri diabetickej obličkovej chorobe sa vyvíja pri vyšších hladinách GFR v porovnaní s nediabetickou obličkovou chorobou a nezriedka sa rozvinie, kým hladina sérového kreatinínu zostáva v „normálnom“ rozsahu. Avšak, ako pri anémii u nediabetických pacientov, hladina Hb klesá s poklesom GFR a je spojená s relatívnym nedostatkom EPO odpovede (obrázok 2).
Presné mechanizmy vedúce k včasnej anémii s nedostatkom EPO u pacientov s diabetom ešte musia byť úplne objasnené (tabuľka 2). Najmä pri cukrovke 1. typu je anémia častejšia u žien v ranom štádiu cukrovkyochorenie obličiekale to nie je kvôli zníženým zásobám železa.5Prítomnosť anémie s vyčerpaním EPO v spojení s autonómnou neuropatiou,6,7a najmä zmenená funkcia sympatika, podporuje koncepciu autonómnej neuropatie ako prispievateľa. Hoci inhibícia ACE môže znížiť hladiny EPO,8klinické štúdie nenaznačujú, že by to bol hlavný prispievateľ k anémii u pacientov s cukrovkou.9Straty EPO v moči a intersticiálna fibróza u diabetikovochorenie obličieksú tiež možnými prispievateľmi.
Úloha železa
Dostupnosť železa je rozhodujúca pre tvorbu červených krviniek. Najbežnejšie používané metódy na zistenie nedostatku železa sú sérový feritín a saturácia transferínu (TSAT). Sérový feritín meria zásoby železa, ale toto železo nemusí byť voľne dostupné na tvorbu červených krviniek. Tradičné chápanie nedostatku železa je „absolútny nedostatok železa“, ktorý zvyčajne súvisí so stratou krvi alebo zlým príjmom/absorpciou v strave, keď sú zásoby železa vyčerpané, takže hladiny feritínu sú<20µg .="" functional="" iron="" deficiency="" describes="" the="" situation="" where="" ferritin="" levels="" are="" 'normal'="" but="" insufficient="" 'free'="" iron="" is="" available="" for="" red="" cell="" production.="" put="" simply,="" iron="" treatment="" may="" well="" be="" effective="" and="" a="" necessary="" part="" of="" anemia="" treatment="" in="" those="" with="" diabetes="" and="">ochorenie obličiek, aj keď nemusia mať „tradičný absolútny“ nedostatok železa.
Diagnostika a liečba anémie pri diabetickom ochorení obličiek
Detekcia a diagnostika
Pacient s anémiou môže byť asymptomatický alebo môže mať príznaky ako únava, letargia a závraty, ktoré možno pripísať iným príčinám cukrovky. Neexistujú žiadne usmernenia týkajúce sa frekvencie testovania na anémiu, ale našou praxou je každoročne kontrolovať úplný krvný obraz na začiatkuochorenie obličieka pri každej návšteve u pacientov s odhadovanou GFR<50ml in.="" for="" the="" purposes="" of="" management,="" anemia="" is="" defined="" as="" a="" hb="" level="" of=""><11g l="" in="" pre[1]menopausal="" females,="" and=""><12g l="" in="" adult="" males="" and="" post-menopausal="">10,11 Pred začatím liečby EPO je potrebné hľadať a aktívne vylúčiť iné príčiny anémie a odstrániť absolútny aj funkčný nedostatok železa u anemických pacientov.
Hodnotenie anémie by preto malo zahŕňať aspoň meranie celkového krvného obrazu a meranie železa. Mnohí by bežne merali hladiny vitamínu B12 a folátu. Renálna anémia je vo všeobecnosti normochrómna a nie [1]mocytická. Prítomnosť mikrocytózy alebo makrocytózy by mala podnietiť hľadanie iných príčin anémie.
U pacientov s nerenálnou anémiou sú hladiny EPO v sére zvýšené ako odpoveď na klesajúce hladiny Hb (obrázok 2). Ak nie je iná príčina akochronické ochorenie obličiekPo vyhodnotení anémie je pravdepodobné, že anémia je spôsobená nedostatkom EPO a meranie[1] hladín EPO v sére je zriedka potrebné.
Manažment železa
Liečba anémie rekombinantným EPO si vyžaduje dostatočné zásoby železa a adekvátny prísun „dostupného“ železa. Funkčný nedostatok železa je bežný u pacientov liečených EPO, a preto je dôležité, aby sa nedostatok železa liečil pred začatím EPO a aby sa zachovali zásoby železa. Bežne používané merania funkčného nedostatku železa zahŕňajú saturáciu transferínu a percento hypochrómnych červených krviniek.12(Tabuľka 3.)
Perorálne prípravky železa sú zvyčajne [1] neúčinné a môžu prispievať k nežiaducim gastrointestinálnym vedľajším účinkom, ktoré sú bežné pri cukrovke [1] a našou praxou je do značnej miery sa im vyhýbať. Parenterálne železo je preto liečbou voľby funkčného nedostatku železa. Zavedením[1]glukonátu železito-sodného a sacharátu železa sa výrazne znížilo riziko život ohrozujúcich alergických reakcií, existujú však určité obavy, že môžu predisponovať k infekcii, preto sa im v našej praxi vyhýbame počas aktívnych infekcií – napr. vredy.
Ak je stav železa uspokojivý a iné príčiny anémie boli vylúčené, ale anémia pretrváva, treba zvážiť liečbu EPO.
Cistanche lieči ochorenie obličiek
Ciele na liečbu
Úroveň počiatočnej intervencie a cieľová koncentrácia Hb zostávajú pri cukrovke neisté. Väčšina usmernení[1], prevažne založených na nediabetickej populácii, v súčasnosti podporuje úpravu anémie na hladinu Hb medzi 10 a 11 g/dl. V malých štúdiách o posturálnej hypotenzii boli navrhnuté cieľové hladiny medzi 11 a 12 g/dl.13–15
Praktickosť liečby
Manažment anémie zahŕňa monitorovanie a udržiavanie hladín Hb a železa, krvného tlaku a koordináciu dodávok medzi primárnou a sekundárnou starostlivosťou. Tradične spadá pod záštitu sestier/koordinátorov špecializovaných na anémiu, ktorí zvyčajne pracujú na renálnych jednotkách, pretože sa vo veľkej miere obmedzuje na dialyzovaných pacientov alebo pacientov s pokročilým zlyhaním obličiek.
V závislosti od počtu zapojených v ktoromkoľvek stredisku to môže byť najlepšia cesta vpred alebo môžu byť potrebné iné opatrenia. V niektorých oblastiach sa táto služba zriaďuje v primárnej starostlivosti podobným spôsobom, ako sa inzulín začína čoraz viac presúvať do komunity.
Liečba EPO je samopodávaná injekcia prostredníctvom pera. Podľa našich skúseností sú často v počiatočných štádiách potrebné pomerne malé dávky zvyčajne nie viac ako raz týždennedysfunkcia obličiekje mierny/stredný. Jednotlivci používajúci inzulín zvyčajne považujú tento krok za technicky veľmi jednoduchý, hoci ide o ďalšiu injekciu.
Intravenózne železo sa podáva ako infúzia zvyčajne týždenne, aby sa vytvorila počiatočná hladina, a potom možno každých pár mesiacov; zvyčajne sa to deje v nemocničnom prostredí a občas je to problematické u jedincov s viacerými komplikáciami a zlým venóznym prístupom.
Aké sú výhody liečby?
Neliečená anémia má nepriaznivé dôsledky od účinkov na kvalitu života, kognitívne funkcie a libido až po zvýšenú úmrtnosť a chorobnosť, s tým spojenú ekonomickú záťaž.
Chronické ochorenie obličiekje spojená so zvýšenou úmrtnosťou a chorobnosťou na všetky formy kardiovaskulárnych ochorení a pacienti s cukrovkou sú vystavení obzvlášť zvýšenému riziku16, takže kardiovaskulárna úmrtnosť v dialyzovanej populácii je 40 až 47-krát vyššia u pacientov s cukrovkou a pokročilým zlyhaním obličiek ako vo všeobecnej populácii .17Jedným z prvých prejavov ochorenia srdca vchronické ochorenie obličieka diabetes je hypertrofia ľavej komory (LVH).18,19 LVH je znakom v štádiu mikroalbuminúrie20a zvyšuje sa úmerne s progresiouochorenie obličieku pacientov s cukrovkou 2. typu.
Levin a kol.21skúmali 246 pacientov s ranochorenie obličiek, z ktorých 63 malo aj cukrovku. Zistili, že pokles Hb o 0,5 g/dl bol spojený s pomerom pravdepodobnosti 1,32 na zvýšenie rastu ľavej komory, zatiaľ čo zvýšenie systolického krvného tlaku o 5 mmHg malo pomer pravdepodobnosti 1,11.
U pacientov na dialýze z rozsiahlych observačných štúdií všetkých príčin je anémia spojená so zvýšenou úmrtnosťou a zvýšenou hospitalizáciou.22,23
Od liečby anémie pri diabete možno očakávať zlepšenie srdcovej funkcie a úmrtnosti, ale v súčasnosti je nedostatok randomizovaných kontrolovaných štúdií, ktoré by to potvrdili, a väčšina údajov je v súčasnosti observačných. V malých štúdiách medzi ďalšie klinické výhody korekcie anémie pomocou terapie EPO patrí zlepšenie cvičebnej kapacity, zlepšenie kognitívnych funkcií, lepšia kvalita života a zvýšené libido. Veľa dôkazov pochádza zo štúdií na dialyzovaných pacientoch. Korekcia anémie pomocou EPO zvyšuje pracovnú kapacitu tak u dialyzovaných pacientov, ako aj u pacientov pred dialýzou. Jednoznačne sa preukázalo aj zlepšenie kvality života pacientov.24–27
Existuje niekoľko malých štúdií o cukrovke, ktoré naznačujú, že terapia rekombinantným EPO je účinná, bezpečná a dobre tolerovaná pri korekcii anémie spojenej s cukrovkou.28,29 Reakcia Hb na liečbu EPO bola rýchla a udržiavaná a rovnako dobrá ako u nediabetických pacientovchronické ochorenie obličiek. Všetky štúdie uvádzajú zlepšenie pohody pacienta. U pacientov s autonómnou neuropatiou a symptomatickou posturálnou hypotenziou sa po liečbe EPO pozorovalo významné zlepšenie krvného tlaku v stoji a zníženie symptomatickej posturálnej hypotenzie, aj keď s určitým zvýšením aj hypertenzie v ľahu. Neoficiálne sme príležitostne zaznamenali aj zníženie počtu hospitalizácií s gastroparézou, keď sa pridružená anémia liečila v spojení s inými opatreniami.
Produkty Cistanche na obličky
Nepriaznivé účinky
Hlásené nežiaduce účinky terapie EPO zahŕňali hypertenziu, hyperkaliémiu, symptómy podobné chrípke, bolesť a podráždenie okolo miesta vpichu a čistú apláziu červených krviniek (zriedkavý nežiaduci účinok, takmer všetky v súvislosti s jednou formuláciou, ktorá bola teraz stiahnutá).
Užívanie antihypertenzív je až o 21 percent vyššie u pacientov liečených EPO terapiou, ale tieto nežiaduce účinky len zriedka spôsobujú významné klinické problémy.
To, či sa včasná a účinná liečba anémie premietne do zlepšených výsledkov u pacientov s cukrovkou, sa ešte len uvidí. Obmedzené skúsenosti s liečbou anémie u tejto skupiny pacientov si vyžadujú viac klinických údajov o korekcii anémie pri včasnom diabetickom ochorení obličiek, najmä s ohľadom na kardiovaskulárne výsledky.
Závery
Anémia sa vyskytuje skoro v priebehu obličkových komplikácií diabetu, často dlho pred odoslaním na nefrologické služby. Rozpoznanie tohto klinického problému môže zabrániť zbytočnému vyšetrovaniu iných príčin anémie a ponúka priaznivé účinky na kvalitu života a pohodu pacienta. Liečba anémie pri cukrovke je účinná, bezpečná a dobre tolerovaná. Hoci ešte nie je súčasťou národných odporúčaní, mala by sa anémia viac zvažovať v starostlivosti o cukrovku.
Kľúčové body
• Anémia vochorenie obličiekpri cukrovke sa často nerozpozná a často sa nelieči, hoci môže prispievať k nadmernej chorobnosti a úmrtnosti pozorovanej pri ochorení
• Anémia môže byť závažnejšia a môže sa objaviť v skoršom štádiu u pacientov s diabetickým ochorením obličiek v porovnaní s inýmiochorenia obličiek. Môže to súvisieť s koexistenciou autonómnej neuropatie
• Zlyhanie tvorby erytropoetínu je hlavnou príčinou anémie spojenej s diabetomochorenie obličiek
• „Funkčný“ nedostatok železa je bežný pri anémiiochorenie obličieka zabezpečenie „adekvátneho“ železa je nevyhnutné pri liečbe anémieochorenie obličieka má sa vykonať pred použitím erytropoetínu.
• Liečba anémie môže mať okrem zlepšenia kvality života významné výhody u pacientov s autonómnou neuropatiou a symptomatickou posturálnou hypotenziou
• Cieľové hladiny hemoglobínu u pacientov liečených erytropoetínom by mali byť medzi 10 a 11 g/dl
Vyhlásenie o konflikte záujmov
Obaja autori pôsobili ako poradcovia Roche, ktorý vyrába jeden z činidiel stimulujúcich erytropoézu.
Referencie
1. John RI, Webb MC, Stevens PE. Anémia pri cukrovke: nedostatočne rozpoznaná a nedostatočne liečená (abstrakt). 18. kongres Medzinárodnej federácie diabetu, Paríž, august 2003.
2. Pokyny pre chronické ochorenie obličiek. Identifikácia, správa a odporúčanie.Londýn: Royal College of Physicians, 2005.
3. Thomas MC, MacIsaac RJ, Tsalamandris C, a kol. NerozpoznanýAnémia u pacientov s cukrovkou. Diabetes Care 2003; 26: 1164-1169.
4. Astor BC, Muntner P, Levin A, et al. Asociácia funkcie obličiek s anémiou: Tretí národný prieskum zdravia a výživy (1988–1994). Arch Intern Med 2002; 162: 1401–1408.
5. Rampersad M, Thomas S. Anémia z nedostatku erythro[1]poetínu je bežná pri včasnom diabetickom ochorení obličiek. Diabetic Med 2002; 19 (dodatok 2): 3 (A9).
6. Biaggioni I, Robertson D, Krantz S, a kol. Anémia primárneho auto[1]nomického zlyhania a jej zvrátenie rekombinantným erytropoetínom. Ann Intern Med 1994; 121: 181-186.
7. Kojima K, Totsuka Y. Anémia spôsobená zníženou koncentráciou erytropoetínu [1] v sére u neuremických diabetických pacientov. Diabetes Res Clin Pract 1995; 27(3): 229-233.
8. Wang AY, Yu AW, Lam CW a kol. Účinky losartanu alebo enalaprilu na hemoglobín, cirkulujúci erytropoetín a inzulínu podobný rastový faktor-1 u pacientov s posttransplantačnou erytrocytózou a bez nej. Am J Kidney Dis 2002; 39 (3): 600-608.
9. Ishimura E, Nishizawa Y, Okuno S, a kol. Diabetes mellitus zvyšuje závažnosť anémie u nedialyzovaných pacientov so zlyhaním obličiek. J Nephrol 1998; 11(2): 83.
10. Národná nadácia pre obličky. Pokyny pre klinickú prax K/DOQI pre anémiu chronického ochorenia obličiek, 2000. Am J Kidney Dis 2001; 37 (Suppl 1): S182-S238.
11. European Best Practice Guidelines pre manažment anémie u pacientov s chronickým zlyhaním obličiek. Transplantácia nefrolových čísel 1999; 14 (Suppl 5): 1-50.
12. Hsu C, McCulloch CE, Curhan GC. Stav železa a hladina hemoglobínu pri chronickej renálnej insuficiencii. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 2783-2786.
13. Locatelli F, Conte F, Marcelli D. Vplyv hladín hematokritu a liečby erytropoetínom na celkovú a kardiovaskulárnu mortalitu a morbiditu – skúsenosti lombardského dialyzačného registra. Transplantácia nefrolových čísel 1998; 13(7): 1642–1644.
14. Besarab A, Bolton WK, Browne JK a kol. Účinky normálu v porovnanís nízkymi hodnotami hematokritu u pacientov s ochorením srdca, ktorí dostávajú hemodialýzu a epoetín. N Engl J Med 1998; 339: 584-590.
15. Hoeldtke RD, Streeten DHP. Liečba ortostatickej hypotenzie erytropoetínom. N Engl J Med 1993; 329: 611-615.
16. Stephenson JM, Kenny S, Stevens LK a kol. Proteinúria a mortalita pri cukrovke: Medzinárodná štúdia WHO o vaskulárnych ochoreniach pri cukrovke. Diabetic Med 1995; 12(2): 149-155.
17. Suzuki K, Kato K, Hanyu O, a kol. Index hmotnosti ľavej komory sa zvyšujeprogresii diabetickej nefropatie u pacientov s diabetom 2. typu. Diabetes Res Clin Pract 2001; 54: 173-180.
18. Levey AS, Beto JA, Coronado BE, a kol. Kontrola epidémie kardio[1]cievnych ochorení pri chronickom ochorení obličiek[1]: Čo vieme? Čo sa musíme naučiť? Kam ideme odtiaľto? Pracovná skupina Národnej nadácie pre obličky pre kardiovaskulárne choroby. Am J Kidney Dis 1998; 32: 853-906.
19. Spring MW, Raptis AE, Viberti GC.Štruktúra a funkcia ľavej komory sú spojené s mikroalbuminúriou nezávisle od krvného tlaku[1] pri diabete 2. typu [Abstrakt]. Diabetes 1997; 46: 109A.
20. Nielsen FS, Ali S, Rossing P, a kol. Hypertrofia ľavej komory u diabetických pacientov nezávislých od inzulínu s a bez diabetickej nefropatie[1]thy. Diabetic Med 1997; 14(7):538–546.
21. Levin A, Thompson CR, Ethier J, a kol. Zvýšenie indexu hmotnosti ľavej komorypri včasnom ochorení obličiek: Vplyv poklesu hemoglobínu. Am J Kidney Dis 1999; 34: 125-134.
22. Xia H, Ebben J, Ma JZ a kol. Hladiny hematokritu a riziká hospitalizácie u hemodialyzovaných pacientov. J Am Soc Nephrol 1999; 10(6): 1309–1316.
23. Collins AJ, Li S, St Peter W, et al. Úmrtie, hospitalizácia a ekonomické[1]súvislosti medzi pacientmi na hemodialýze s incidentmi s hodnotami hemat[1]okritu 36 až 39 percent. J Am Soc
Nephrol 2001; 12(11): 2465–2473.
24. Revicki DA, Brown RE, Feeny DH a kol. Kvalita života súvisiaca so zdravím spojená[1]s terapiou rHuEPO u pacientov s chronickým ochorením obličiek pred[1]dialýzou. Am J Kidney Dis 1995; 25: 548-54.
25. Winkler AS, Watkins PJ. Dlhodobá liečba anémie pri diabetes mellitus I. typu erytropoetínom. Diabetic Med 2000; 17: 250-251.
26. Marsh JT, Brown WS, Wolcott D, a kol. Liečba rHuEPO zlepšuje mozog a kognitívne funkcie anemických pacientov s dial[1]ysis. Kidney Int 1991; 39: 155-163.
27. Bárány P, Pettersson E, Konarski-Svenson JK. Dlhodobé účinky korekcie anémie erytropoetínom na kvalitu života. Transplantácia nefrolových čísel 1993; 8: 426-432.
28. Winkler AS, Landau S., Watkins PJ. Erytropoetínová liečba posturálnej hypotenzie u anemických pacientov s diabetom I. typu s autonómnou neuropatiou. Diabetes Care 2001; 24: 1121-1123.
29. Rarick MU, Espina BM, Colley DT a kol. Liečba unikátnej anémie u pacientov s IDDM epoetínom
