Vývoj chronického ochorenia obličiek Symptómy a vplyvy na funkciu obličiek
Mar 25, 2022
Kontakt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-mail:audrey.hu@wecistanche.com
ČASŤ Ⅰ: Funkcia obličiek a vývoj symptómov v priebehu času u starších pacientov s pokročilým chronickým ochorením obličiek: výsledky kohortovej štúdie EQUAL
Cynthia J. Janmaat, Merel van Diepen a kol.
ÚVOD
Pacienti v pokročilom štádiuchronické ochorenie obličiek(CKD) trpia širokou škálou symptómov. Existuje rastúci počet dôkazov, že CKD(chronické ochorenie obličiek)symptómová záťaž negatívne koreluje s kvalitou života súvisiacou so zdravím a pozitívne koreluje so zvýšenou morbiditou a mortalitou[1,2]. Predchádzajúce štúdie u ľudí so štádiami 4-5 CKD(chronické ochorenie obličiek)ukazujú, že slabú pohyblivosť a slabosť pociťujú viac ako dve tretiny pacientov, zatiaľ čo slabá chuť do jedla, bolesť a svrbenie sú hlásené u ~60 percent [3]. Pokiaľ ide o množstvo symptómov a závažnosť, pacienti s CKD(chronické ochorenie obličiek) Štádium 5, riadené konzervatívne, zaznamenalo symptómovú záťaž podobnú záťaži u pokročilej populácie s rakovinou [4]. Vo všeobecnosti boli častejšie symptómy hodnotené ako viac zaťažujúce. Výnimkou však bola symptómová bolesť, pri ktorej bola zaznamenaná nepomerne väčšia závažnosť[4]. Pacienti hodnotia symptómy ako jeden z najdôležitejších aspektov ichochorenie obličiek. Jedným z hlavných dôvodov je závažnosť symptómov, ktoré zažívajú [5]. Poskytovatelia zdravotnej starostlivosti a pacienti sa tiež domnievajú, že symptómy by mali byť jedným z hlavných cieľov CKD(chronické ochorenie obličiek)výskum [6,7].
na čo sa cistanche používa: liečba chronických ochorení obličiek
V lekárskej špecializácii, ako je reumatológia, rozhodovanie často zahŕňa hodnotenie záťaže symptómov. Napríklad skóre aktivity ochorenia vrátane symptómov sa používa pri rozhodovaní o začatí liečby, ale aj pri hodnotení účinku liečby. Aj v klinickej nefrológii existuje základný poznatok, že hodnotenie symptómov je dôležité.Ochorenie obličiekSmernice Improving Global Outcomes (KDIGO) odporúčajú začatie renálnej substitučnej terapie (RRT), keď sú prítomné symptómy, ktoré sú často, aj keď nie vždy, v rozsahu glomerulárnej filtrácie (GFR) medzi 5 a 10 ml/min/m²【8】. Z klinického hľadiska by sa dalo očakávať, že symptómy pribúdajúfunkcie obličieksa zhoršuje u pacientov s CKD(chronické ochorenie obličiek). Prekvapivo však dôkazy o tejto asociácii chýbajú. To je dôležité, pretože vo všeobecnosti medzi nimi chýba spojenieobličkyfunkciua symptómy v prierezových štúdiách [3, 9,10]. Súhra medzifunkcie obličieka symptómy zostávajú nejasné, pokiaľ ide o otázku, kedy začať s dialýzou, ako to dokazuje aj štúdia Initiating Dialysis Early And Late (IDEAL), kde boli pacienti randomizovaní na dialýzu so skorým alebo neskorým začiatkom na základe odhadovanej GFR (eGFR)[11]. V tejto štúdii hrali fyzické symptómy dôležitú úlohu pri rozhodovaní, či a kedy začať dialýzu. Veľká časť pacientov randomizovaných do neskorej počiatočnej skupiny začala skôr kvôli prítomnosti uremických symptómov. Aj keď sa v štúdii IDEAL preukázalo, že symptómová záťaž hrá hlavnú úlohu pri rozhodovaní o začatí dialýzy, dlhodobá súvislosť medzi zmenouobličkyfunkciua zmeny symptómov v priebehu času u pacientov s pokročilým CKD(chronické ochorenie obličiek)nebol nikdy empiricky skúmaný.
Aby sme vyplnili túto medzeru, zamerali sme sa na štúdium asociácie medziobličkyfunkciupokles a rozvoj symptómov (tj počet a závažnosť symptómov) v priebehu času u pacientov s pokročilým CKD(chronické ochorenie obličiek). Aby sme zopakovali zistenia existujúcej literatúry, študovali sme aj prierezovú súvislosť medzi úrovňouobličkyfunkciua symptómy na začiatku, a aby sme to rozšírili, skúmali sme súvislosť medzi úrovňouobličkyfunkciua rozvoj symptómov.
cistanche benefity
MATERIÁLY A METÓDY
Dizajn štúdie a populácia
Európska štúdia kvality o liečbe pokročilého CKD(chronické ochorenie obličiek)(štúdia EQUAL) je prebiehajúca prospektívna kohortová štúdia u pacientov s pokročilým CKD(chronické ochorenie obličiek)v Nemecku, Taliansku, Poľsku, Švédsku, Spojenom kráľovstve a Holandsku. Súhlas bol získaný od lekárskych etických komisií alebo príslušných inštitucionálnych revíznych rád (podľa potreby) pre všetky zúčastnené centrá. Všetci zahrnutí pacienti dali svoj písomný informovaný súhlas. Úplný popis štúdie EQUAL bol publikovaný inde [12]. Stručne povedané, pacienti vo veku 65 rokov alebo viac boli zahrnutí s incidentom poklesu eGFR na alebo<20ml in/1.73m²="" in="" the="" last="" 6months.="" patients="" were="" eligible="" when="" followed="" in="" a="" nephrology="" clinic="" and="" were="" excluded="" when="" the="" egfr="" drop="" was="" the="" result="" of="" an="" acute="" event="" or="" when="" a="" history="" of="" rrt(i.e.start="" of="" dialysis="" or="" kidney="" transplantation)="" was="" present.="" identified="" patients="" who="" met="" the="" eligibility="" criteria="" were="" consecutively="" approached.="" patients="" were="" followed="" until="" kidney="" transplantation,="" death,="" moving="" to="" a="" center="" not="" participating="" in="" the="" equal="" study,="" refusal="" of="" further="" participation,="" loss="" to="" follow-up="" or="" end="" of="" follow-up,="" whichever="" came="" first.="" for="" the="" current="" analyses,="" the="" follow-up="" time="" would="" end="" at="" the="" first="" occurrence="" of="" january="" 2018="" or="" the="" initiation="" of="" dialysis.="" follow-up="" data="" at="" cohort="" entry,="" after="" 6="" and="" 12months="" of="" follow-up="" were="" used="" from="" patients="" recruited="" between="" march="" 2012="" and="" january="" 2018="" and="" who="" filled="" out="" at="" least="" the="" symptom="" part="" of="" the="" patient="">
Zber údajov a definície premenných
V štúdii EQUAL sú pacienti sledovaní počas bežnej lekárskej starostlivosti poskytovanej nefrologickými klinikami. Údaje boli zhromaždené a vložené do webového formulára klinického záznamu vyvinutého na tento konkrétny účel. Zhromaždené informácie zahŕňali primárnu demografiu pacientovobličkychoroba, komorbidný stav, etnická príslušnosť, lieky, strava, fyzikálne vyšetrenie a laboratórne údaje. Fyzikálne vyšetrenia a zber laboratórnych údajov sa uskutočňovali podľa štandardných protokolov a postupov po rutinnej starostlivosti na miestnych zúčastnených miestach. Pre jednotnosť údajov všetky zúčastnené centrá vyplnili dotazník, ktorý obsahoval podrobnosti o miestnych laboratórnych metódach, jednotkách merania a referenčných rozsahoch. Následne boli všetky údaje prepočítané do jednej jednotnej jednotky výberu.Obličkyfunkciubola odhadnutá podľa štvorpremennej vzorca Modification of Diet in Renal Disease (MDRD), pričom sa berie do úvahy vek, pohlavie, rasa a sérový kreatinín[13]. Pozri doplnkové údaje, tabuľka Si, kde sú podrobné popisy premenných primárnychobličkychoroba, úroveň vzdelania, diabetes mellitus a psychiatrické ochorenia.
Údaje o životnom štýle, rodinnom stave, počte symptómov a závažnosti boli získané prostredníctvom papierových dotazníkov, ktoré si sami zadali. Zoznam symptómov (doplnkové údaje, tabuľka S1) pozostával z pôvodného overeného indexu dialyzačných symptómov (DSI doplnený o položky hodnotiace nasledujúce symptómy: krvácanie, strata hmotnosti a strata sily[14]. Tieto symptómy boli pridané na základe odborné stanovisko nefrológov spolupracujúcich na štúdii EQUAL. Okrem toho boli tieto symptómy pridané na koniec pôvodného DSI, a teda neovplyvnili platnosť dotazníka. Pacienti odpovedali, či sa tieto symptómy vyskytovali v uplynulom mesiaci. celkovo bolo hodnotených 33 symptómov, takže celkové súčet skóre pre počet symptómov sa pohybovalo od 0 do 33 symptómov. Okrem toho, pre každý symptóm hodnotený ako „prítomný“, pacienti hodnotili aj závažnosť symptómov (akú veľkú záťaž zažili) na 5-bodová Likertova škála v rozsahu od 1 'vôbec nie do 5 'veľmi zaťažujúce. Vygenerovalo sa celkové skóre závažnosti symptómov v rozsahu od 0 do 165, pričom symptómom, ktoré chýbali, bolo priradené nulové skóre [15].
Štatistické analýzy
Základné charakteristiky boli prezentované ako priemer so štandardnou odchýlkou (SD) pre normálne rozdelené spojité premenné, ako medián s medzikvartilovým rozsahom (IQR) pre skreslené spojité premenné a ako frekvencie s percentami pre kategorické premenné.
Do hlavných analýz boli zaradení pacienti, ktorí mali aspoň jedno pozorovanie obochobličkyfunkciua skóre symptómov bolo k dispozícii. Pre prierezovú analýzu to platilo na začiatku a pre longitudinálnu analýzu to platilo pre jedno pozorovanie v 1 roku sledovania. Pri použití lineárnych zmiešaných modelov je potrebné iba jedno pozorovanie [16]. V dôsledku toho sa v analýzach použili rôzne počty pacientov (pozri obrázok 1).
extrakt z cistanche
Vykonali sme tri hlavné analýzy. Najprv sa uskutočnila lineárna regresná analýza na odhadnutie prierezovej asociácie medzi úrovňou eGFR na začiatku a počtom a závažnosťou symptómov na začiatku, aby sa zopakovali zistenia existujúcich štúdií.
Po druhé, aby sme preskúmali súvislosť medzi úrovňou eGFR na začiatku a vývojom počtu symptómov a ich závažnosti v priebehu času, použili sme lineárne modely so zmiešanými účinkami, kde boli pacienti zahrnutí ako náhodné zachytenia a uvádzali koeficienty pre interakciu medzi nepretržitým časom a východisková hladina eGFR [16].
Po tretie, pozdĺžna súvislosť medzi termínom eGFR a vývojom symptómovej záťaže (buď počtom alebo závažnosťou symptómov) v priebehu času sa odhadla aj pomocou lineárnych modelov so zmiešanými účinkami. Regresné koeficienty pre dodatočnú zmenu v záťaži symptómov s jednou jednotkovou zmenou v GFR sa získali ako výsledok modelovaním trajektóriíobličkyfunkciua symptómov súčasne, čím sa umožní v rámci jednotlivých variácií a medzi nimi pomocou modelu fixných a náhodných efektov. Korelácie a SE boli odhadnuté pomocou delta metódy [17].
Na minimalizáciu rizika zaujatosti v dôsledku chýbajúcich údajov sa použili viaceré imputácie[18]. Odhady a SE boli vypočítané v každom imputačnom súbore a zlúčené do jedného celkového odhadu a SE podľa Rubinových pravidiel[19,20]. Predpokladalo sa, že všetky zmätočné chyby náhodne chýbajú, pre ktoré sú viacnásobné imputácie s použitím plne podmienenej špecifikácie s 10 opakovaniami platnou technikou a znižujú zaujatosť v porovnaní s úplnou analýzou prípadov [21, 22]. Expozičné a výsledné premenné neboli imputované. V modeli viacnásobnej imputácie sme zahrnuli všetky potenciálne mätúce, expozície a výsledné premenné. Nenormálne rozdelené premenné boli pred imputáciou transformované na približnú normalitu a potom boli imputované hodnoty transformované späť do pôvodnej stupnice[21].
Všetky vyššie uvedené analýzy boli upravené na vek, pohlavie, etnickú príslušnosť, krajinu bydliska, úroveň vzdelania, diabetes mellitus, cerebrovaskulárne ochorenie, infarkt myokardu, hypertenziu, malignitu, psychiatrické ochorenie, index telesnej hmotnosti (BMI), primárneobličkychorobahemoglobín a proteinúria. Pri všetkých analýzach sa na úpravu o zmätočnenie použili základné skresľovače. Vo všetkých vyššie uvedených analýzach sa treba vyhnúť kauzálnym interpretáciám [23].
Pre účely ilustrácie, stredné trajektórieobličkyfunkciupokles a vývoj počtu a závažnosti symptómov sú vynesené do grafov s použitím odhadovaných hraničných priemerov získaných z lineárnych zmiešaných modelov s náhodným priesečníkom pre každého pacienta, vrátane času ako kategorickej premennej na začiatku, po 6 a 12 mesiacoch sledovania.
Analýzy citlivosti
Na posúdenie robustnosti našich hlavných výsledkov sa vykonalo niekoľko vopred plánovaných analýz citlivosti. Analýzy sa opakovali s použitím eGFR na základe CKD(chronické ochorenie obličiek)Epidemiologická spolupráca (CKD(chronické ochorenie obličiek)-EPI) namiesto MDRD. Prierezové spojenie medziobličkyfunkciua symptómy sa hodnotili aj po 6 a 12 mesiacoch sledovania, aby sa umožnila väčšia variabilita eGFR. Ďalej, pozdĺžne analýzy týkajúce sa asociácie medzifunkcie obličiekúroveň a rozvoj symptómov a súvislosť medzi nimiobličkyfunkciua trajektórie symptómov sa opakovali s použitím dvojstupňového prístupu v lineárnej regresnej analýze [24]. Najprv sme vypočítali jednotlivé lineárne regresné sklony zmeny symptómov aobličkyfunkciuna pacienta. V druhom štádiu sme korelovali buď základnú hodnotu eGFR alebo jednotlivé poklesy eGFR s vypočítanými individuálnymi sklonmi počtu symptómov alebo celkovej závažnosti symptómov v lineárnom regresnom modeli. Nakoniec sa analýzy opakovali pre 13 symptómov súvisiacich s urémiou alebo chorobou (pozri doplnkové údaje, tabuľka S1). Týchto 13 symptómov je upraveným zoznamom symptómov na základe symptómov uvádzaných v usmerneniach KDOQI a uvádzaných v literatúre ako najčastejšie, najčastejšie alebo najzávažnejšie pri pokročilom zlyhaní obličiek [3,9, 15,25-29].
Analýzy s použitím modelov lineárnych zmiešaných efektov sa uskutočnili pomocou štatistického balíka SAS (verzia 9.4, SAS Institute, Cary, NC, USA). Všetky ostatné analýzy boli vykonané pomocou SPSS 23.0(SPSS, Inc., Chicago, IL, USA).
cistanche prášok: zlepšuje funkciu obličiek
VÝSLEDKY
Základné charakteristiky
Pre súčasné analýzy bolo zahrnutých celkovo 1109 pacientov s aspoň jedným pozorovaním počtu symptómov a eGFR-MDRD a 1019 pacientov bolo zahrnutých s aspoň jedným pozorovaním celkového symptómu závažnosti a eGFR-MDRD. Medián (IQR) času sledovania bol 0,98 (0.64-1,03) rokov. Základné charakteristiky oboch skupín pacientov sú uvedené v tabuľke 1. Priemerná (SD) východisková hodnota eGFR bola 18,9 (5,4) a 18,8 （5,3） ml/min/1,73 m² u tých pacientov so skóre buď počtu alebo celkovej závažnosti dostupných symptómov , resp. Priemerný vek (IQR) bol 75,9 (70.5-80,8) a 75,7 (70.2-80,5) rokov pre pacientov s dostupným počtom symptómov a skóre závažnosti symptómov. Symptómy bolesti svalov, ťažkosti s koncentráciou, zápcha a znížená chuť do jedla sa najviac zvýšili, pokiaľ ide o hlásenú prítomnosť symptómov počas 1-ročného obdobia sledovania v našej študijnej populácii (pozri doplnkové údaje, obrázok S1). Závažnosť symptómov sa najviac zvýšila v prípade symptómov, ťažkostí so sexuálnym vzrušením, bolesti svalov, ťažkostí s koncentráciou a zníženého záujmu (pozri doplnkové údaje, obrázok S2).
OBRÁZOK 1: Vývojový diagram začlenenia pacientov do súčasných analýz na základe dostupnosti údajov
Základné charakteristiky pacientov bez pozorovania eGFR-MDRD a celkového skóre symptómov počas prvého roka preddialyzačnej starostlivosti sú uvedené v doplnkových údajoch v tabuľke S2. Základné charakteristiky zaradených a vylúčených pacientov boli porovnateľné, hoci zaradení pacienti tvorili o niečo vyššie percento mužov ako vylúčených pacientov. V celkovej populácii 1 651 pacientov v štúdii EQUAL, 205 pacientov začalo s dialýzou, 168 pacientov odstúpilo počas prvého roku sledovania a 239 pacientov nedosiahlo koniec prvého roka sledovania.
OBRÁZOK 2: Celkový priemer (95 percent CI) trajektórií poklesu funkcie obličiek a nárastu počtu symptómov (A) a priemerný (95 percent CI) poklesu funkcie obličiek a rozvoj závažnosti symptómov v priebehu času, založený na odhadovaných hraničných priemeroch u pokročilých pacientov s CKD (B).
Prierezové združenie zobličkyfunkciua symptómy na začiatku
Pri vstupe do kohorty neexistovala žiadna prierezová súvislosť medzi úrovňouobličkyfunkciua počet symptómov (tabuľka 2). Okrem toho sme nezistili žiadnu súvislosť medzi úrovňouobličkyfunkciua celková závažnosť symptómov na začiatku liečby.
Združenie oobličkyfunkciuna začiatku a pri vývoji symptómov
Nenašla sa žiadna súvislosť medzi úrovňouobličkyfunkciupri vstupe do kohorty a vývoji symptómov v priebehu času. To sa týkalo počtu aj celkovej závažnosti symptómov v neupravenej a upravenej analýze (tabuľka 3).
Združenie oobličkyfunkciupokles a rozvoj symptómov
Trajektórieobličkyfunkciupokles a vývoj počtu a závažnosti symptómov v priebehu času sú uvedené na obrázku 2. Priemerný [95 percent interval spoľahlivosti (CI] ročnýobličkyfunkciupokles bol 1,63(1,26;2.00)mL/min/1,73m². Priemerný （95 percent CI） ročný nárast počtu symptómov bol 0,73 (0,28; 1,19). Každá jednotka (=1ml/min/1,73m²）) ročný pokles ofunkcie obličiekdňa bol spojený s upraveným dodatočným ročným nárastom počtu symptómov s {{0}},23(0.07;0,39) bodov ( Tabuľka 4). Okrem toho priemerné zvýšenie celkovej závažnosti symptómov bolo 2,93 (1,34; 4,52) bodov za rok. V dôsledku toho sa symptómy ťažkostí so sústredením, nepokojnými nohami a zníženou chuťou do jedla časom najvýraznejšie zvýšili. Každá jednotka ročného poklesu funkcie obličiek bola spojená s upraveným dodatočným ročným zvýšením celkovej závažnosti symptómov o 0,87(0.35-1,40) bodov (tabuľka 4). Inými slovami, rýchlejší pokles funkcie obličiek bol spojený s strmší nárast počtu symptómov aj celkovej závažnosti symptómov za rok u pacientov s pokročilým CKD(chronické ochorenie obličiek). Tieto čísla zodpovedajú 32 percentám a 3 0 percentám priemerného ročného nárastu o 0,73 v počte symptómov a 2,93 v celkovej závažnosti symptómov. Obrázok 3 znázorňuje vplyv poklesu o jednu ďalšiu jednotkuobličkyfunkciuo vývoji celkovej závažnosti symptómov u priemerného pacienta.
extrakt z cistanche tubolosa: zlepšuje funkciu obličiek
Analýzy citlivosti
Použitie CKD(chronické ochorenie obličiek)-EPI namiesto rovnice MDRD priniesol porovnateľné výsledky (doplnkové údaje, tabuľky S3-S5). Po 6 a 12 mesiacoch sledovania sa nezistila žiadna prierezová súvislosť medzi úrovňouobličkyfunkciua buď počet alebo závažnosť symptómov (doplnkové údaje, tabuľka S6). Opakovanie pozdĺžnych analýz s lineárnou regresiou na jednotlivých sklonoch namiesto lineárnych modelov so zmiešanými efektmi prinieslo porovnateľné výsledky (doplnkové údaje, tabuľky S7 a S8). Ani opakovanie analýz u jednotlivcov s úplnými údajmi z dotazníka o 13 symptómoch súvisiacich s ochorením významne nezmenilo výsledky. Každá jednotka klesá vobličkyfunkciupokles bol významne spojený s progresívnejším nárastom počtu aj celkovej závažnosti symptómov (doplnkové údaje, tabuľky S9-S11). Asociácia medziobličkyfunkciupokles a nárast celkovej symptómovej záťaže bol o niečo slabší.
OBRÁZOK 3: Znázornenie upravených priemerných ročných sklonov funkcie obličiek（ 1=1,70 ml/min/1,73 m²） a celkovej závažnosti symptómov (4=2,93) u pacienta s priemernými hodnotami kovariát (plná čiara ).Ďalej ukazujeme vplyv jedného dodatočného ml/min/1,73 m²obličkyfunkciupokles (2=1.00mL/min/1,73 m) za rok na mimoriadne zvýšenie celkovej závažnosti symptómov v priebehu času (3=0,87). Ďalší pokles funkcie obličiek a výsledné zvýšenie závažnosti symptómov je znázornené prerušovanými čiarami; to má za následok celkový poklesobličkyfunkciu1 plus 2 (=2,70 ml/min/1,73 m~) a je spojená s celkovým nárastom symptómov o 3 plus 4 (=3,80) za rok.
