Najlepší manažment syndrómu dráždivého črevaⅢ

Špecializované stravovacie poradenstvo

Ak je diétna rada prvej línie neúčinná, pacientov treba poslať na posúdenie špecialistovi na výživu. Je dôležité si uvedomiť, že aj keď sú vylučovacie diéty v liečbe IBS bežnou záležitosťou, mechanizmy, ktorými môžu fungovať, zostávajú nejasné. Dietetické hodnotenie je kľúčom k tomu, aby sa zabezpečilo, že každá diéta sa bude dodržiavať správne a že sa neznížia požiadavky na výživu.

Kliknite na stimulačné preháňadlo

Diéta s nízkym obsahom FODMAP

Jednou z najpoužívanejších diét pri IBS je diéta s nízkym obsahom fermentovateľných oligosacharidov, disacharidov, monosacharidov a polyolov (FODMAP).53 Systematický prehľad a metaanalýza publikovaná v roku 2018 identifikovala sedem RCT porovnávajúcich nízku Diéta FODMAP s rôznymi diétnymi kontrolami, vrátane zvyčajnej diéty alebo diéty s vysokým obsahom FODMAP, zahŕňajúca 397 účastníkov.54 Metaanalýza preukázala prínos u pacientov, ktorí prijali diétu s nízkym obsahom FODMAP v porovnaní s kontrolou (RR=0.69; 95 %CI 0,54 až 0,88). Kvalita dôkazov však bola veľmi nízka.

Žiadne štúdie neboli vystavené nízkemu riziku zaujatosti, predovšetkým kvôli ťažkostiam so zaslepením v štúdiách diétnych intervencií, veľkosti vzoriek boli malé a heterogenita bola významná, čo bolo spôsobené variáciami v kontrolných zásahoch použitých v štúdiách. To znamená, že účinnosť diéty s nízkym obsahom FODMAP môže byť nadhodnotená. Okrem toho štúdie skúmali iba počiatočnú fázu vylúčenia diéty a nehodnotili účinky riadeného opätovného zavedenia potravín obsahujúcich FODMAP podľa tolerancie, čo sa odporúča. Celkovo možno povedať, že vylúčenie potravín s vysokým obsahom FODMAP môže znížiť symptómy IBS a možno ho odporučiť pacientom, aj keď sú potrebné kvalitnejšie dôkazy na usmernenie manažmentu.

Liečba liekmi prvej línie

Ak odporúčania týkajúce sa stravovania a životného štýlu nepostačujú na zlepšenie symptómov, je potrebné zvážiť niekoľko liekových terapií prvej línie zameraných na jednotlivé symptómy.

Spazmolytiká a mätový olej

Konvenčné analgetiká, ako je paracetamol, nesteroidné protizápalové lieky a opiáty, pravdepodobne nezmierňujú bolesť pri IBS a niektoré majú potenciál zhoršiť gastrointestinálne symptómy. Namiesto toho by sa na zmiernenie bolesti a nadúvania mali používať antispazmodiká, vrátane mätového oleja, na základe teórie, že dysmotilita a črevné kŕče môžu byť základnou príčinou týchto symptómov a že spazmolytiká uvoľňujú hladké svalstvo čreva. Metaanalýza z roku 2008 identifikovala 22 štúdií porovnávajúcich 12 rôznych antispazmikík s placebom u 1778 pacientov.55

Menej pacientov priradených k antispazmodikám malo po liečbe pretrvávajúce symptómy v porovnaní s pacientmi užívajúcimi placebo (RR{{0}} 0,68; 95 % CI 0,57 až {{10}} .81), hoci heterogenita medzi štúdiami bola významná. Analýza zahŕňala širokú škálu liekov, vrátane niektorých, ako je titán, cimetropium a pinaverium, ktoré sú v mnohých krajinách nedostupné. Hyoscín sa však bežne predpisuje a súhrnné výsledky z troch RCT ukázali, že išlo o účinnú liečbu (RR=0 0,63; 95 % CI 0,51 až 0,78). Naopak, ani mebeverín, ani alverín neboli účinnejšie ako placebo, hoci v oboch prípadoch údaje pochádzali z jedinej malej štúdie.

Celkovo boli celkové nežiaduce udalosti významne častejšie pri antispazmodikách, najmä sucho v ústach, rozmazané videnie a závraty. Iná metaanalýza vykonaná ako súčasť usmernení American College of Gastroenterology v 2018,56 a súhrn údajov zo siedmich RCT preukázali štatisticky významný výsledok v prospech mätového oleja v porovnaní s placebom (RR{{3} },54; 95 % CI 0,39 až 0,76).

Medzi výsledkami štúdie však bola výrazná heterogenita a celková kvalita dôkazov bola nízka. Celkové nežiaduce udalosti neboli častejšie pri mätovom oleji v porovnaní s placebom. Nedávno sieťová metaanalýza uľahčila porovnanie antispazmodiká a mätového oleja s inými „tradičnými“ liečbami IBS.35 Mätový olej sa umiestnil na prvom mieste a antispazmodiká na treťom mieste z hľadiska účinku na globálne symptómy IBS a mätový olej na treťom mieste aspazmolytiká po druhé, pre účinok na bolesti brucha.

Treba však poznamenať, že celková kvalita údajov zo skúšania pre antispazmodiká bola veľmi nízka a mnohé skúšania sa uskutočnili pred stanovením rímskych kritérií, čo sťažovalo porovnávanie jednotlivých skúšaní a liečebných postupov. Malo by sa tiež zdôrazniť, že pri skúškach mätového oleja sa používali špecifické formulácie, no mnohé prípravky sú široko dostupné na predaj verejnosti. Prípravky navrhnuté na trvalú úľavu tenkého čreva môžu byť napríklad účinné57, ale prípravky určené na ileokolonické uvoľňovanie nemusia.58 Nie je preto vhodné extrapolovať výsledky sieťovej metaanalýzy na všetky prípravky mätového oleja. Napriek tomu v súčasnosti dostupné dôkazy, aj keď sú skromné, podporujú úlohu antispazmodiká, najmä hyoscínu a mätového oleja pri liečbe IBS, a NICE odporúča, aby lekári zvážili ich predpisovanie.50 V prípade potreby sa tieto dve látky môžu použiť v kombinácii.

Antidiaroiká

Pacienti s IBS s hnačkou (IBS-D) môžu byť obzvlášť oslabení riedkou stolicou, nutkaním na močenie a inkontinenciou59, čo obmedzuje a narúša každodenný život.60 V dôsledku toho mnohí pacienti používajú loperamid na kontrolu svojich hnačkových symptómov. Hoci je široko používaný, dôkazy o jeho účinnosti chýbajú. Uskutočnili sa len dve malé štúdie s IBS, obe boli vykonané pred viac ako 30 rokmi a zahŕňali iba 42 pacientov buď s IBS-D61, alebo so zmiešaným vzorom IBS.62 Súhrnná analýza údajov z týchto štúdií nepreukázala žiadny štatisticky významný účinok loperamid v porovnaní s placebom na globálne symptómy IBS,56 hoci v samotných RCT sa pozorovalo zlepšenie frekvencie a konzistencie stolice.

Aj keď pacienti často uvádzajú neadekvátne zmiernenie symptómov liekom63 a čiastočne kvôli nedostatku účinných alternatív, je pravdepodobné, že niektorí pacienti budú pokračovať v užívaní loperamidu. Usmernenie NICE skutočne obhajuje loperamid ako liek prvej voľby na hnačku pri IBS,50 ale lekári by si mali byť vedomí toho, že pacienti môžu byť s touto stratégiou nespokojní.

Laxatíva

Pokyny NICE odporúčajú pri liečbe IBS-C zvážiť laxatíva, pričom pacientom sa odporúča, ako upraviť dávku podľa klinickej odpovede.50 Je potrebné vyhnúť sa laktulóze, pretože môže spôsobiť nadúvanie, ale inak nie je jasné, ktoré laxatíva by sa mali uprednostniť. Osmotické aj stimulačné laxatíva sú účinné pri chronickej zápche.64 Existuje však len málo dôkazov o IBS-C, okrem zistení dvoch štúdií s polyetylénglykolom (PEG), osmotickým laxatívom. V prvej z týchto štúdií bolo 42 pacientov s IBS-C randomizovaných buď na PEG alebo placebo počas 30 dní.65

Došlo k zmierneniu symptómov a zvýšeniu pohybov čriev ako v liečebnej skupine, tak v skupine s placebom; medzi nimi však nebol žiadny významný rozdiel. Naopak, v inej štúdii, do ktorej bolo zaradených 139 pacientov s IBS-C, došlo po 4 týždňoch v porovnaní s placebom k významnému zvýšeniu spontánnych pohybov čriev pri PEG v porovnaní s placebom.66 Bol tu tiež trend k zlepšeniu nadúvania s PEG, ale nie dôkaz prínosu z hľadiska účinku na bolesť brucha. Bohužiaľ, dlhodobá účinnosť laxatív pri IBS, ktorá je dôležitá vzhľadom na chronicitu symptómov, zostáva nejasná.

Celkovo tieto obmedzené údaje naznačujú, že PEG môže byť účinný pri zlepšovaní frekvencie čriev pri IBS-C, aspoň krátkodobo, ale vplyv na globálne symptómy sa zdá byť minimálny. Napriek tomu je použitie laxatív, ktoré sú široko dostupné a relatívne lacné, rozumným prístupom prvej línie, pričom eskalácia na lieky druhej línie je vyhradená pre pacientov, ktorí uvádzajú neuspokojivú klinickú odpoveď.

Liečba liekmi druhej línie

Pacienti môžu hlásiť nedostatočnú úľavu od symptómov pri liečbe prvej línie a u pacientov, ktorí sú odoslaní ku gastroenterológovi, je pravdepodobnejšie, že to tak bude. V tejto situácii sa môže použiť liečba druhej línie centrálnymi neuromodulátormi, ako sú tricyklické antidepresíva (TCA) alebo selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu (SSRI). Tento prístup opäť podporujú usmernenia NICE.50 Ich použitie je podporené ústrednou úlohou osi čreva a mozgu v patofyziológii IBS. Centrálny nervový systém (CNS) a enterický nervový systém (ENS) na seba vzájomne pôsobia obojsmerným spôsobom.

CNS môže zmeniť fyziológiu čreva, vrátane motility alebo viscerálnej citlivosti, napríklad zmenami vyprázdňovania alebo prežívaním bolesti, a tým spúšťať symptómy. Podobne zmeny v čreve, vrátane mikrobiómu, sa môžu prostredníctvom ENS vrátiť do mozgu s účinkami na funkciu CNS. Medzi pacientmi s IBS na začiatku liečby je signifikantný nárast úzkosti a depresie pri sledovaní.67 Platí to aj naopak; jedinci s vyššou úrovňou úzkosti a depresie na začiatku majú výrazne vyššiu pravdepodobnosť, že sa u nich následne vyvinie IBS 67 68 Centrálne neuromodulátory môžu pôsobiť na dráhy medzi črevom a mozgom, aby zlepšili symptómy IBS.

Systematický prehľad a metaanalýza od 2019 identifikovaných 18 RCT porovnávajúcich TCA alebo SSRI s placebom pri IBS, pričom sa celkovo zúčastnilo 1 127 pacientov s významným prínosom v prospech centrálnych neuromodulátorov (RR=0 0,66; 95 % CI 0,57 až 0,76). Medzi štúdiami však existovala významná heterogenita, hoci len medzi štúdiami SSRI. Analýza podskupiny ukázala celkový prínos v prospech TCA pri bolestiach brucha v porovnaní s placebom (RR=0 0,59; 95 % CI 0 0,42 až 0,83). Účinok týchto liekov na vyprázdňovanie je nejasný. Väčšina štúdií neprijímala účastníkov na základe formy stolice, ani nehodnotila špecifické koncové body konzistencie stolice.

Danéže zápcha je často uvádzaným vedľajším účinkom TCA, tieto lieky môžu mať pozitívny vplyv na IBS-D, ale neexistuje pre to jasný dôkaz. Rovnako použitie TCA na liečbu bolesti brucha u pacientov s IBS-C môže zhoršiť zápchu. Pokiaľ ide o bezpečnosť, osem RCT poskytlo údaje o celkových nežiaducich udalostiach s výrazne vyššou incidenciou s centrálnymi neuromodulátormi (RR akejkoľvek nežiaducej udalosti=1 0,56; 95 % CI 1,23 až 1,98). Relatívna účinnosť centrálnych neuromodulátorov sa porovnávala s inými „tradičnými“ spôsobmi liečby v sieťovej metaanalýze.35 TCA sa umiestnili na druhom mieste z hľadiska účinku na globálne symptómy IBS a na prvom mieste z hľadiska účinku na bolesť brucha, zatiaľ čo SSRI sa umiestnili na piatom mieste z hľadiska globálnych symptómov a na štvrtom mieste z hľadiska bolesť brucha. Výsledky tejto sieťovej metaanalýzy však musíme interpretovať opatrne.

Kvalita dôkazov, na ktorých sa to opieralo, bola prinajlepšom mierna, s niekoľkými štúdiami s nízkym rizikom zaujatosti a mnohé sa uskutočnili pred štandardizovanými klinickými definíciami IBS a u malého počtu pacientov. Celkovo dostupné údaje podporujú použitie centrálnych neuromodulátorov na liečbu IBS, keď je liečba prvej línie neúčinná. Mali by sa uprednostňovať TCA a môžu sa začať s nízkou dávkou (napr. 10 mg na noc, kvôli riziku ospalosti). Dávku možno zvýšiť v závislosti od symptomatickej odpovede, hoci titrácia dávky nad 50 mg môže viesť k vyššej miere nežiaducich účinkov. Ak sa príznaky nezlepšia, rozumnou alternatívou sú SSRI. Hoci neexistujú žiadne dôkazy z RCT, ktoré by podporovali použitie inhibítorov spätného vychytávania serotonínu a norepinefrínu, sú prospešné pri iných chronických bolestivých poruchách69 a existujú správy o účinnosti u niektorých pacientov s IBS, najmä u pacientov s psychologickou komorbiditou.70

Liečba liekmi druhej línie zameraná na abnormality formy stolice

Ako už bolo uvedené, pri liečbe abnormálnej formy stolice možno použiť antidiaroiká a laxatíva; ak sa však ukážu ako neúčinné, sú k dispozícii lieky druhej línie zamerané na abnormality vo vyprázdňovaní.Lieky na zápchu Za posledných 10 rokov bolo vyvinutých niekoľko nových sekretagogov, hoci nie všetky sú bežne dostupné.

Tieto majú spoločný všeobecný mechanizmus účinku, hoci presné farmakologické účinky sa medzi jednotlivými liekmi líšia. Vo všeobecnosti aktivujú iónové kanály v epiteliálnych bunkách sliznice čreva, čím zvyšujú obsah elektrolytov a tekutín v črevnom lúmene, čím zmäkčujú stolicu a zvyšujú gastrointestinálny tranzit. Jedným z prvých týchto liekov, ktoré boli vyvinuté a licencované, bol lubiprostón, derivát prostaglandínu E1. Aktivuje kanály chloridového typu-2 na apikálnom povrchu črevných enterocytov. Účinnosť lubiprostónu 8 mcg dvakrát denne pri IBS-C bola hodnotená v dvoch placebom kontrolovaných štúdiách na celkovom počte 1171 pacientov.71

V oboch štúdiách signifikantne väčšia časť pacientov randomizovaných na lubiprostón hlásila miernu alebo významnú úľavu od symptómov IBS; nauzea však bola bežnou nežiaducou udalosťou, ktorá postihla 8 % účastníkov. Linaclotid a plecanatid stimulujú receptor guanylátcyklázy-C. V dvoch RCT vykonaných v Severnej Amerike bol linaklotid v dávke 290 mcg raz denne lepší ako placebo pre IBS-C, v 12. týždni v jednej štúdii a 26. týždni v druhej štúdii.{6}}

Použitým primárnym koncovým ukazovateľom bolo zlepšenie bolesti brucha a frekvencie stolice, ako to odporúča Food and Drug Administration (FDA) pre štúdie liečby IBS. Plecanatid v dávkach 3 mg alebo 6 mg raz denne bol lepší ako placebo v dvoch RCT, do ktorých bolo zaradených 2 189 pacientov s IBS-C,74 hoci medzi týmito dvoma dávkami nebol žiadny rozdiel v účinnosti. Možno nie je prekvapením, že hlavnou nežiaducou udalosťou hlásenou pri oboch liekoch bola hnačka. Nakoniec, tenapanor, ktorý inhibuje gastrointestinálny výmenník sodík-vodík-3, je licencovaný na liečbu IBS-C v USA.

Placebom kontrolovaná štúdia fázy III s 12-týždňovým tenapanorom 50 mg dvakrát denne u 629 pacientov hodnotila odpoveď pomocou zloženého koncového ukazovateľa FDA.75 Liek bol významne účinnejší ako placebo. Hlavnou nežiaducou udalosťou bola hnačka; 6,5 % tých, ktorí užívali tenapanor, prerušilo užívanie lieku v porovnaní s 0,7 % tých, ktorí užívali placebo. Relatívna účinnosť všetkých týchto sekretagogov bola skúmaná pomocou sieťovej metaanalýzy, zahŕňajúcej výsledky 15 RCT, ktoré obsahovali 8462 pacientov.76 Linaclotide 290 mcg raz denne sa umiestnil na prvom mieste z hľadiska globálnych symptómov IBS, bolesti brucha, zlepšenia vyprázdňovania a zložený koncový bod FDA. Všetky lieky však boli výrazne lepšie ako placebo a žiadna liečba nebola účinnejšia ako iná. Celkovo tieto zistenia podporujú použitie sekretagogov pri IBS-C.

Môžu byť najvhodnejšie pre pacientov, ktorí uvádzajú nedostatočnú úľavu po optimálnych alebo maximálnych tolerovaných dávkach laxatív z rôznych tried.50 Odpoveď pacienta by sa mala vyhodnotiť po 3 mesiacoch liečby a liek by sa mal vysadiť, ak sa to považuje za nedostatočné.

Lieky na hnačku

Na liečbu IBS-D je dostupných niekoľko liekov druhej línie s rôznym rozsahom mechanizmov účinku. Jedným z nich je minimálne absorbované antibiotikum rifaximín. Dôvodom pre jeho použitie je pozorovanie, že pacienti s IBS môžu vykazovať zmeny vo svojej fekálnej mikroflóre,37 a pretože niektoré štúdie ukázali prekrývanie medzi nadmerným rastom baktérií v tenkom čreve a IBS, hoci dôkazy o tom sú veľké a nízkej kvality.77 dve RCT, každá zahŕňala takmer 600 pacientov, rifaximín 500 mg trikrát denne počas 14 dní bol lepší ako placebo.78

Účinnosťbola definovaná ako adekvátna úľava od symptómov IBS počas dvoch z prvých 4 týždňov po ukončení liečby. Rozdiel v miere odpovede medzi liečebnými skupinami a skupinami s placebom bol však mierny, približne 8 %. Hlavnou nežiaducou udalosťou bola bolesť hlavy, ktorá postihla 6 % pacientov. Vzhľadom na mierny účinok a obavy z potenciálu nežiaducich účinkov pri opakovaných cykloch rifaximínu, schválenie FDA neprišlo. Uskutočnil sa preto pokus o „opätovnej liečbe“. V tejto štúdii dostalo 2 579 pacientov s IBS-D 2-týždňovú kúru otvorenej liečby rifaximínom.

636 pacientov, ktorí odpovedali a potom recidivovali, bolo opätovne randomizovaných do ďalších dvoch 2-týždňových cyklov rifaximínu s odstupom 10 týždňov alebo placeba.79 Po prvom cykle odpovedalo 33 % pacientov užívajúcich rifaximín v porovnaní s 25 % tých, ktorí užívali placebo, s podobnou mierou odpovede po druhom cykle. V každom prípade tieto rozdiely dosiahli štatistickú významnosť, ale boli opäť len mierne. Lieky, ktoré aktivujú µ-opioidné receptory v čreve, ako je loperamid, spomaľujú črevnú motilitu a môžu liečiť hnačku, zatiaľ čo tie, ktoré pôsobia na δ-opioidné receptory, môžu zmierniť bolesť. Eluxadolín, zmiešaný µ-opioid a δ-opioidný receptor, bol hodnotený v dvoch RCT pri IBS-D, do ktorých bolo zaradených viac ako 2 400 pacientov.80 Primárnym koncovým ukazovateľom bolo zlepšenie bolesti brucha a konzistencie stolice po 12. týždni.

Obe štúdie preukázali, že eluxadolín v dávkach 75 mg dvakrát denne a 100 mg dvakrát denne boli významne účinnejšie ako placebo; rozdiely v miere odpovedí však boli mierne. V nasledujúcej štúdii bolo 346 dospelých s IBS-D, ktorí hlásili neadekvátnu úľavu od symptómov loperamidom, randomizovaných tak, aby dostávali eluxadolín 100 mg dvakrát denne alebo placebo počas 12 týždňov.81 Opäť signifikantne väčší podiel pacientov užívajúcich eluxadolín dosiahol zložený koncový bod, v porovnaní s tými, ktorí užívali placebo. Osobitným problémom pri eluxadolíne je riziko pankreatitídy, najmä u pacientov s predchádzajúcou cholecystektómiou. Antagonisty receptora 5-hydroxytryptamínu-3 (5-HT3), ako sú alosetrón a ramosetron, spomaľujú črevnú motilitu. Predchádzajúca metaanalýza ôsmich RCT alosetrónu na liečbu IBS-D, ktorá zahŕňala 4 987 pacientov, preukázala prínos alosetrónu (RR=0 0,79; 95 % CI 0,69 až 0,90) v porovnaní s placebom.82

Hoci je liek licencovaný na použitie u žien s IBS-D v USA, liek bol stiahnutý z dôvodu následných bezpečnostných obáv týkajúcich sa ischemickej kolitídy a ťažkej zápchy. Bol znovu zavedený na liečbu ťažkého IBS-D u žien v USA a pozorovacie údaje od približne 2 000 pacientov naznačujú, že je bezpečný a účinný v tejto skupine pacientov,83 ale inde nie je dostupný. Neexistujú žiadne takéto obavy týkajúce sa bezpečnosti ramosetrónu a údaje z piatich japonských RCT neustále preukazujú, že je výrazne účinnejší ako placebo na liečbu IBS-D.84

Ramosetron je dostupný iba v Japonsku a niektorých ďalších ázijských krajinách. Údaje z malej krížovej štúdie s ondansetrónom však naznačujú, že tento 5-antagonista receptora HT3 môže byť prospešný aj pri IBS-D;85 v súčasnosti v Spojenom kráľovstve prebieha paralelná skupinová RCT.86 Sieťová meta- analýza porovnávajúca relatívnu účinnosť mnohých z vyššie uvedených liekov pri IBS-D preukázala, že všetky boli účinnejšie ako placebo, ale 5-antagonisti receptora HT3 sa javili ako najúčinnejšie.87 Alosetron 1 mg dvakrát denne sa umiestnil na prvom mieste z hľadiska globálnych symptómov, stolice konzistencie a odporúčaný zložený koncový bod zlepšenia bolesti brucha a konzistencie stolice.

Ramosetron 2,5 mcg raz denne sa umiestnil na prvom mieste pre bolesť brucha. Obidve tieto lieky sa zdajú byť účinnejšie ako eluxadolín alebo rifaximín pre niektoré koncové body. Bohužiaľ, dostupnosť liekov druhej línie pre IBS-D je v mnohých krajinách obmedzená. Rifaximín je licencovaný v Severnej Amerike pre IBS, ale nie je všeobecne dostupný a eluxadolín bol stiahnutý v mnohých krajinách. Zdá sa, že 5-antagonisti receptora HT3 sú najúčinnejšie a tam, kde nie sú dostupné alosetrón alebo ramosetron, je rozumnou alternatívou ondansetrón. Ďalšie možnosti zahŕňajú sekvestranty žlčových kyselín, ako je kolesevelam, vzhľadom na prekrývanie medzi IBS a hnačkou žlčových kyselín,88 aj keď v IBS-D neexistujú žiadne RCT týchto látok.

Psychologické terapie

Skúmala sa účinnosť niekoľkých psychologických terapií pri IBS. Medzi najpoužívanejšie patrí kognitívno-behaviorálna terapia (CBT). Skoré štúdie CBT naznačili, že bola účinná pri IBS,89 90 hoci výsledky jednotlivých štúdií sú protichodné, pričom niektoré RCT nezistili žiadny prínos v porovnaní so štandardnou IBS starostlivosťou.91 Jedným z problémov akejkoľvek štúdie psychologickej terapie je neschopnosť slepých účastníkov na liečbu, čo znamená, že štúdie sú zriedkavo vystavené nízkemu riziku zaujatosti. Okrem toho sú veľkosti vzoriek často malé, čo odzrkadľuje intenzívnu povahu psychologických intervencií, ktoré si často vyžadujú, aby skúsený odborník pracoval tvárou v tvár s motivovaným pacientom počas niekoľkých týždňov.

Tieto praktické obmedzenia môžu obmedziť dostupnosť v klinickej praxi. Nedávno sa vo väčších štúdiách skúmala úloha CBT s minimálnym kontaktom, z ktorých 92 účastníkov si ho môže podávať sami doma, alebo CBT cez telefón alebo internet.93 Tieto prístupy si vyžadujú vstup terapeuta, ale so zníženou frekvenciou, čo znamená, že môžu byť širšie dostupné. Výsledky týchto štúdií naznačujú, že tieto prístupy sú účinné pri zlepšovaní symptómov IBS.{4}} Priaznivé účinky KBT doručenej cez telefón alebo cez internet pretrvávali až 24 mesiacov po ukončení liečby v jednej štúdii.94 Hypnoterapia zameraná na črevá sa používa aj pri IBS a malé štúdie opäť naznačujú, že je účinný,95 96 aj keď sa uvádza, že doručovanie mimo špecializovaných centier je menej prospešné.97 Podobne akoCBT, liečba hypnoterapiou si vyžaduje skúseného lekára, ale bola poskytnutá na diaľku v jednej nekontrolovanej štúdii.98

Skupinová hypnoterapia môže tiež zlepšiť prístup pacienta k liečbe. V multicentrickej RCT porovnávajúcej individuálnu a skupinovú hypnoterapiu s podporou vzdelávania ako kontrolou bola hypnoterapia signifikantne účinnejšia ako edukácia na adekvátnu úľavu od symptómov po 3 mesiacoch a v analýze podľa protokolu bola skupinová hypnoterapia non-inferiorná ako individuálna hypnoterapia. 99 V sieťovej metaanalýze porovnávajúcej všetky dostupné psychologické terapie medzi sebou, ktorá zahŕňala 41 RCT, zahŕňajúcich 4072 účastníkov, liečby s najväčším počtom dôkazov o účinnosti, s najväčším počtom pokusov a náborom najväčšieho počtu pacientov, ktorí si sami podali alebo mali minimálny kontakt CBT (RR=0 0,61; 95 % CI 0,45 až {{20}} 0,83), tvárou v tvár KBT tváre (RR=0,62; 95 % CI 0,48 až 0,80) a hypnoterapia riadená črevom (RR=0,67; 95 %CI 0,49 do 0,91).100 Je však dôležité zdôrazniť, že žiadna psychologická terapia nebola z hľadiska účinnosti lepšia ako žiadna iná.

Keď boli zahrnuté iba tie štúdie, ktoré prijímali pacientov s refraktérnymi symptómami, intervencie založené na CBT, konkrétne skupinová CBT s minimálnym kontaktom CBT a hypnoterapia zameraná na črevo, boli účinnejšie ako kontrolné intervencie. Celkovo je pri IBS účinných niekoľko psychologických terapií, aj keď je stále ťažké vedieť, ktorá by sa mala uprednostniť, a prístup k pacientom môže byť obmedzený. Liečba založená na CBT a hypnoterapia zameraná na črevá majú najväčšiu dôkazovú základňu a CBT preukázala dlhodobú účinnosť. NICE odporúča psychologickú terapiu pacientom, ktorí ostanú symptomatickí po lekárskej liečbe, ale až po uplynutí 12 mesiacov.50 Existuje argument pre skoršie nasadenie takýchto terapií, najmä medzi pacientmi s dôkazmi o psychologickej komorbidite na začiatku, keďže vzhľadom na naše chápanie úlohu osi črevo-mozog, mohlo by to zmeniť klinický priebeh IBS, zabrániť tomu, aby sa symptómy stali refraktérnymi a zlepšiť výsledky. Na to by sa mali zamerať budúce liečebné štúdie.

Závery

Po stanovení diagnózy IBS je dôležité začať včasnú liečbu. Dobrá komunikácia je základom zvládania stavu a mala by sa zamerať na skúmanie presvedčenia pacienta o tomto stave a akýchkoľvek obáv, ktoré môžu mať. Lekári by mali poskytnúť jasné vysvetlenie poruchy a zdôvodnenie akýchkoľvek vyšetrení vrátane toho, prečo nemusí byť potrebné ďalšie vyšetrenie a prečo sú výsledky testov normálne. Počiatočný manažment by mal zahŕňať jednoduché rady týkajúce sa životného štýlu a stravovania, diskusiu o potenciálnej úlohe probiotík a dôležitosti cvičenia a vyčlenenie času na voľnočasové aktivity a relax. Ak sú tieto opatrenia neúčinné, je vhodné odporučiť dietológovi, aby zvážil diétu s nízkym obsahom FODMAP. Lieková terapia prvej línie zahŕňa antispazmodiká a mätový olej na liečbu bolesti brucha.

Na liečbu hnačky alebo zápchy možno vyskúšať loperamid a laxatíva, hoci dôkazy o ich účinnosti sú obmedzené. Ak tieto prístupy nezlepšia symptómy, mala by sa použiť liečba druhej línie. Centrálne neuromodulátory sú užitočné pre svoje účinky na globálne symptómy IBS a bolesti brucha; Mali by sa uprednostňovať TCA. Pacientom so zápchou, ktorí nereagujú na laxatíva, sa má ponúknuť liečba linaklotidom. Bohužiaľ, možnosti druhej línie liečby hnačky sú v niektorých krajinách obmedzené. 5-Agonisty HT3 receptora sa zdajú byť najúčinnejšie, a hoci alosetrón alebo ramosetron nie sú široko dostupné, ondansetrón môže byť rozumnou alternatívou. Pacienti, ktorí nereagujú na lekársku liečbu, by mali byť odoslaní na zváženie psychologickej terapie, ak sú na to pripravení. CBT a hypnoterapia zameraná na črevá majú najväčšiu dôkazovú základňu, ale prístup k týmto liečebným postupom môže byť obmedzený.

Prírodný bylinný liek na zmiernenie zápchy-Cistanche

Cistanche je rod parazitických rastlín, ktorý patrí do čeľade Orobanchaceae. Tieto rastliny sú známe svojimi liečivými vlastnosťami a už po stáročia sa používajú v tradičnej čínskej medicíne (TCM). Druhy Cistanche sa vyskytujú prevažne v suchých a púštnych oblastiach Číny, Mongolska a iných častí Strednej Ázie. Rastliny Cistanche sú charakteristické svojimi mäsitými, žltkastými stonkami a sú vysoko cenené pre svoje potenciálne zdravotné prínosy. V TCM sa verí, že Cistanche má tonické vlastnosti a bežne sa používa na výživu obličiek, zvýšenie vitality a podporu sexuálnej funkcie. Používa sa tiež na riešenie problémov súvisiacich so starnutím, únavou a celkovou pohodou. Zatiaľ čo Cistanche má dlhú históriu používania v tradičnej medicíne, vedecký výskum jeho účinnosti a bezpečnosti prebieha a je obmedzený. Je však známe, že obsahuje rôzne bioaktívne zlúčeniny, ako sú fenyletanoidové glykozidy, iridoidy, lignany a polysacharidy, ktoré môžu prispievať k jeho liečivým účinkom.

Wecistanche'scistanche prášok, cistanche tablety, cistanche kapsulya ďalšie produkty sa vyvíjajú pomocoupúšťcistancheako suroviny, pričom všetky majú dobrý vplyv na zmiernenie zápchy. Špecifický mechanizmus je nasledovný: Predpokladá sa, že Cistanche má potenciálne výhody na zmiernenie zápchy na základe jeho tradičného použitia a určitých zlúčenín, ktoré obsahuje. Zatiaľ čo vedecký výskum konkrétne o účinku Cistanche na zápchu je obmedzený, predpokladá sa, že má viacero mechanizmov, ktoré môžu prispieť k jeho potenciálu zmierniť zápchu. Laxatívny účinok:Cistanchesa už dlho používa v tradičnej čínskej medicíne ako liek na zápchu. Predpokladá sa, že má mierny laxatívny účinok, ktorý môže pomôcť podporiť pohyby čriev a vyvolať zápchu. Tento účinok možno pripísať rôznym zlúčeninám nachádzajúcich sa v Cistanche, ako sú fenyletanoidové glykozidy a polysacharidy. Zvlhčovanie čriev: Na základe tradičného používania sa Cistanche považuje za látku s hydratačnými vlastnosťami, ktorá je špecificky zameraná na črevá. Podpora hydratácie a lubrikácie čriev môže pomôcť zmäkčiť nástroje a uľahčiť priechod, čím sa zmierni zápcha. Protizápalový účinok: Zápcha môže byť niekedy spojená so zápalom v tráviacom trakte. Cistanche obsahuje určité zlúčeniny, vrátane fenyletanoidných glykozidov a lignanov, o ktorých sa predpokladá, že majú protizápalové vlastnosti. Znížením zápalu v črevách môže pomôcť zlepšiť pravidelnosť vyprázdňovania a zmierniť zápchu.

Krištof J Black,1,2 Alexander Charles Ford 1,2