Kontakt:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Poranenie obličiek, akútne

SUSAN GARWOOD
Oddelenie anestéziológie, Yale University School of Medicine, New Haven, CT, USA

Synonymá
Akútne zlyhanie obličiek; Akútna tubulárna nekróza (ATN); Ischemické zlyhanie obličiek; prerenálna azotémia; Prerenálna ischémia

cistanche je dobre naakútne poškodenie obličiek

Definícia

Akútne poškodenie obličiek(AKI) bol vytvorený skupinou American Society of Nephrology Renal Research Group na zjednotenie definičných pojmov akútneho ochorenia obličiek a používa sa na vyjadrenie celého spektra od minimálneho zvýšenia sérového kreatinínu až po anurické zlyhanie obličiek. Konsenzuálna definícia AKI(akútne poškodenie obličiek)bola navrhnutá skupinou Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI), vytvorila klasifikáciu RIFLE (riziko, zranenie, zlyhanie, strata, konečné štádium ochorenia obličiek) na základe zvýšenia sérového kreatinínu v porovnaní s východiskovou hodnotou. AKI(akútne poškodenie obličiek) zahŕňa prvé tri triedy tohto systému (Riziko, Zranenie a Zlyhanie) a je kategorizovaný ako 1.5-násobné zvýšenie (Riziko), dvojnásobné zvýšenie (Poranenie) a trojnásobné zvýšenie (Zlyhanie) sérového kreatinínu [1]. Menej ako 20 percent pacientov s AKI(akútne poškodenie obličiek)ako je definované klasifikáciou RIFLE, budú identifikované ako osoby s akútnym zlyhaním obličiek podľa ICD-9-CM kódu.

Prerenálna azotémia (prerenálne zlyhanie) je spôsobená absolútnym alebo relatívnym znížením perfúzie obličiek, čo vedie k miernemu zníženiu rýchlosti glomerulárnej filtrácie (GFR) a zvýšeniu sérového kreatinínu a močoviny v krvi. Zvyčajne, ale nie vždy, je sprevádzaná oligúriou. Vyskytuje sa ako fyziologická odpoveď na zníženú perfúziu obličiek, ktorá môže byť výsledkom globálneho alebo regionálneho zníženého prietoku krvi obličkami, ale bez ohľadu na príčinu počiatočné kompenzačné mechanizmy upravujú prietok krvi obličkami (RBF) a privádzajú GFR k normálu. Počas prerenálnej azotémie zostávajú obličkové tubuly a mikrovaskulatúra štrukturálne a funkčne nedotknuté. Podľa definície je reverzibilná, často je jej predchodcomakútne poškodenie obličiek, ale nie je zahrnutá ako súčasťakútne poškodenie obličiekspektrum.

Akútna tubulárna nekróza (ATN) sa často používa ako synonymumakútne poškodenie obličiekkeďže v raných fázach patofyziológie dominujú štrukturálne a funkčné zmeny epitelových buniek proximálneho tubulu. Samotný termín však pochádza z experimentov s renálnou ischémiou na zvieratách, kde rýchlosť glomerulárnej filtrácie (GFR) sekundárne klesá v dôsledku luminálnej obštrukcie a spätného úniku filtrátu hrubou nekrózou a odlupovaním epitelových buniek proximálneho tubulu. V klinickej situácii menej ako 1 percento epitelových buniek vykazuje známky nekrózy a odlupovania, ale vo väčšine epitelových buniek proximálneho tubulu dochádza k čiastočnej alebo úplnej strate apikálneho kefového lemu s následnými funkčnými poruchami vrátane zníženej GFR.

Ischemické akútne renálne zlyhanie (ARF) sa vyskytuje sekundárne po absolútnej alebo relatívnej redukcii renálnej perfúzie, ktorá môže byť globálna alebo regionálna. Kľúčovým znakom klinického ischemického ARF je rýchlo progresívne a hlboké zníženie rýchlosti glomerulárnej filtrácie (GFR), ktoré pokračuje a dokonca progreduje po návrate renálnej perfúzie na východiskovú hodnotu. To viedlo k pridaniu predlžovacej fázy k tradičnému modelu poškodenia obličiek, čo viedlo k novej paradigme iniciácie, predĺženia, udržiavania a zotavenia [2]. Pri ischemickom ARF sú výrazné patofyziologické zmeny, ktoré sa vyskytujú v tubuloch aj v renálnej vaskulatúre.

V skorej fáze ischemickej AKI (iniciačná fáza) začnú zlyhávať autoregulačné mechanizmy, ktoré boli účinné pri prerenálnej azotémii a RBF klesá s GFR, zatiaľ čo zásoby adenozíntrifosfátu (ATP) sa vyčerpávajú. K nevhodnej a selektívnej renálnej vazokonstrikcii dochádza v reakcii na stimuláciu sympatického nervového systému a renín-angiotenzín v dôsledku zvýšenej citlivosti vaskulárneho endotelu na tieto a množstvo ďalších vazokonstriktorov, ako je tromboxán, endotelín a leukotriény. Okrem toho je tiež inhibovaná vazorelaxácia v reakcii na stimuly, ktoré normálne vytvárajú vazodilatátory závislé od endotelu, čo možno pripísať zvýšeným koncentráciám cytosolického a mitochondriálneho vápnika zaznamenaným v tomto štádiu.

cistancheprísadsú dobré preakútne poškodenie obličiek

Liečba

Tradičná liečba AKI je založená na obnovení renálnej perfúzie a GFR a zabezpečenie adekvátneho srdcového výdaja je kľúčovým kameňom medicínskeho manažmentu tohto problému. V súčasnosti neexistuje praktická metóda alebo monitorovanie prietoku krvi obličkami alebo meranie renálnej perfúzie a optimalizácia sa spolieha na zabezpečenie adekvátnych plniacich tlakov a srdcového výdaja. Farmakologická terapia na zlepšenie perfúzie obličiek alebo GFR inak ako zvýšením srdcového výkonu sa v klinickom prostredí ukázala byť sklamaním a terapie, ktoré dobre fungovali na zvieracích modeloch, ako sú dopaminergné látky a atriálny natriuretický peptid (ANP), neboli v klinickej praxi reprodukovateľné. aréna.

Budúcnosť terapeutických činidiel na liečbu AKI(akútne poškodenie obličiek)zvolila iný prístup a spolieha sa na pochopenie patofyziologických dejov, ktoré sa vyskytujú počas AKI(akútne poškodenie obličiek)[3]. Koncept rôznych fáz AKI a pochopenie bunkových udalostí, ktoré
prebiehať počas týchto fáz [4] umožnilo vývoj nových terapeutických činidiel, ktoré sa teraz dostávajú do neskorých fáz klinických skúšok.

Tubulárna epiteliálna a vaskulárna endoteliálna patofyziológia pri ischemickom ARF

Deplécia adenozíntrifosfátu (ATP) je kľúčovou udalosťou v skorých štádiách ischemickej AKI(akútne poškodenie obličiek)iniciovanie zmien v cytoskelete tubulárneho epitelu aj vaskulárneho endotelu a narušenie tesných spojení. To umožňuje stratu tubulárneho filtrátu a plazmy, čo ešte viac znižuje rýchlosť glomerulárnej filtrácie a prietok krvi obličkami. Ischemické tubulárne epitelové bunky exprimujú cytokíny a adhézne molekuly, ktoré priťahujú a upregulujú leukocyty. Vaskulárne endotelové bunky sa aktivujú a exprimujú adhézne molekuly, zachytávajúce červené krvinky a leukocyty najmä v cievach kortikomedulárneho spojenia. V dôsledku tejto zápalovej reakcie môže proces bunkovej hypoxie a poškodenia pokračovať a dokonca progredovať v kortikomedulárnej oblasti po obnovení perfúzie a po začatí opravy a regenerácie v iných oblastiach.

Rýchlym vyčerpaním ATP sa uvedie do pohybu niekoľko kaskád, pričom kľúčovými udalosťami je indukcia syntázy oxidu dusnatého, čo vedie k poškodeniu oxidantom a aktivácii kaspáz: kľúčová udalosť v kaskáde apoptózy/nekrózy. Deplécia nukleotidov kulminuje v akumulácii hypoxantínu, ktorý prispieva k tvorbe reaktívnych molekúl kyslíka a zhoršenej sekvestrácii vápnika, čo vedie k dobre zdokumentovanému zvýšeniu voľného intracelulárneho vápnika s následnou aktiváciou proteáz a fosfolipáz. Tento patofyziologický prístup k AKI(akútne poškodenie obličiek)viedol k vývoju množstva tried liečiv, ktoré môžu byť aktívne pri prevencii a/alebo liečbe klinickej AKI(akútne poškodenie obličiek). Sú to antiapoptotické, protizápalové a antioxidačné lieky.

cistancheprísadsú dobré preakútne poškodenie obličiek

Nové terapeutické činidlá v liečbe AKI

Kľúčovým krokom pri apoptóze/nekróze je aktivácia kaspáz (proteázy špecifické pre cysteín aspartát), ktoré sú vysoko účinné počas programovanej bunkovej smrti: iniciujú a vykonávajú konečné štádiá bunkovej smrti. K aktivácii kaspáz dochádza buď vnútornou alebo vonkajšou cestou zahŕňajúcou členov Bcl-2 superrodiny génov a proteínov, ktoré riadia permeabilitu mitochondriálnej vonkajšej membrány a môžu byť proapoptotické antiapoptotické. Existuje množstvo regulačných mechanizmov, ktoré ovplyvňujú rovnováhu pro-a anti-apoptózy, z ktorých najdôležitejším počas renálnej ischémie sa zdá byť proapoptotický transkripčný faktor p53. Expresia p53 je spúšťaná hypoxiou a stratou bunkovej adhézie a je sama regulovaná PARP (poly ADP-ribóza polymeráza). Kvôli ich kľúčovým úlohám v bunkovej apoptóze a nekróze boli kaspázy, p53 a PARP zacielené ako nové miesta terapeutického zásahu pri niekoľkých chorobných stavoch a v súčasnosti prechádzajú množstvom klinických štúdií. Inhibítory kaspázy boli identifikované ako potenciálne užitočné činidlá v AKI(akútne poškodenie obličiek)od siete Acute Kidney Injury Network (http://www.akinet.org/), pretože katalytická doména väčšiny kaspáz spracováva proformy interleukínu-1b a interleukínu-18 a sú tak aktívne pri zápalových procesu, ako aj apoptózy. PARP je podobne aktívny v zápalovom procese, takže tieto dve entity sú atraktívnymi cieľmi pre stratégie ochrany obličiek. Klinické skúšky týchto látok v AKI(akútne poškodenie obličiek)registrovaný na Clinicaltrials.gov nájdete na http://clinicaltrials.gov/.

Väčší záujem sú o dva staršie lieky s antiapoptotickým a protizápalovým účinkom, ktoré obchádzajú potrebu predbežného bezpečnostného testu u človeka; sú to tetracyklíny a ľudský rekombinantný erytropoetín (hr-EPO).

Je dobre známe, že tetracyklíny majú široký repertoár protizápalových a imunomodulačných účinkov pri reumatologických a dermatologických ochoreniach. V štúdiách na zvieratách bolo preukázané, že tetracyklíny znižujú aktivitu p53. V modeloch ischemického poškodenia obličiek u potkanov znižuje minocyklín nekrózu tubulárnych buniek, mikrovaskulárnu permeabilitu a zápal s blahodarným účinkom na funkciu obličiek. Mechanizmus účinku je považovaný za komplexný a zahŕňa inhibíciu tvorby voľných radikálov a cytokínov, moduláciu aktivity matricovej metaloproteinázy transkripčnou a posttranslačnou reguláciou, inhibíciu expresie kaspázy a priamu blokádu uvoľňovania cytochrómu c z mitochondrií. Minocyklín v súčasnosti prechádza klinickými skúškami na prevenciu AKI(akútne poškodenie obličiek)po operácii srdca.

HrEPO má viacero účinkov na bunkovú energetiku počaspoškodenie obličieka bolo preukázané, že má antiapoptotické účinky, protizápalové účinky, účinky rastového faktora a reguluje navádzanie cirkulujúcich kmeňových buniek do obličiek počas fázy opravy/zotavenia. Z týchto nových renoprotektívnych činidiel prenikol do klinických skúšok najviac HrEPO. Sľubné predbežné údaje o pacientoch, ktorí podstupujú kontrastné zobrazovacie štúdie, transplantáciu obličiek a operáciu srdca, boli prezentované na úrovni konferencie, ale zatiaľ sa nedostali do bežnej publikácie.
Prehľad súčasnej paradigmy AKI(akútne poškodenie obličiek)odhaľuje dôležitú fázu v neskorších fázach: opravu a diferenciáciu. Od mnohých prípadov AKI(akútne poškodenie obličiek)sú diagnostikované neskoro, je to atraktívna fráza, na ktorú sa treba zamerať pri liečbe. Zatiaľ čo väčšina terapeutických možností sa zamerala na fázu poranenia AKI, v súčasnosti rastie záujem o zacielenie na opravu a regeneráciu. Pozorovania pri transplantácii ľudskej obličky ukazujú, že extrarenálne progenitorové bunky sa zúčastňujú regeneračnej fázy poškodeného obličkového tkaniva; Ukázalo sa, že mužskí príjemcovia ženských obličiek, u ktorých sa vyvinul AKI, majú tubulárne bunky, ktoré obsahujú chromozómy Y. Existencia renotropných progenitorových buniek otvára dvere úplne novej terapeutickej stratégii. Predpokladali sa dve možné metodológie. Po prvé, progenitorové bunky môžu byť upravené tak, aby dodávali protizápalové molekuly do poškodeného obličkového tkaniva. Mezenchymálne kmeňové bunky (MSC) derivované z kostnej drene boli diferencované ex vivo, aby exprimovali ligandy pre adhézne molekuly, aby sa mohli dostať do oblastí zápalu a dodávať cytokíny. Mezenchymálne kmeňové bunky boli tiež geneticky modifikované a znovu zavedené do myší pred diferenciáciou, aby si zachovali potenciál pre samoobnovenie a boli schopné prispievať k tvorbe obličkových buniek, vrátane mezangiálnych buniek, tubulárnych epitelových buniek a podocytov. Tieto bunky sa vrátia do obličkového tkaniva a prenesú sa do tkaniva obličiek, vštepujú sa do poškodených tubulov a spájajú sa s tubulárnymi bunkami vykazujúcimi parakrinnú a endokrinnú aktivitu. Okrem toho samotné MSC majú imunomodulačné vlastnosti, ktoré ich robia atraktívnymi pre potenciálne použitie v AKI, v ktorom dominujú zápalové a imunitné mechanizmy. Potenciálna užitočnosť týchto MSC pri liečbe AKI je pôsobivá. Predoperačný odber a expanzia MSC pochádzajúcich z kostnej drene umožňuje pred darcovstvom u chirurgických pacientov stratifikovaných ako vysokorizikové pre AKI buď na preventívnu terapiu, alebo na včasnú liečbu v priebehu niekoľkých hodín po poranení, ak sa použijú včasné biomarkery AKI. Čo je však ešte zaujímavejšie, existuje obrovská potenciálna zásoba ľudských MSC z lipoaspirátov a vzoriek z amniocentézy, ktoré môžu byť indukované smerom k obličkovej epiteliálnej línii a uložené buď pre autológnu terapiu alebo pre histokompatibilných príjemcov. Allure je prvou spoločnosťou, ktorá vyvinula životaschopné bunkové terapie na liečbu AKI a transplantácie obličiek a financovala I. fázu klinického skúšania pre AKI, do ktorej sa v súčasnosti prijíma nábor. (http://clinicaltrials.gov/). Zatiaľ nie sú k dispozícii žiadne predbežné údaje.

cistancheprísadsú dobré preakútne poškodenie obličiek

Hodnotenie/Assessment

Hodnotenie ischemickej AKI(akútne poškodenie obličiek)začína hodnotením rizikového profilu a existuje množstvo dobre zdokumentovaných nezávislých rizikových faktorov pre ischemickú AKI(akútne poškodenie obličiek). Niektoré z nich nie sú modifikovateľné (vek, pohlavie, rasa), ale existujú faktory, ktoré možno modifikovať/optimalizovať, ak nie sú odstránené (nízky srdcový výdaj, hypotenzia, hypovolémia). Mali by sa hľadať ďalšie mätúce faktory a znova ich odstrániť alebo upraviť (vystavenie nefrotoxínom, sepsa, anémia). Tradične sa akýkoľvek stupeň renálnej dysfunkcie zisťuje výskytom zvýšenia sérového kreatinínu alebo rozvojom oligúrie. Obidve tieto udalosti sú neskoro sa vyskytujúce udalosti v anamnéze ischemického poškodenia obličiek a sú navyše nešpecifické. Preto sa vynaložilo veľké výskumné úsilie na nájdenie skorých renálnych biomarkerov, ktoré označia iniciáciu AKI u vysokorizikových pacientov. Súčasnými kandidátmi, ktorí si viedli dobre v klinických štúdiách, sú močový panel (neutrofilná gelatináza-asociovaný lipokalín, NGAL; interleukín-18, IL-18) a krvný panel(poranenie obličiekmolekula-1, KIM-1; NGAL; cystatín C).

Bez ohľadu na to, či je diagnóza stanovená včas alebo neskoro v poranení, počiatočná časť hodnotenia pacienta zvyčajne zahŕňa diferenciáciu prerenálnych, renálnych a postrenálnych príčin. Postrenálne príčiny sa zvyčajne dajú odstrániť fyzikálnym nálezom obštrukčnej uropatie alebo ultrasonografiou. Rozlíšenie medzi prerenálnymi a renálnymi príčinami môže byť ťažšie, pretože sa často spájajú z jednej do druhej a často koexistujú. Napriek tomu vyhodnotenie a korekcia rovnováhy tekutín a srdcového výdaja v tomto bode môže zabrániť ďalšiemu zjavnému poškodeniu. Nepreukázalo sa, že by terapia diuretikami menila výsledky z hľadiska morbidity (požiadavka na substitučnú liečbu obličiek) alebo úmrtnosti, ale je užitočná na riadenie rovnováhy tekutín, ak sú potrebné krvné produkty alebo intravenózna výživa. Manažment pacienta s AKI(akútne poškodenie obličiek)je potom podporná a závisí od prevencie dysfunkcie iných orgánov a komorbidných príhod, ale v konečnom dôsledku môže vyžadovať substitučnú terapiu obličiek.

Následná starostlivosť

Následná starostlivosť o pacientov s AKI(akútne poškodenie obličiek)je naďalej podporná a u väčšiny pacientov bude dominovať liečba iných komplikácií, ktoré majú tendenciu sa rozvíjať. V štúdiách AKI po srdcovej chirurgii bude signifikantne viac pacientov, u ktorých sa rozvinie AKI, potrebovať prepustenie do zariadenia terciárnej starostlivosti alebo rozšírenej starostlivosti ako u tých, u ktorých sa AKI nevyvinie.(akútne poškodenie obličiek).

Prognóza

Výskyt AKI(akútne poškodenie obličiek)u všetkých hospitalizovaných pacientov je približne 7 percent a väčšina z týchto prípadov sú ischemické AKI. Keď sa berú do úvahy pacienti na jednotke intenzívnej starostlivosti, počet udalostí sa môže zvýšiť na 25 percent s pridruženou krátkodobou úmrtnosťou 50 až 80 percent.

Vo veľkej štúdii s viac ako 10000 pacientmi bez predoperačného chronického ochorenia obličiek, u ktorých sa vyvinula AKI(akútne poškodenie obličiek)po veľkom chirurgickom zákroku bola krátkodobá aj dlhodobá miera prežitia výrazne znížená v porovnaní s tými, u ktorých sa AKI nerozvinula(akútne poškodenie obličiek)[5]. Prví preživší
z AKI(akútne poškodenie obličiek)mali ročnú úmrtnosť desaťkrát vyššiu ako bežná populácia. Dokonca aj mierne formy AKI (Risk and Injury, podľa klasifikácie RIFLE) boli nezávisle spojené so zvýšenou mierou úmrtnosti. Celkovo 97 percent pacientov s AKI malo v čase prepustenia z nemocnice buď čiastočnú alebo úplnú obnovu funkcie obličiek. Napriek tomu aj pacienti s úplným zotavením obličiek po AKI mali stále zvýšený upravený pomer rizika pre dlhodobú smrť.

Približne u jednej tretiny pacientov s rozvojom AKI(akútne poškodenie obličiek)ktorá si vyžaduje renálnu substitučnú terapiu, prejde do chronického ochorenia obličiek; približne 10 percent prejde do konečného štádia ochorenia obličiek.

Produkty Cistanche sú dobré pri akútnom poškodení obličiek

Od: „Poranenie obličiek, akútne“ od SUSAN GARWOOD

----Jean-Louis Vincent & Jesse B. Hall (eds.), Encyclopedia of Intensive Care Medicine, DOI 10.1007/978-3-642-00418-6, # Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

Referencie

1. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P (2004) Akútne zlyhanie obličiek – definícia, výsledky, zvieracie modely, tekutinová terapia a potreby informačných technológií: druhá medzinárodná konferencia o konsenze Iniciatívy pre kvalitu akútnej dialýzy ( ADQI)
Skupina. Crit Care 8:R204–R212, Pracovná skupina ADQI
2. Sutton TA, Fisher CJ, Molitoris BA (2002) Mikrovaskulárne poškodenie endotelu a dysfunkcia počas ischemického akútneho zlyhania obličiek. Kidney Int 62:1539-1549
3. Chatterjee PK (2007) Nové farmakologické prístupy k liečbe renálneho ischemicko-reperfúzneho poškodenia: komplexný prehľad. Naunyn-Schmiedebergs Arch Pharmacol 376:1–43
4. Devarajan P (2006) Aktualizácia mechanizmov ischemickej chorobyakútne poškodenie obličiek. J Am Soc Nephrol 17:1503–1520
5. Bihorac A, Yavas S, Subbiah S, Hobson CE, Schold JD, Gabrielli A, Layon AJ, Segal MS (2009) Dlhodobé riziko úmrtnosti a akútneho poškodenia obličiek počas hospitalizácie po veľkom chirurgickom zákroku. Ann Surg 5:851–858