Hodnotenie životaschopnosti obličkového štepu a metabolizmu jeho buniek počas strojovej perfúzie
Mar 14, 2022
Ďalšie informácie:{0}}
Maria Irene Belliniová1,2,*, Francesco Tortorici3,4, Maria Ida Amabile2a Vito D'Andrea2
1Nemocnica Azienda Ospedaliera San Camillo Forlanini, 00152 Rím, Taliansko2Katedra chirurgických vied, Univerzita Sapienza, 00152 Rím, Taliansko;mariaida.amabile@uniroma1.it (MIA); vito.dandrea@uniroma1.it (VD)3Národný inštitút jadrovej fyziky, INFN, 95123 Catania, Taliansko; francesco.tortorici@ct.infn.it4Katedra fyziky, Catania University, 95123 Catania, Taliansko*Korešpondencia: m.irene.bellini@gmail.com
Abstrakt:Obličkytransplantácia je zlatou liečbou konečného štádia ochorenia obličiek. Statické chladiarenské skladovanie sa v súčasnosti považuje za štandardný spôsob konzervácie, ale dynamické techniky, ako naprstrojová perfúzia(MP), bolo preukázané, že zlepšujú funkciu štepu, najmä vobličkydarované darcami s rozšírenými kritériami a darcovstvo po obehovej smrti. Hlavným dôvodom je nízka kvalita orgánovobličkyAk sa netransplantujú, presné, objektívne a spoľahlivé hodnotenie kvality počas uchovávania by mohlo pridať hodnotu a podporiť rozhodnutia lekárov. Poslanci sú nové technológie s potenciálom na hodnotenieobličkyživotaschopnosť a kvalitu štepu v hypotermickom aj normotermickom scenári. Cieľom tohto prehľadu je zhrnúť súčasné nástroje na hodnotenie životaschopnosti štepu pomocou MP pred implantáciou vo vzťahu k ischemickému poškodeniu.
Kľúčové slová: ischemické reperfúzne poškodenie;obličkytransplantácia; konzervácia orgánov
1. Úvod
Obličkytransplantácia predstavuje zlatú liečbu konečného štádia renálneho ochorenia (ESRD) s dlhšou očakávanou dĺžkou života a vyššou kvalitou života v porovnaní so súčasnými alternatívami terapií náhrady obličiek. Jedným z hlavných obmedzení je však nedostatok vhodných darcov orgánov, čo vedie k mortalite na čakacej listine [1].
Na rozšírenie zásob vhodných orgánov sa transplantačná komunita postupne otvorila využívaniu darcov po cirkulačnej smrti (DCD), v ktorom sa prejavuje variabilný čas teplej ischémie (WIT), tj obdobie nízkeho alebo žiadneho okysličenia a perfúzie krvi pri telesnej teplote postihuje orgán pred ochladením pri odbere orgánu [2,3]. Ďalším zdrojom orgánov, ktorý sa čoraz viac používa, sú darcovia s rozšírenými kritériami (ECD), definovaní ako každý darca vo veku 60 rokov alebo viac alebo 50 rokov s 2 alebo väčšími z nasledujúcich stavov: hypertenzia, kreatinín v terminálnom sére rovný alebo vyšší ako 1,5 mg/dl alebo smrť v dôsledku anintrakraniálneho krvácania [4].
Hoci ide o potenciálne riešenie nedostatku orgánov, značná časť z nich je iná ako štandardnáobličkyrozvinie oneskorenú funkciu štepu (DGF) alebo, ak je poškodenie viac trvalé, primárnu nefunkciu (PNF) po transplantácii, s výsledným významným rizikom morbidity a mortality pre príjemcov [5].
Cieľom tohto prehľadu je poskytnúť pohľad na príčiny poškodenia v akútnej fáze klinického ischemicko-reperfúzneho poškodenia, pochopiť mechanizmy, ktoré riadia tieto procesy v klinickom scenári. To umožní preventívne hodnotenie, ktoré je potenciálne výhodné predpovedaťobličkyfunkcie a výber možného kandidáta na transplantáciu [6] s ohľadom na vhodnú zhodu darcu a príjemcu a zvýšenie miery využitia orgánov [7].
Kliknite nacistanche deserticola ma a Cistanche na chronické ochorenie obličiek
2. Patogenéza ischemického poškodenia
Od začiatku klinickej transplantácie sa ischemické obdobie v dôsledku nedostatku kyslíka a krvného zásobenia po odbere orgánu považuje za hlavný limitujúci faktor ovplyvňujúci krátkodobé a dlhodobé výsledky [8]. Teda počiatočný prístup od Josepha Murrayho, interpreta prvého úspešnéhoobličkytransplantácia, mala skrátiť na minimum ischemickú periódu, operovať v dvoch susediacich divadlách. Týmto spôsobom, keď bol orgán získaný, bol okamžite implantovaný do tela príjemcu, dvojča darcu [9].
Na objasnenie poškodenia orgánov a možného poškodenia životaschopnosti vyplývajúceho z ischemického obdobia je dôležité pozrieť sa na patofyziológiu ischemicko-reperfúzneho poškodenia (IRI).
Bunkametabolizmuspriamo súvisí s kyslíkom a zásobovaním krvi, ktoré dodáva životne dôležité telu: nedostatočná perfúzia v dôsledku smrti darcu a proces získavania mení preto reťazec transportu elektrónov v mitochondriách, energetických centrách bunky (obrázok 1).
Obrázok 1. Bunkametabolizmus. Glykolýza produkuje pyruvát a NADH v cytoplazme. V neprítomnosti kyslíka sa pyruvát redukuje na laktát (alebo na iný fermentačný produkt ako etanol), ktorý sa eliminuje a NAD plus sa znovu využíva na pokračovanie glykolýzy. V prítomnosti kyslíka je pyruvát dekarboxylovaný a spojený s koenzýmom A (CoA), čím vzniká NADH. NADH daruje svoje elektróny mitochondriám až po konečný prvok reťazca, ktorým je kyslík. Energia uvoľnená NADH počas transportu elektrónov sa využíva na výrobu ATP.
Nevyhnutne dochádza k poklesu produkcie adenozíntrifosfátu (ATP) s dysfunkciou sodíkovo-draselnej a vápnikovej pumpy, ktoré sú priamo závislé od ATP. Zlyhanie púmp Na plus -K plus -ATPázy spôsobuje zadržiavanie sodíka v bunkách, čím sa znižuje aktivita púmp výmenníka sodík-vodík (čerpadlá Na plus -H plus). Rovnakým spôsobom sa kalciové pumpy (Ca2 plus -ATPázové pumpy) na endoplazmatickom retikule tiež stávajú nefunkčnými, čo obmedzuje spätné vychytávanie vápnika. V bunkách akumulácia iónov vodíka, sodíka a vápnika spôsobuje hyperosmolaritu, ktorá vedie k prietoku vody do cytoplazmy a opuchu buniek s edémom orgánov. Zadržiavanie vodíka znižuje pH buniek, čo vedie k narušeniu aktivity enzýmov a zhlukovaniu jadrového chromatínu s poškodením DNA, acidózou a zmenenou syntézou proteínov [10]
Tento dôkaz metabolickej dysfunkcie ako hnacej sily IRI naznačuje kritickú úlohu, ktorú hrá ATP počas uchovávania orgánov. Ischemický stav vyvoláva anaeróbnemetabolizmusčo vedie k nižšej úrovni produkcie ATP a zlyhaniu iónomeničových kanálov súbežne s akumuláciou sukcinátu [11]. Tieto zmeny sú sprevádzané otvorením póru prechodu mitochondriálnej permeability (MPT), ktorý rozptýli potenciál mitochondriálnej membrány a ďalej zhoršuje produkciu ATP [12].
Keďže ATP je energetická mena buniek, zhoršená životaschopnosť a poškodenie bude mať za následok vyčerpanie ATP. Toto možno nepriamo merať zo zvýšených koncentrácií extracelulárneho hypoxantínu, centrálneho medziproduktu vmetabolizmusATP; teda poškodenie buniek sekundárne k deplécii ATP možno merať aj z extracelulárneho hypoxantínu, ktorý môže ľahko prechádzať cez bunkové membrány.
Vzhľadom na vyššie uvedené, spomaľujúca bunkametabolizmuspočas hypotermických podmienok, môže zachrániť poškodenie buniek a smrteľné následky. Znížením teploty abunkovejmetabolizmusSúčasne sa zníži spotreba kyslíka a rýchlosť vyčerpania energetických substrátov, ako je ATP. Pri hypotermickej teplote (4 ◦C) je rýchlosť metabolizmu 10 percent rýchlosti normálnej fyziologickej teploty a rýchlosť záujmových chemických reakcií je 40 percent rýchlosti v orgánoch perfundovaných pri telesnej teplote (37 ◦C), podľa van' t Hoffova rovnica. Okrem toho Arrheniov vzťah hovorí, že s poklesom teploty sa znižuje aj tepelná excitácia molekúl a ich chemické interakcie [12].
Počas ischémie dochádza k ďalším biochemickým dejom, ktoré neprispievajú k ischemickému poškodeniu okamžite, ale ktoré neskôr aktivujú kaskádu toxických dejov v čase reoxygenácie s reperfúziou krvi a týmto spôsobom zhoršujú predchádzajúce poškodenie tkaniva.
Počas reperfúzie obnovenie zásobovania krvou určuje modifikáciu štruktúry kyslíka, s titulkom jedného elektrónu; toto produkuje "superoxidový anión", prvé reaktívne formy kyslíka (ROS). Keď sa produkcia ROS zvýši, paralelne nasleduje oxidačné poškodenie a ak sú mechanizmy opravy bunky nedostatočné, tj antioxidačné systémy na odstránenie nedostatku reaktívneho medziproduktu alebo nie sú znovu implementované, následné lézie sa vyvinú do glomerulárnej sklerózy, čo vedie k ireverzibilnej strate funkcie za predpokladu, že že bunka prežije.
Spomedzi možných pôvodcov ROS, najmä oxidoreduktáz, by sa osobitná pozornosť mala venovať mitochondriálnemu nikotínamid adenín dinukleotid hydridu (NADH) a nikotínamid adenín dinukleotid fosfátu (NADPH) oxidáze. Je zaujímavé, že na rozdiel od iných enzýmov, ktoré produkujú ROS sekundárne k ich špecifickému katalytickému procesu, je NADPHoxidáza v skutočnosti jediným enzýmom, ktorého primárnou funkciou je produkovať ROS [13]. Ďalej najmä preobličkyprimárnym pôvodom ROS v obličkovej kôre je samotná NADPH oxidáza [14,15].
Podrobnejšie, NADPH daruje vodíky glutatiónu a tioredoxínom, ktoré sú zase využívané glutaredoxínmi, peroxiredoxínmi a glutatiónperoxidázami na neutralizáciu ROS so získaním redukčného potenciálu. NADPH by sa teda mohol považovať za konečného darcu redukčnej sily pre antioxidačné systémy a lapače akumulácie toxických reaktívnych medziproduktov.
NADPH môže byť generovaný mnohými spôsobmi, vrátane cyklu katalyzovaného themalickými enzýmami, izocitrátdehydrogenázami a folátdehydrogenázami; no hlavným zdrojom sú dva enzýmy oxidačnej vetvy pentózofosfátovej dráhy (PPP): 6-fosfoglukonátdehydrogenáza (6PG) a enzým obmedzujúci rýchlosť PPP glukózo{3}}fosfátdehydrogenáza (G6PD) [16 ].
3. Dôsledky ischemického reperfúzneho poškodenia
Klinické prejavy ischemicko-reperfúzneho poškodenia sú rôznorodé. Patologicky ischemická akútobličkyporanenie (AKI) je charakterizované subletálnym a letálnym poškodením vnútorných tubulov, najmä v proximálnych tubuloch. Podocyty, vysoko diferencované glomerulárne epitelové bunky ležiace vo vonkajšej vrstve glomerulárnej filtračnej bariéry, sa zdajú byť náchylnejšie na poškodenie. Interdigitácie podocytov sa prelínajú s podocytmi v okolitých bunkách, aby vytvorili štrbinovú membránu, ktorá predstavuje konečnú ochranu, aby sa zabránilo nadmernej strate proteínov z glomerulárneho filtrátu [17].
Ako je uvedené vyššie, oxidačný stres môže spôsobiť bunkovú smrť; v skutočnosti sa to ukazuje v renálnych tubuloch pacientov s AKIobličky; ak je poškodenie trvalé, ale nie smrteľné, renálne tubuly majú schopnosť reparácie a podľa vlastnej kapacity rezervoáru súvisia najmä s kvalitou samotnej obličky, tj živý darca verzus ECD alebo DCD, alebo mladí verzus starí darcovia, funkčný parenchým je nahradený fibrotickým tkanivom s progresiou smerom k chronickému deficitu [18,19] a stratou filtračnej kapacity.
Cistanche-choroba obličiek
3.1. Funkcia oneskoreného štepu
Funkcia obličkového štepu po transplantácii je typicky definovaná ako okamžitá, oneskorená (DGF) alebo primárna nefunkčnosť (PNF). Väčšina centier definuje DGF ako požiadavku na dialýzu počas prvého týždňa po transplantácii.
Diagnóza je založená na nízkej produkcii moču, pomalom poklese hladín kreatinínu v sére a zvýšenej metabolickej nestabilite. Definícia funkčného DGF (f-DGF) pozostáva z neprítomnosti poklesu hladín kreatinínu v sére najmenej o 10 percent každý deň počas troch po sebe nasledujúcich dní v prvom týždni po transplantácii, ale nezahŕňa pacientov s akútnou rejekciou alebo toxicitou inhibítora kalcineurínu. je dokázaná biopsiou [20].
Poškodenie podocytov v tubuloch, tiež známe ako akútna tubulárna nekróza (ATN), spôsobené najmä IRI, sa považuje za hlavnú príčinu DGF po transplantácii [21]. DGF má vplyv na krátkodobé aj dlhodobé výsledky, zvyšuje riziko akútnej rejekcie (AR), zjazvenie parenchýmu a zníženú funkciu štepu a prežívanie. Má tiež významné náklady na hospitalizáciu s vyššou celkovou morbiditou príjemcov [6]. Miery DGF typicky postihujú jednu tretinu mŕtveho darcuobličkytransplantácie [22] a závisia od vnútornej kvality orgánu, pričom výskyt je vo všeobecnosti nižší v prípade vysokokvalitných orgánov, ako sú napríklad orgány získané od živých darcov [23].
3.2. Akútne odmietnutie
Účinky orgánovej ischémie, menovite strata ATP a zvýšená produkcia ROS sekundárne k anaeróbnymmetabolizmus,viesť k akumulácii kyseliny mliečnej, poruche funkcie Na plus/K plus ATPáz a oxidačnému poškodeniu. Okrem toho, stres pochádzajúci z krvnej reperfúzie poraneného tkaniva by mohol paradoxne zhoršiť tvorbu ROS a celkové množstvo intracelulárneho poškodenia, preto IRI môže zvýšiť rýchlosť zápalovej odpovede v dôsledku bunkovej smrti uvoľňujúcej chemokíny a iné toxické molekuly. Toto intracelulárne uvoľňovanie je cielené ako hrozba pre organizmus receptormi vrodeného imunitného systému, ktoré aktivujú zápalové bunky a mediátory. Orgány s trvalým ischemickým poškodením sú teda tiež napadnuté imunitným systémom so synergickým negatívnym účinkom na obnovu štepu. V skutočnosti existujú dôkazy, že zápal vytvorený ako dôsledok poškodenia IRI môže zhoršiť funkčné zotavenie a môže stimulovať dendritické bunky, aby sa stali zrelými, zachytili antigén tkaniva štepu a migrovali do lymfatického systému. V tejto situácii zvyčajná cesta vo všeobecnosti zahŕňa prezentáciu antigénu T bunkám s aktiváciou adaptívneho imunitného systému a trvalou imunitnou reaktivitou, známou ako AR proti transplantovanýmobličkyvo forme humorálnych a/alebo bunkových zložiek [24].
4. Techniky konzervácie
4.1. Statické chladiarenské skladovanie
Uchovávanie orgánov sa spoliehalo na studené statické skladovanie (SCS), aby sa minimalizovalo poškodenie mimo tela od odberu a až do transplantácie, keď revaskularizácia krvou príjemcu privedie orgán späť do normálnych metabolických podmienok [8]. celosvetovo bežne používaná metóda pre svoju jednoduchosť a relatívne nízke súvisiace náklady [25]. Prakticky sa na zbernom miesteobličkysa prepláchne studeným konzervačným roztokom na odstránenie krvi a ochladí sa; potom sa uchováva v roztoku obklopenom drveným ľadom.
Na trhu je dostupných niekoľko konzervačných riešení, všetky s rovnakým spoločným princípom na obmedzenie a potenciálne zabránenie vyššie opísanému poškodeniu tkaniva sekundárne po ischemickom poranení. Základnou receptúrou je prítomnosť nepriepustného účinku proti edému a poskytnutie stability bunkovej kostre, ako aj tlmivého roztoku s vyváženým zložením elektrolytov, aby sa zabránilo akumulácii intracelulárnej acidózy a ďalej sa minimalizoval opuch buniek. Koncentrácie sodíka a draslíka sú variabilné a podľa toho, ktorá hladina elektrolytu je vyššia, sa klasifikujú ako extracelulárne, resp. intracelulárne [26].
Konzervácia za studena je založená na princípe, že ochladzovanie orgánu inhibuje enzymatické procesy a škodlivé účinky anaeróbnej fázy; znížením teploty o 10 ◦C dôjde k 2–3-násobnému zníženiu buniekmetabolizmusprebieha paralelne, čo vedie k pomalšej deplécii ATP [27] a tým umožňuje bunke prežiť dlhšie obdobie mimo ľudského tela. Zásoby ATP v orgánoch sa vyčerpajú skladovaním v chlade a napriek skutočnosti, že hypotermia ruší niektoré škodlivé účinky deplécie ATP [14], poškodenie endotelu štepu a zápalové reakcie sú zosilnené, ktorých stupeň súvisí s dĺžkou skladovania v chlade [9]. .
Cistanche-funkcia obličiek
4.2. Dynamické uchovávanie
Koncept dynamickej konzervácie spočíva v mechanizme aktívnej perfúzie orgánu oproti statickému konzervačnému roztoku pri skladovaní s drveným ľadom. Podľa nastavenia teploty môžeme rozlišovať hlavne dva rôzne scenáre: hypotermický normotermickýstrojová perfúzia. Čoraz častejšie sa prijímajú, najmä pre orgány získané z DCD a ECD. Nedávna metaanalýza systematicky skúmala dôkazy o životaschopnosti a výskyte reperfúzneho poškodenia vobličkyzachované s MP oproti SCS [25], čo ukazuje na zlepšenie výsledkov oproti SCS, konkrétne zníženie DGF a PNF a zvýšené 1-ročné prežívanie štepu.
Cieľom dynamickej konzervácie s MP je uľahčiť obnovu buniekmetabolizmus, naopak, narušená SCS. Okrem toho existuje možnosť priamo modifikovať perfúznu tekutinu dodávaním orgánovo riadených rekondičných terapií. V tomto jedinečnom scenári, vytvorením izolovanej ex vivo platformy s ametabolicky aktívnym orgánom, by sa terapie zamerané na ischemicko-reperfúzne poškodenie v reálnom čase mohli dodávať priamo do orgánu a obmedziť systémovú expozíciu príjemcu. V tomto ohľade boli okrem zavádzania kyslíka [28] v nedávnej predklinickej štúdii opísané aj iné liečivá ako prostaglandín, antibiotiká, bikarbonát a heparín, ako aj mezenchymálne bunky [29].
4.2.1. PodchladenýStrojová perfúzia
PodchladenýStrojová perfúzia(HMP) je založený na kontinuálnom toku roztoku konzervačnej látky, ktorý recirkuluje v sterilnom okruhu pri hypotermických teplotách, tj medzi 4 a 7 ◦C [6]. Perfúzia čerpaná priamo doobličkypodporuje úplné vymytie krvi a zrazenín, čím zlepšuje penetráciu zložiek perfúzneho roztoku do parenchýmu. Dynamika toku navyše umožňuje hodnotenie životaschopnosti v reálnom čase a potenciálne poskytovanie substrátov na udržanie tematickej aktivity, ako sú farmakologické látky alebo živiny.
Aktívne čerpadlo konzervačného roztoku je v protiklade so statickým charakterom skladovania v chlade. To tiež podporuje aktívnejšiu intervenciu lekára pri monitorovaní poškodenia orgánov počas ischemickej fázy a prípadne intervenciu na rekondíciu poranenia, ak sa rozpozná [8]. V prípade SCS, HMP spomaľuje bunkumetabolizmuszníženie požiadaviek na kyslík a vyčerpanie ATP. Ďalší výskum sa zameriava na vazoprotektívny účinok HMP prostredníctvom potenciálneho udržiavania hemodynamickej stimulácie endotelu, zníženia vazospazmu, uľahčenia expresie génov závislých od ochranného prietoku a udržiavania priechodnosti cievneho riečiska [30–32]. V tomto ohľade sa použitie pulzačného toku pri HMP javí ako dôležitý faktor v účinkoch HMP oproti nepulzačnému toku, aby sa zabezpečili výhody HMP v porovnaní s SCS [6]. Parametre dynamiky perfúzie súvisiace s prietokom perfuzátu cezobličkya bežne používané v klinickej praxi sú rýchlosť pulznej pumpy, teplota perfuzátu, perfúzny tlak (systolický, diastolický a stredný tlak), index prietoku perfúzie (PFI) a intraparenchymálna vaskulárna rezistencia.
Dôkazy skúmajúce analýzu perfuzátu z HMPobličkyv porovnaní s preplachom roztok z obličiek uložených v SCS preukázal, že po HMP majú obličky významne zníženú expresiu prozápalových cytokínov v porovnaní s kontrolami SCS, čo poskytuje potenciálny mechanizmus pre HMP umožňujúci zníženie aktivácie leukocytov a zníženie zápalu aktivovaného IRI počas reperfúzie [33]. . Zostáva však zistiť celkový účinok HMP, pretože môžu byť preskúmané ďalšie zložky, aby sa zistil ďalší potenciálny prínos. Napríklad nedávna randomizovaná kontrolovaná štúdia [28] preukázala, že pridanie aktívneho kyslíka do perfuzátu vedie k priaznivému účinku oproti HMP iba v obličkách odobratých od darcov vo veku 50 rokov alebo starších alebo po obehovej smrti. Zlepšenie eGFR v 12-mesiaci eGFR v transplantovaných obličkách podstupujúcich okysličovanie počas HMP vedie k reálnej šanci na rekondíciu pred transplantáciou, pričom aktívne kontrastuje s ischemickým poškodením v dôsledku anaeróbnej bunkymetabolizmus.
Okrem schopnosti monitorovať dynamiku perfúzie sa z cirkulujúceho perfuzátu môžu odoberať vzorky biomarkerov poškodenia a poranenia. V oboch prípadoch bola dynamika perfúzie a biochemická analýza perfuzátu opísaná pri hodnotení životaschopnosti orgánov a vhodnosti na transplantáciu [34].
4.2.2. NormotermickýStrojová perfúzia
NormotermickýStrojová perfúzia(NMP) má za cieľ udržiavať orgán pod fyziologickým teplotným nastavením, aby sa umožnilo pokračovanie biochemických procesov, ktoré sú vlastné bunkovýmmetabolizmusmimo ľudského tela. Ex vivo NMP je potrebné odlíšiť od in situ normotermickej regionálnej perfúzie, ktorá pozostáva z použitia mimotelovej membránovej okysličenia u darcov po obehovej smrti, ale s orgánmi stále v tele darcu
Nepretržitá perfúziaobličkypri vyšších teplotách (34–37 ◦C) s dodávkou živín a kyslíka má tú výhodu, že zabraňuje hypotermickému poškodeniu a hypoxii, takže sa zdá, že NMP vytvára fyziologickejšie prostredie pri zachovaní obličiek. Okrem toho môže tiež pomôcť pri zotavení a zabrániť ďalšiemu poškodeniu pred reperfúziou ľudskou krvou [35]. Pokiaľ ide o HMP, dynamická konzervácia s NMP priamo ukazuje svoju nadradenosť v porovnaní s SCS v klinickom aj experimentálnom nastavení [36,37].
Cistanche-renálna funkcia
Na obnovenie úplnosti bunkového metabolizmu počas konzervácie a pred samotnou transplantáciou štepu a jeho perfúziou krvou príjemcu je potrebné dodať orgánu živiny a kyslík, preto je potrebný nosič kyslíka, zvyčajne červené krvinky. Pribúdajú dôkazy aj o acelulárnych perfuzátoch, ako sú tie, ktoré využívajú nosiče kyslíka na báze hemoglobínu, ktoré by mohli predstavovať nákladovo efektívnu alternatívu [38].
Pri normotermii a za prítomnosti kyslíka bunkovámetabolizmussa obnoví, čo znamená vyššiu pravdepodobnosť posúdenia poškodenia orgánov, ako aj reziduálnej funkcie [27]. Napríklad celkový makroskopický aspekt, ako aj prietok perfúzie a tvorba moču predstavujú čoraz častejšie používané skóre na predpovedanie funkčnosti štepu po transplantácii [36]. .
V súčasnosti väčšina dostupných dôkazov skúma normotermiuobličkyperfúziu počas krátkeho obdobia (zvyčajne 1 h) pred transplantáciou, kvôli neustálej potrebe dopĺňať roztok živinami a aditívami a prípadne nahradiť exkrečné produktymetabolizmusbuniek. Existuje aj opis ľudských obličiek, ktoré sa nepovažujú za transplantovateľné, ktoré boli normotermicky perfundované počas 24 hodín prostredníctvom okruhu na recirkuláciu moču [39].
Prakticky po odbere sa oblička prepláchne studeným perfúznym roztokom a buď okamžite prekrví na prenosnomstrojová perfúziazariadením, alebo prepravené pomocou prechodne SCS späť do prijímajúcej nemocnice na perfúziu na mieste. Ex vivo NMP sa začalo [40] prostredníctvom pediatrického kardiopulmonálneho bypassu a membránového oxygenátora, ktorý poskytujeobličkys okysličenými červenými krvinkami suspendovanými v kryštaloide pri 37 ◦C. Pokiaľ ide o prípad HMP, parametre dynamiky perfúzie umožňujú hodnotenie životaschopnosti a makroskopický vzhľad perfúzie a produkcie moču poskytuje informácie o funkčnom stave parenchýmu [41]. Okrem schopnosti monitorovať dynamiku perfúzie možno z cirkulujúceho perfuzátu (alebo moču) odobrať vzorky na hladiny biomarkerov poškodenia a poranenia.
5. Hodnotenie životaschopnosti prostredníctvom strojovej perfúzie
S progresívnym nárastom komorbidít (diabetes, metabolický syndróm, ischemická choroba srdca) ovplyvňujúcich kandidátov na čakaciu listinu [42] a ich celkovým pridruženým rizikom rozvoja pooperačných komplikácií, spolu so starnutím populácie ESRD, nepriaznivé výsledky morbidity súvisiacej s zlá funkčnosť implantovaného štepu môže mať rôzne prahy akceptácie rizika pre rôznych príjemcov [43]. Inými slovami, znalosť rizika rozvoja zlej funkcie štepu v reálnom čase počas procesu konzervácie, s možnosťou aj zmerať poškodenú entitu, ako aj jej možné zotavenie s rekondíciou alebo bez nej, by poskytlo ďalšie objektívne informácie pre výber konkrétny príjemca pre konkrétnehoobličkya tým dosiahnuť lepšiu zhodu medzi darcom a príjemcom v snahe neustále rozširovať fond darcov orgánov. Tabuľka 1 predstavuje prehľad najrozšírenejších metód hodnotenia životaschopnosti obličky počas konzervácie prostredníctvom MP (od najnovších po staršie až do roku 2000).
Tabuľka 1. Parametre hodnotenia životaschopnosti počas ex-situStrojová perfúzia. Legenda: AAP: alanín aminopeptidáza; ATP: adenozíntrifosfát; DBD: darca po smrti mozgu; COR: kontrolované okysličené prehrievanie; DCD: darca po srdcovej smrti; ECD: darca s rozšírenými kritériami; FABP: proteín viažuci mastné kyseliny; FMN: Flavín mononukleotid; GFR: rýchlosť glomerulárnej filtrácie; GST: glutatión S-transferáza; HMP: hypotermická strojová perfúzia; H-FABP: proteín viažuci mastné kyseliny srdcového typu; IL: interleukín; LPOP: produkty peroxidácie lipidov; LDH: laktátdehydrogenáza; KIM-1:obličkymolekula poranenia-1;MDA: malondialdehyd; mRNA: messenger RNA; miRNA: mikroRNA; NAD: nikotínamid adenín dinukleotid; NAG:N-acetyl-D-glykosaminidáza; NGAL: lipokalín spojený s neutrofilnou želatinázou; NMP: normotermická strojová perfúzia;SNM: subnormotermickástrojová perfúzia; TBARS: látky reaktívne s kyselinou tiobarbiturovou.
Zoznam dôkazov v dostupných nástrojoch je uvedený nižšie:
(1) Počas NMP je k dispozícii makroskopický vzhľad perfundovaného štepu: skóre hodnotenia kvality (QAS) je založené na makroskopickom vzhľade, priemernom prietoku krvi obličkami a celkovom výdaji moču [41].Obličkysú hodnotené 1–5, pričom 1–3 skóre sa považuje za vhodné na transplantáciu: skóre 1 označuje najmenšie poškodenie a 5 je najzávažnejšie. Podrobnejšie, skóre sa vytvára kombináciou parametrov hodnotenia perfúzie do 60 minút od začiatku : stupeň I, výborná perfúzia alebo celkový ružový vzhľad; stupeň II, mierna perfúzia s nerovnomerným ružovým/fialovým vzhľadom, ktorá buď pretrváva alebo sa zlepšuje počas NMP; stupeň III, slabá perfúzia, pozostávajúca z globálneho škvrnitosti a purpurovo/čierneho vzhľadu neustále počas NMP. Okrem toho prahové hodnoty prietoku krvi obličkami (<50 ml="" per="" min="" per="" 100="" g)="" and="" total="" urine="" output=""><43 ml="" per="" min="" per="" 100="" g)="" give="" additional="" single="" points="" each="" to="" be="" combined="" with="" the="" macroscopic="" grades="" (i-iii)="" for="" the="" final="" assessment="">
(2) Hodnoty tlaku, prietoku a odporu namerané počas MP sa používajú ako ukazovatele životaschopnosti, hoci ich nemožno považovať za samostatné kritériá, pretože ich relatívna prediktívna hodnota je nízka. Zdôvodnenie použitia perfúznych parametrov spočíva v štruktúre samotného renálneho vaskulárneho systému, veľmi bohatého na kapilárnu sieť s filtračnou funkciou [77]. Uvoľnenie vazokonstriktorov z tejto kapilárnej siete (jednovrstvový endotel) po ischemickom a zápalovom poškodení podmieňuje akumuláciu erytrocytov a mikrotrombózu, čo v konečnom dôsledku vedie k zníženému prietoku a zvýšeniu odporu v štepe [26]. Okrem toho je hypoxia priamo zodpovedná za aktiváciu endotelových buniek, synergicky podporuje prokoagulačný a prozápalový fenotyp renálnej vaskulatúry s následným narušením prietoku krvi a zvýšenou infiltráciou leukocytmi s ďalším poklesomobličkyfunkciu. Na tomto základe zvýšená renálna vaskulárna rezistencia a nízky intraparenchymálny prietok sú prejavmi poškodenia tkaniva.
(3) Spotreba glukózy: rozdiel medzi koncentráciou arteriálneho prítoku a venózneho odtoku môže odhadnúť aeróbne dýchanie a energetickú aktivituobličkybunky. Bolo popísaných niekoľko spôsobov merania spotreby glukózy, vrátane metabolických profilov prostredníctvom neinvazívnej MR spektroskopie [78]. Dôvod spočíva v odhade životaschopnosti buniek z hľadiska ich metabolického využitia zdrojov uhľohydrátovej energie, ako sa to fyziologicky deje, keď je orgán v ľudskom tele. Vzorec metabolického vypnutia je typický pre obličky trpiace oxidačným stresom a smerujúce k anaeróbnej produkcii energie, zatiaľ čo renálna perfúzia klesá.
(4) Spotreba kyslíka: koncentrácia kyslíka v krvi sa meria na nepriame posúdenie mitochondriálnej aktivity: existuje lineárny vzťah medzi reabsorpciou Na plus a spotrebou kyslíka, v skutočnosti je reabsorpcia Na plus sprostredkovaná energeticky závislou (Na plus / K plus ATP-pumpa) proces [12]. Nedávne štúdie ukázali, že podávanie kyslíka počas HMP zvyšuje spotrebu kyslíka z buniek a zlepšuje saobličkyfunkcie (GFR) v transplantovaných obličkách [28]. V súčasnosti sa používa množstvo vzorcov, ktoré sa líšia v parametroch, ktoré je potrebné zvážiť [55]. Samostatnou poznámkou je, že je dôležité odhadnúť výpočet podľa teplotného rozsahu, ako už bolo v skutočnosti spomenuté, bunkametabolizmusje spomalený zníženou teplotou, preto je potreba kyslíka v podchladených podmienkach iná ako pri telesnej teplote; okrem toho spotreba kyslíka počas NMP závisí od koncentrácií kyslíka ponúkaných samotným obličkám [79].
(5) Merania konečných produktov glykolýzy. Nedostatok kyslíka spôsobuje hromadenie zvláštnych metabolitov [80]: sukcinát/pyruvát, NADH, laktát (obrázok 1). Meranie poškodenia tkaniva a odhadovaný anaeróbny metabolizmus je hlavnou črtou v rámci ischemických orgánov, s koreláciou s rozsahom času teplej ischémie, ako napríklad v prípade DVD.
(6) Meranie deplécie ATP alebo pomeru ATP/ADP, ako kľúčová funkcia na určenie ifcellmetabolizmusje prevažne oxidačný alebo glykolytický. S blokom Na plus/K plus ATPáz je prítok voľného Ca2 plus do buniek a aktivácia fosfolipáz priamym dôsledkom poklesu produkcie ATP [12]. Ďalším nepriamym účinkom je aj zvýšená koncentrácia prechodných kovov ako voľného železa, pretože jeho väzba na nosné proteíny (transferín, feritín) je inhibovaná aj vyčerpaním energie. V tejto situácii tiež dochádza k aktivácii kaskády voľných kyslíkových radikálov, čím sa vytvára začarovaný kruh, v ktorom sa tiež zvyšuje produkcia oxidu dusnatého (NO), ďalšieho bežne používaného merania životaschopnosti buniek [81]. NO má tiež priamy účinok na vazokonstrikciu, teda súvisí s dynamikou perfúzie.
(7) Životaschopnosťobličkypočasstrojová perfúziamožno merať aj odberom vzoriek perfuzátu na biomarkery bunkového poškodenia [82]. V hypotermickom prostredí sa najčastejšie používa glutatión S-transferáza (GST), ako celková GST (t-GST) alebo jej izoformy (alfa-GST a pi-GST), proteín viažuci mastné kyseliny (FABP), laktátdehydrogenáza (LDH) a hladiny laktátu. V normotermickom scenári sú najpoužívanejšie lipokalín spojený s neutrofil-gelatinázou (NGAL) a endotelín-1 [39,83].
(8) Mikrodialýza: technika odberu vzoriek tkaniva využívajúca malú sondu (zvyčajne s priemerom 600 µm) so semipermeabilnou membránou na konci. Vnútro membrány je perfundované, aby sa udržal koncentračný gradient cez membránu medzi extracelulárnou tekutinou a sondou. To vytvára prúd dialyzátu zrkadlový voči tkanivovým koncentráciám analytov, ako je napríklad glukóza a laktát. V literatúre existujú dôkazy o monitorovaní in vivo v reálnom čase, ktoré dokazujú, že online mikrodialýza môže poskytnúť informácie o metabolickom stave orgánov počas konzervácie [84].
(9) Profilovanie mRNA: defektné postreperfúzne metabolické zotavenie priamo súvisí s oneskorenou funkciou štepu a existujú dôkazy o niektorých ischémiou indukovaných metódach, ktoré by sa mohli použiť ako prediktory poškodenia tkaniva [85]. Špecifická mRNA expresia niekoľkých glykolytických a glukoneogénnych enzýmov by mohla vyhodnotiť renálnu glukózumetabolizmusalebo stupeň zápalu a produkcie cytokínov, sekundárne k ischemickému inzultu.
(10) Hladiny flavín mononukleotidu (FMN) v acelulárnom perfuzáte po 30 minútach hypotermickej perfúzie ako výsledok poškodených mitochondrií, ktoré uvoľňujú svoj obsah do cytoplazmy [44]. Fyziologicky je FMN nekovalentne naviazaná na podjednotku mitochondriálneho komplexu I a jej disociácia s uvoľnením na cytoplazmatickej úrovni je účinkom ischemického poškodenia, kde je poškodený MPT, s produkciou ROS a zvýšenou toxicitou [86] .
Symptómy zlyhania obličiek Cistanche
6. Závery
Rozvoj technológie dynamickej perfúzie orgánov výrazne zvýšil možnosť hodnotenia parenchýmových buniekmetabolizmuspočas konzervácie, čím ponúka dodatočný nástroj na zváženie životaschopnosti orgánov, najmä v prípade orgánov získaných zo širších akceptačných kritérií, tj ECD a DCD. Týmto spôsobom existuje dôkaz o konkrétnej príležitosti na rozšírenie fondu orgánov prostredníctvom rôznych prístupov MP, prispôsobením každého parametra konzervácie (teplota, kyslík a/alebo dodávanie živín, umiestnenie) pre každý iný orgán na základe predpokladané ischemické poškodenie.
Už samotný koncept dynamického zachovania je pre orgán prospešnýmetabolizmus,priamo ovplyvňuje renálnu mikrovaskulatúru a tým spomaľuje výslednú ischemickú vazokonstrikciu. To možno odhadnúť pomocou perfúznych parametrov zvýšenej renálnej rezistencie a narušeného intraparenchymálneho prietoku. Okrem toho niekoľko nepriamych metód, ako je spotreba kyslíka a glukózy, deplécia/produkcia ATP, koncentrácia laktátu a biomarkerov, by mohlo poskytnúť prehľad o aktuálnom stave energie v orgáne, aby sa ďalej podporili rekondičné zásahy. K dnešnému dňu však chýba úplné pochopenie mechanizmov regulujúcich poškodenie ischemických buniek, a preto nie je k dispozícii úplné hodnotenie životaschopnosti počas dynamickej perfúzie orgánov.
Stručne povedané, čím viac informácií súvisiacich s hodnotením životaschopnosti počas uchovávania orgánu je poskytnutých, keďže v prípade MP v porovnaní s SCS je najvyššia presnosť predpovedania budúcej funkcie daného štepu. Ďalšie štúdie sú zaručené na zníženie neprimeraného poklesu ponuky orgánov, možno integráciou multidisciplinárneho prístupu na doplnenie klinických alebo omických údajov o premenné skúmané pomocou technológie MP.
Autorské príspevky: Konceptualizácia, MIB a VD; metodika, MIB; zdroje, MIB, FT a MIA; spravovanie údajov, MIB a FT; písanie – príprava pôvodného návrhu, MIB; písanie – recenzie a úpravy, FT, MIA a VD; dozor, VD; získanie financií, VD Všetci autori si prečítali a súhlasili s publikovanou verziou rukopisu.
Financovanie: Tento výskum podporila Univerzita Sapienza v Ríme.
Vyhlásenie Inštitucionálneho revízneho výboru: Štúdia patrí do kategórie výskumu prostredníctvom použitia publikovaných údajov existujúcich databáz, ktoré si na základe kritérií Health Research Authority nevyžadujú proporcionálne alebo úplné etické preskúmanie a schválenie.
Vyhlásenie o informovanom súhlase: Neuplatňuje sa.
Vyhlásenie o dostupnosti údajov: Údaje podporujúce túto recenziu sú uvedené v celom texte.
Konflikty záujmov: Autori nevyhlasujú žiadny konflikt záujmov.
Skratky
Akútne odmietnutie AR
AKI akútobličkyzranenie
ATN akútna tubulárna nekróza
ATNATP adenozín-trifosfát
Darcovstvo DCD po obehovej smrtiDGF oneskorila funkciu štepu
Darca s rozšírenými kritériami ECD
ESRD konečné štádium ochorenia obličiek
G6PD 6-fosfátdehydrogenáza
MPstrojová perfúzia
HMP hypotermická strojová perfúzia
Prechod mitochondriálnej permeability MPT
NADH nikotínamid adenín dinukleotid hydrid
NADPH adenín dinukleotid fosfát
NMP normotermickástrojová perfúzia
BEZ oxidu dusnatého
6PG 6-fosfoglukonátdehydrogenáza
PFI index prietoku perfúzie
PNF primárna nefunkčná PPP pentózofosfátová dráha
Skóre hodnotenia kvality QAS
ROS reaktívne formy kyslíka
Statické chladiarenské skladovanie SCS
WIT teplý ischemický čas
Referencie
1. Wolfe, RA; Ashby, VB; Milford, EL; Ojo, AO; Ettenger, RE; Agodoa, LY; Held, PJ; Port, FK Porovnanie úmrtnosti u všetkých dialyzovaných pacientov, dialyzovaných pacientov čakajúcich na transplantáciu a príjemcov prvej kadaveróznej transplantácie. N. Engl. J.Med. 1999, 341, 1725–1730. [CrossRef] [PubMed]
2. Kami ´nska, D.; Koscielska-Kasprzak, K.; Chudoba, P.; Haľo 'n, A.; Mazanowska, O.; Gomółkiewicz, A.; Dzi ˛egiel, P.; Drulis-Fajdasz,D.; Myszka, M.; Lepiesza, A.; a kol. Vplyv eliminácie teplej ischémie naobličkyporanenie počas transplantácie – klinická a molekulárna štúdia. Sci. Rep. 2016, 6, 36118. [CrossRef] [PubMed]
3. Peters-Sengers, H.; Houtzager, JHE; Heemskerk, MBA; Idu, MM; Minnee, RC; Klaasen, RW; Joor, SE; Hagenaars, JAM; Rebers, PM; Van Der Heide, JJH; a kol. Hemodynamika DCD darcu ako prediktor výsledku po transplantácii obličky. Arab.Archeol. Epigr. 2018, 18, 1966–1976. [CrossRef] [PubMed]
4. Prístav, FK; Bragg-Gresham, JL; Metzger, RA; Dykstra, DM; Gillespie, BW; Young, EW; Delmonico, FL; Wynn, JJ; Merion, RM; Wolfe, RA; a kol. Charakteristiky darcu spojené so zníženým prežitím štepu: Prístup k rozšíreniu súboru darcov obličiek1. Transplantácia 2002, 74, 1281–1286. [CrossRef] [PubMed]
5. Lam, NN; Boyne, DJ; Quinn, RR; Austin, PC; Hemmelgarn, BR; Campbell, P.; Knoll, GA; Tibbles, LA; Yilmaz, S.; Quan, H.; a kol. Úmrtnosť a chorobnosť vObličkyPríjemcovia transplantácie so zlyhávajúcim štepom: Zhodná kohortová štúdia. Môcť. J. KidneyHealth Dis. 2020, 7, 2054358120908677. [CrossRef]
6. Bellini, MI; Charalampidis, S.; Herbert, PE; Bonatsos, V.; Crane, J.; Muthusamy, A.; Dor, FJMF; Papalois, V. Studené pulzujúceStrojová perfúziaverzus statické uchovávanie chladu pri transplantácii obličky: skúsenosť jedného centra. BioMed Res. Int. 2019, 2019, 7435248. [CrossRef]
7. Sung, RS; Christensen, LL; Leichtman, AB; Greenstein, SM; Vzdialený, DA; Wynn, JJ; Stegall, MD; Delmonico, FL; Port, FK Rozhodujúce faktory vyradenia darcovských obličiek s rozšírenými kritériami: Vplyv biopsie a strojovej perfúzie. Arab. Archaeol. Epigr.2008, 8, 783–792. [CrossRef]
8. Bellini, MI; D'Andrea, V. Konzervácia orgánov: Aká teplota pre ktorý orgán? J. Int. Med Res. 2019, 47, 2323–2325.[CrossRef]
9. Murray, JE Úvahy o prvej úspešnej transplantácii obličky. Svet J. Surg. 1982, 6, 372-376. [CrossRef]
10. Wu, M.-Y.; Yiang, G.-T.; Liao, W.-T.; Tsai, AP-Y.; Cheng, Y.-L.; Cheng, P.-W.; Li, C.-Y. Súčasné mechanické koncepcie pri ischemickom a reperfúznom poranení. Bunka. Physiol. Biochem. 2018, 46, 1650–1667. [CrossRef]
11. Chouchani, ET; Pell, VR; Gaude, E.; Aksentijevič, D.; Sunder, SY; Robb, EL; Logan, A.; Nadtochiy, SM; Ord, EN; Smith, AC; a kol. Ischemická akumulácia sukcinátu riadi reperfúzne poškodenie prostredníctvom mitochondriálnych ROS. Nature 2014, 515, 431–435.[CrossRef] [PubMed]
12. Bellini, MI; Yiu, J.; Nozdrin, M.; Papalois, V. Vplyv konzervačnej teploty na pečeňové, obličkové a pankreasové tkanivo ATP na zvieracích a predklinických ľudských modeloch. J. Clin. Med. 2019, 8, 1421. [CrossRef] [PubMed]
13. Chen, S.; Meng, X.-F.; Zhang, C. Úloha reaktívnych druhov kyslíka sprostredkovaných oxidázou NADPH pri poranení podocytov. BioMed Res. Int.2013, 2013, 1–7. [CrossRef] [PubMed]
14. Wang, D.; Chen, Y.; Chabrashvili, T.; Aslam, S.; Conde, LJB; Umans, JG; Wilcox, CS Úloha oxidačného stresu pri endoteliálnej dysfunkcii a zvýšených odpovediach na angiotenzín II aferentných arteriol od králikov infúziou angiotenzínu II. J. Am.Soc. Nephrol. 2003, 14, 2783–2789. [CrossRef] [PubMed]
15. Wang, Y.; Branický, R.; Noë, A.; Hekimi, S. Superoxid dismutates: Dvojité úlohy pri kontrole poškodenia ROS a regulácii ROS signalizácie. J. Cell Biol. 2018, 217, 1915–1928. [CrossRef]
16. Fernández-Marcos, PJ; Nóbrega-Pereira, S. NADPH: Nový kyslík pre teóriu starnutia ROS. Oncotarget 2016, 7, 50814–50815.[CrossRef]
17. Shankland, SJ Reakcia podocytov na poškodenie: úloha pri proteinúrii a glomeruloskleróze.ObličkyInt. 2006, 69, 2131–2147.[CrossRef]
18. Chawla, LS; Kimmel, PL Akútne poškodenie obličiek a chronické ochorenie obličiek: Integrovaný klinický syndróm. Kidney Int. 2012, 82 516–524. [CrossRef]
19. Venkatachalam, MA; Griffin, KA; Lan, R.; Geng, H.; Saikumar, P.; Bidani, AK Akútne poškodenie obličiek: odrazový mostík pre progresiu chronického ochorenia obličiek. Am. J. Physiol. Physiol. 2010, 298, F1078 – F1094. [CrossRef]
20. Yarlagadda, SG; Coca, SG; Garg, AX; Doshi, M.; Poggio, E.; Marcus, RJ; Parikh, CR Výrazná odchýlka v definícii a diagnostike oneskorenej funkcie štepu: Systematický prehľad. Nephrol. Vytočiť. Transplantácia. 2008, 23, 2995-3003. [CrossRef]
21. De Oliveira, BD; Xu, K.; Shen, TH; Callahan, M.; Kiryluk, K.; D'Agati, VD; Tatonetti, NP; Barasch, J.; Devarajan, P. Molekulárna nefrológia: Typy akútneho tubulárneho poranenia. Nat. Nephrol. 2019, 15, 599–612. [CrossRef] [PubMed]
22. Perico, N.; Cattaneo, D.; Sayegh, MH; Remuzzi, G. Oneskorená funkcia štepu pri transplantácii obličky. Lancet 2004, 364, 1814 – 1827.[CrossRef]
23. Bellini, MI; Courtney, AE; McCaughan, JA Transplantácia obličky od žijúceho darcu zlepšuje prežitie štepu a príjemcu u pacientov s viacerými transplantáciami obličiek. J. Clin. Med. 2020, 9, 2118. [CrossRef] [PubMed]
24. Ponticelli, C. Vplyv času studenej ischémie na výsledok transplantácie obličky. Kidney Int. 2015, 87, 272–275. [CrossRef]
25. Bellini, MI; Nozdrin, M.; Yiu, J.; Papalois, V. Strojová perfúzia na konzerváciu brušných orgánov: Systematický prehľad ľudských transplantátov obličiek a pečene. J. Clin. Med. 2019, 8, 1221. [CrossRef]
26. Chen, Y.; Shi, J.; Xia, TC; Xu, R.; On, X.; Xia, Y. Ochranné riešenia pre transplantáciu obličiek: História, pokroky a mechanizmy. Bunková transplantácia. 2019, 28, 1472–1489. [CrossRef]
27. Hosgood, SA; Hunter, JP; Nicholson, ML studené ischemické poškodenie pri transplantácii obličky; IntechOpen: Londýn, Spojené kráľovstvo, 2012.
28. Jochmans, I.; Brat, A.; Davies, L.; Hofker, HS; Leemkolk, FEMVD; Leuvenink, HGD; Rytier, SR; Pirenne, J.; Ploeg, RJ;Abramowicz, D.; a kol. Okysličená verzus štandardná konzervácia studenej perfúzie pri transplantácii obličky (COMPARE): Arandomizovaná, dvojito zaslepená, párová štúdia fázy 3. Lancet 2020, 396, 1653–1662. [CrossRef]
29. Thompson, ER; Bates, L.; Ibrahim, IK; Sewpaul, A.; Stenberg, B.; McNeill, A.; Figueiredo, R.; Girdlestone, T.; Wilkins, GC; Wang, L.; a kol. Nové podávanie bunkovej terapie na zníženie ischemicko-reperfúzneho poškodenia vobličkytransplantácia. Arab. Archaeol.Epigr. 2020. [CrossRef]
30. Ravaioli, M.; De Pace, V.; Angeletti, A.; Comai, G.; Vasari, F.; Baldassarre, M.; Maroni, L.; Odaldi, F.; Fallani, G.; Caraceni, P.; et al. Hypotermický okysličený nový strojový perfúzny systém pri transplantácii pečene a obličiek darcov s rozšírenými kritériami: Prvá talianska klinická štúdia. Sci. Rep. 2020, 10, 6063. [CrossRef]
31. Van Rijn, R.; Karimian, N.; Matton, APM; Burlage, LC; Westerkamp, AC; Berg, APVD; De Kleine, RHJ; De Boer, MT; Lisman, T.; Porte, RJ Duálna hypotermická okysličená strojová perfúzia pri transplantáciách pečene darovaných po obehovej smrti. BJS2017, 104, 907–917. [CrossRef]
32. Schlegel, A.; Kron, P.; Graf, R.; Dutkowski, P.; Clavien, P.-A. Techniky perfúzie za tepla vs. studenej na záchranu pečeňových štepov hlodavcov. J.Hepatol. 2014, 61, 1267–1275. [CrossRef] [PubMed]
33. Zhao, D.-F.; Dong, Q.; Zhang, T. Účinky statického chladenia a hypotermickej strojovej perfúzie na faktory oxidačného stresu, adhézne molekuly a proteíny transkripčného faktora zinkového prsta pred a po transplantácii pečene. Ann. Transplantácia. 2017,22, 96–100. [CrossRef] [PubMed]
34. De Beule, J.; Jochmans, I. Perfúzia obličiek ako nástroj na hodnotenie kvality orgánu — Počítame naše kurčatá skôr, ako sa vyliahnu? J. Clin. Med. 2020, 9, 879. [CrossRef] [PubMed]
35. Dirito, JR; Hosgood, SA; Tietjen, GT; Nicholson, ML Budúcnosť marginalizmuobličkyoprava v rámci normotermickejstrojová perfúzia. Arab. Archaeol. Epigr. 2018, 18, 2400–2408. [CrossRef]
36. Hosgood, SA; Thompson, E.; Moore, T.; Wilson, CH; Nicholson, ML Normotermická strojová perfúzia na hodnotenie a transplantáciu odmietnutých ľudských obličiek z darcovstva po darcovskej smrti. Br. J. Surg. 2018, 105, 388 – 394.[CrossRef]
37. Kathy, JM; Echeverri, J.; Chun, YM; Cen, JY; Goldaracena, N.; Linares, I.; Dingwell, LS; Yip, PM; John, R.; Bagli, D.; et al. Kontinuálna normotermická ex vivo perfúzia obličiek zlepšuje funkciu štepu pri darcovstve po cirkulačnej smrti po transplantácii obličky ošípaných. Transplantácia 2017, 101, 754–763. [CrossRef]