Opatrenia na chronické ochorenie obličiek na predpovedanie kardiovaskulárneho rizika
Mar 15, 2022
Kontakt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-mail:audrey.hu@wecistanche.com
Yejin Mok1, Shoshana H. Ballew1, Kunihiro Matsushita *
Katedra epidemiológie, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Welchovo centrum pre prevenciu, epidemiológiu a klinický výskum, USA
ABSTRAKT
Chronické ochorenie obličiek(CKD) postihuje 15–20 percent dospelých na celom svete a spôsobuje rôzne komplikácie, jednu z najdôležitejšíchsrdcovo-cievne ochorenie(CVD). CKD sa spája s mnohými podtypmi CVD, najmä s tými závažnými, ako je srdcové zlyhanie, nezávisle od potenciálnych faktorov, ako je cukrovka a hypertenzia. V hlavných klinických usmerneniach neexistuje konsenzus o tom, ako začleniť dve kľúčové ukazovatele CKD (rýchlosť glomerulárnej filtrácie a albuminúria) na predpovedanie rizika KVO. Toto je kritická premeškaná príležitosť na vhodne spresnenie predpokladaného rizika a prispôsobenie preventívnych terapií podľa stavu CKD, najmä preto, že tieto opatrenia sa už často hodnotia v klinickej starostlivosti. V tomto prehľade poskytujeme prehľad definície a štádia CKD, podtypov CVD, ktoré sú najviac spojené s CKD (chronické ochorenie obličiek), hlavné patofyziologické mechanizmy a súčasný stav CKD ako prediktora KVO v hlavných klinických usmerneniach. Predstavíme nový koncept „CKD Add-on“, ktorý umožňuje začlenenie CKD (chronické ochorenie obličiek)opatrenia v existujúcich modeloch predpovede rizika a dôsledky zohľadnenia CKD pri manažmente rizika KVO.
Kľúčové slová:Chronické ochorenie obličiek, Srdcovo-cievne ochorenie, Predikcia rizika
Prínos cistanche: Liečba kardiovaskulárnych a cerebrovaskulárnych chorôb
1. Úvod
Chronické ochorenie obličiek(CKD) postihuje 15–20 percent dospelých v mnohých krajinách sveta a spôsobuje rôzne komplikácie [1]. V dôsledku toho štúdia Global Burden of Disease z roku 2019 zaradila CKD ako 12. hlavný rizikový faktor ovplyvňujúci roky života prispôsobené zdravotnému postihnutiu [2].Srdcovo-cievne ochorenie(CVD) sa považuje za jednu z najdôležitejších komplikácií CKD (chronické ochorenie obličiek), ako aj hlavnou príčinou smrti u pacientov s CKD. Je potrebné poznamenať, že CKD sa spája s mnohými podtypmi CVD, najmä s tými závažnými, ako je srdcové zlyhanie, nezávisle od potenciálnych faktorov, ako je diabetes a hypertenzia.
Napriek obrovskému množstvu dôkazov preukazujúcich nadmerné riziko KVO u pacientov s CKD neexistuje v hlavných klinických usmerneniach konsenzus o tom, ako začleniť CKD do predpovede rizika KVO. Výsledkom môže byť nejednotná prax medzi poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti a neoptimálny manažment rizika KVO u osôb s CKD. Dôležité je, že na rozdiel od niektorých nových biomarkerov sa v klinickej praxi často hodnotia miery CKD (napr. sérový kreatinín). Ide teda o kriticky premeškanú príležitosť na vhodné spresnenie predpokladaného rizika pomocou ľahko dostupných informácií a prispôsobenie preventívnych terapií podľa stavu CKD.
V tomto prehľade poskytujeme prehľad podtypov CVD, ktoré sú spojené s CKD (chronické ochorenie obličiek), hlavné patofyziologické mechanizmy a súčasná situácia týkajúca sa CKD ako prediktora KVO v hlavných klinických usmerneniach. Potom predstavíme nový koncept „CKD Add-on“, ktorý umožňuje začlenenie CKD do existujúcich modelov predikcie rizika, a na záver uvedieme dôsledky zohľadnenia CKD pri manažmente rizika KVO.
Cistanche môže liečiť chronické ochorenie obličiek
2. Definícia a staging CKD
Súčasné usmernenia definujú CKD ako abnormalitu zistenú prostredníctvom patológie, zobrazovania alebo hodnotenia krvných a močových testov. Rýchlosť glomerulárnej filtrácie (GFR) a albuminúria sú často dve kľúčové zložky na definovanie a štádium CKD. Smernica KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes, KDIGO) klasifikuje CKD (chronické ochorenie obličiek)podľa úrovne GFR (štádium G1- G5) a úrovne albuminúrie (štádium A1-A3) (obr. 1) [3]. Táto klasifikácia je založená na stupňovanom zvýšení rizika v každej z týchto kategórií pre hlavné výsledky, ako je mortalita zo všetkých príčin a kardiovaskulárna mortalita a zlyhanie obličiek [4]. Asociácie nižšej GFR a vyššej albuminúrie s nepriaznivými výsledkami boli vo veľkej miere konzistentné vo všetkých vekových skupinách, rase, pohlaví a prítomnosti hypertenzie a diabetu [5–9]. GFR je ťažkopádne merať priamo, takže klinickí poskytovatelia alebo výskumníci zvyčajne používajú odhadovanú GFR (eGFR), vypočítanú zo séra
koncentrácia markera filtrácie obličiek. Súčasným usmernením KDIGO [3] sa odporúča ako primárny marker filtrácie sérový kreatinín [3]; tento marker však môže byť ovplyvnený ne-obličkovými determinantami, ako je svalová hmota, čo vyvoláva obavy z nesprávnej klasifikácie u starších alebo slabých jedincov [10]. Nedávna kontroverzia sa týka aj zahrnutia rasy do súčasných rovníc pre eGFR so sérovým kreatinínom [11–13]. V tomto kontexte ďalší hlavný filtračný marker, cystatín C, nie je ovplyvnený svalovou hmotou (ale inými ne-obličkovými determinantami, ako je zápal [14,15]), a jeho rovnica pre GFR nezahŕňa termín pre rasu, potenciálne urýchlenie využitia ako filtračného markera v klinickej praxi a výskume. Dôležité je, že eGFR založený na cystatíne C vs. sérový kreatinín bol silnejšie spojený s nepriaznivými výsledkami [16,17].
Obr. 1. Smernica klinickej praxe KDIGO z roku 2012 na hodnotenie a manažmentChronické ochorenie obličiek, Štádiá a prognóza CKD (chronické ochorenie obličiek). Zelená: nízke riziko (ak žiadne iné markery ochorenia obličiek, žiadne CKD); žltá: mierne zvýšené riziko; oranžová: vysoké riziko; červená: veľmi vysoké riziko. Upravené podľa Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Pracovná skupina pre CKD [124].
Pomer albumínu ku kreatinínu v moči (ACR) je odporúčaným ukazovateľom pri albuminúrii [3]. Albumín je najbežnejším typom proteínu v moči a markerom poškodenia obličiek. ACR možno merať zo vzoriek moču na mieste namiesto zberu 24-h moču a zvýšené hladiny sú silným prediktorom kardiovaskulárnych výsledkov, aj keď sú stále v normálnom rozmedzí [18,19]. ACR sa však nemeria tak pravidelne, a to buď kvôli cenovým obmedzeniam alebo rozdielom v praxi, takže bielkoviny v moči možno namiesto toho hodnotiť pomocou celkového pomeru bielkovín v moči ku kreatinínu (PCR) alebo pomocou semikvantitatívnej meracej tyčinky na bielkovinu v moči. Tieto ďalšie opatrenia nemusia byť také štandardizované alebo citlivé ako ACR [20], ale usmernenie umožňuje nahradiť týmito opatreniami v prípade nedostupnosti ACR [3]. Vhodne bol nedávno vydaný nástroj na konverziu proteínu PCR a močovej tyčinky na ACR [21].
3. CKD ako rizikový faktor KVO: epidemiologické perspektívy
Ako je vyjadrené pojmom "kardiorenálny syndróm", úzke prepojenie medzi obličkami a srdcom je už dlho známe. Vplyv CKD na kardiovaskulárny systém však ďaleko presahuje srdcové choroby. S CKD skutočne súvisí množstvo výsledkov KVO (chronické ochorenie obličiek): koronárna choroba srdca, srdcové zlyhanie, fibrilácia predsiení, náhla srdcová smrť, cievna mozgová príhoda, aneuryzma brušnej aorty, ochorenie periférnych artérií a venózna trombóza (obr. 2) [1,18,19,22–27]. Tento mnohostranný vplyv CKD pravdepodobne odráža množstvo patofyziologických dráh vyvolaných CKD, ako je zhrnuté v ďalšej časti.
Keďže žiadne štúdie nepreskúmali všetky tieto výsledky KVO v jednej populácii s použitím rovnakého analytického prístupu, nie je ľahké porovnať silu asociácií s CKD. Séria metaanalytických štúdií na úrovni jednotlivých účastníkov z konzorcia CKD Prognosis Consortium (CKD-PC) však vniesla určité svetlo do tohto problému. Napríklad CKD-PC porovnával asociácie CKD (chronické ochorenie obličiek)s niekoľkými výsledkami KVO a zistili, že asociácia CKD bola silnejšia so srdcovým zlyhaním a kardiovaskulárnou mortalitou ako ischemická choroba srdca a cievna mozgová príhoda (obr. 3) [18]. CKD-PC rozšírila analýzu na ochorenie periférnych artérií a zistila, že albuminúria bola obzvlášť silne spojená s rizikom amputácie dolnej končatiny (obr. 3) [19]. CKD teda preukázalo obzvlášť silné spojenie so závažnými typmi výsledkov KVO.
4. Mechanizmy za zvýšeným rizikom KVO pri CKD
Hoci patofyziologické cesty spájajúce CKD (chronické ochorenie obličiek)na riziko KVO nie je úplne pochopené, zohráva úlohu niekoľko mechanizmov, ako sú zdieľané rizikové faktory medzi CKD a KVO, objemové preťaženie, porucha kostno-minerálneho metabolizmu, uremické toxíny, anémia, zápal a oxidačný stres. Kľúčové mechanizmy sa môžu líšiť v závislosti od CKD (chronické ochorenie obličiek)štádiách (napr. spoločné rizikové faktory hrajúce hlavnú úlohu v miernejších štádiách a uremické toxíny v závažnejších štádiách). Existuje niekoľko predchádzajúcich prehľadových článkov poskytujúcich hĺbkovú diskusiu o týchto patofyziologických dráhach [28,29], a preto tu uvádzame súhrn na vysokej úrovni.
Obr. 2. Vplyv CKD na kardiovaskulárny systém. CKD je spojená s množstvom následkov CVD, ako je koronárna choroba srdca, srdcové zlyhanie, fibrilácia predsiení, náhla srdcová smrť, mŕtvica, aneuryzma brušnej aorty, ochorenie periférnych artérií a venózna trombóza.
Obr. 3. Upravené rizikové pomery a 95 percent CI (tieňované oblasti) koronárnej choroby srdca (A a B), mŕtvice (C a D), srdcového zlyhania (E a F), kardiovaskulárnej mortality (G a H) a periférnych ochorenie tepien (PAD) definované amputáciou nohy (I a J) podľa eGFR (ľavý stĺpec) a ACR (pravý stĺpec). Referenčná hodnota je eGFR 95 ml/min/1,73 m2 a ACR 5 mg/g (kosoštvorec). Bodky predstavujú štatistickú významnosť (p < 0,05).="" *úpravy="" sa="" týkali="" veku,="" pohlavia,="" rasy/etnického="" pôvodu,="" fajčenia,="" systolického="" krvného="" tlaku,="" antihypertenzív,="" cukrovky,="" koncentrácií="" celkového="" a="" lipoproteínového="" cholesterolu="" s="" vysokou="" hustotou="" a="" albuminúrie="" (acr="" alebo="" testovacia="" tyčinka)="" alebo="" egfr,="" podľa="" potreby.="" upravené="" podľa="" matsushita="" et="" al.="" [18,="">
4.1. Zdieľané rizikové faktory medzi CKD a CVD
Hlavné spoločné rizikové faktory medzi CKD (chronické ochorenie obličiek)a CVD zahŕňajú diabetes a hypertenziu. Diabetes je hlavnou príčinou CKD a dialýzy v mnohých krajinách [30] a značne zvyšuje riziko rôznych podtypov KVO, ako je infarkt myokardu, mŕtvica a srdcové zlyhanie [31]. Hypertenzia je ďalšou hlavnou príčinou CKD a je hlavnou príčinou KVO, najmä cievnej mozgovej príhody [32,33]. Z trochu iného pohľadu môže CKD spôsobiť poruchy lipidov, ako je znížený cholesterol lipoproteínov s vysokou hustotou a zvýšený oxidovaný cholesterol lipoproteínov s nízkou hustotou, čo zvyšuje riziko KVO [34].
4.2. Objemové/tlakové preťaženie
Dysfunkcia obličiek, typicky v pokročilých štádiách, vedie k objemovému preťaženiu [35], čo môže spôsobiť abnormality srdcových štruktúr a funkcií [36,37]. Objemové preťaženie je dôsledkom nadmerného zaťaženia sodíkom zníženou glomerulárnou filtráciou. Hypertenzia pri CKD (chronické ochorenie obličiek)je často spôsobená dysreguláciou sodíka a zmenami v aktivite renín-angiotenzín-aldosterónového systému a môže viesť k preťaženiu srdcového tlaku a tým k hypertrofii ľavej komory [38–40]. Veľká komunitná štúdia skutočne preukázala zvýšenú hmotu ľavej komory úzko spojenú s nižším eGFR a vyšším ACR [37]. Táto štúdia tiež zistila súvislosť medzi CKD a dilatáciou ľavej komory a diastolickou dysfunkciou, čo by mohlo čiastočne vysvetliť, prečo majú pacienti s CKD vysoké riziko srdcového zlyhania [37,41,42].
4.3. Kostno-minerálny metabolizmus
Vzťah medzi CKD (chronické ochorenie obličiek)a poruchy kostno-minerálneho metabolizmu sú dobre známe. Pri pokročilom CKD možno pozorovať abnormality hladín vápnika a fosforu v krvi [43] a tieto elektrolyty môžu urýchliť vaskulárnu kalcifikáciu [44,45] a zvýšiť riziko KVO u pacientov s CKD [46]. Zvýšený fosfor má priame účinky na bunky hladkého svalstva ciev a spôsobuje vaskulárnu kalcifikáciu [47]. Vo všeobecnosti sú koncentrácie vápnika a fosforu prísne regulované hormónmi, ako sú parathormón, vitamín D a fibroblastový rastový faktor 23. Niektoré z týchto hormónov však môžu zvyšovať riziko KVO [48–50]. Niekoľko štúdií napríklad ukázalo, že hladiny fibroblastového rastového faktora 23 podporujú rast kardiomyocytov väzbou na receptory fibroblastového rastového faktora [51], čo môže vyvolať hypertrofiu ľavej komory [51,52], čo je dôležitý prekurzor srdcového zlyhania.
Cistanche na príznaky ochorenia obličiek
4.4. Dyskalémiu
Abnormalita draslíka je bežným stavom pri CKD (chronické ochorenie obličiek)[53]. Prevalencia hypokaliémie (menej alebo rovná 4 mEq/l) a hyperkaliémie (väčšia alebo rovná 5 mEq/l) je podobná pri CKD (12 percent – 18 percent), ale závažná hyperkaliémia (väčšia alebo rovná 5,5 mEq/l) je častejšia ako ťažká hypokaliémia (menej alebo rovná 3,5 mEq/l) (3 percentá – 8 percent vs. 1 percentá – 3 percentá, v uvedenom poradí) [54]. Dyslexia sa vyskytuje v dôsledku komorbidít a užívania liekov bežne spojených s CKD. Diabetes, srdcové zlyhanie a inhibítory renín-angiotenzín-aldosterónového systému zvyšujú riziko hyperkaliémie, zatiaľ čo užívanie niektorých diuretík zvyšuje riziko hypokaliémie [54,55]. K hyperkaliémii prispieva aj znížené vylučovanie draslíka močom pri CKD [56]. Hypokaliémia aj hyperkalémia sú spojené s rizikom arytmií, ktoré by mohli čiastočne vysvetliť, prečo majú pacienti s CKD vysoké riziko náhlej srdcovej smrti [57,58].
4.5. Uremické toxíny
U pacientov s CKD sa môže akumulovať množstvo rozpustených látok (chronické ochorenie obličiek)v dôsledku ich zníženého klírensu obličkami. Spomedzi uremických retenčných solutov upútali pozornosť indoxylsulfát a p-krezylsulfát [59]. Obidva tieto uremické soluty vznikajú v procese fermentácie proteínov mikrobiotou v čreve a ukázalo sa, že spôsobujú endoteliálnu dysfunkciu [60]. Okrem toho sa predpokladá, že oba uremické toxíny vyvolávajú vaskulárnu stuhnutosť a vaskulárnu kalcifikáciu u pacientov s CKD [61, 62]. Okrem toho niekoľko observačných štúdií preukázalo ich nezávislú súvislosť s kardiovaskulárnymi príhodami u pacientov s CKD [63,64]. Okrem toho asymetrický dimetylarginín, uremický toxín generovaný endogénnym metabolizmom, podporuje endoteliálnu dysfunkciu inhibíciou produkcie oxidu dusnatého [65]. V observačných štúdiách bola vysoká hladina asymetrického dimetylarginínu nezávisle spojená s kardiovaskulárnymi výsledkami u pacientov s CKD [66,67].
4.6. Anémia
Keďže obličky produkujú erytropoetín, anémia je častou komplikáciou zníženej funkcie obličiek [68] a môže prispieť k rozvoju KVO. Anémia a následné zhoršenie dodávky kyslíka zvyšujú záťaž srdca [69]. Niekoľko pozorovacích štúdií skutočne ukázalo, že anémia pri CKD (chronické ochorenie obličiek)bola spojená s nepriaznivými výsledkami KVO, ako je koronárna choroba srdca, mozgová príhoda a srdcové zlyhanie [70–72].
4.7. Zápal a oxidačný stres
CKD sa považuje za chronický prozápalový stav. Zhoršená funkcia obličiek napríklad predlžuje plazmatický polčas niekoľkých prozápalových cytokínov, ako je interleukín-6 [73]. Pri CKD bola tiež hlásená zvýšená translokácia črevných bakteriálnych produktov (chronické ochorenie obličiek)a môže vyvolať systémový zápal [74,75]. Niekoľko štúdií uvádza u pacientov s CKD zvýšené hladiny zápalových markerov, ako je C-reaktívny proteín, interleukín-6 a tumor nekrotizujúci faktor [76,77]. Tieto markery sú u pacientov s CKD spojené s nežiaducimi fenotypmi CVD, vrátane aterosklerózy, fibrilácie predsiení, stuhnutosti tepien a hypertrofie ľavej komory [78–84].
CKD je tiež spojená s oxidačným stresom [85–87]. Pri CKD môže byť znížená antioxidačná kapacita, čo vedie k zvýšenej oxidácii proteínov, sacharidov a lipidov, čo môže spôsobiť kardiovaskulárne poškodenie [88]. Taktiež nahromadené uremické toxíny môžu zvýšiť oxidačný stres, ktorý môže spôsobiť endoteliálnu dysfunkciu a tým zvýšiť riziko KVO [75,87]. Ukázalo sa, že zvýšený oxidačný stres vyvoláva ukladanie vápnika v bunkách hladkého svalstva ciev a podporuje vaskulárnu kalcifikáciu pri CKD (chronické ochorenie obličiek)pacientov [89].
5. Začlenenie CKD do predikcie rizika KVO
5.1. Nejednotnosť v hlavných klinických usmerneniach pre primárnu prevenciu
Usmernenia sú nekonzistentné, pokiaľ ide o začlenenie CKD (chronické ochorenie obličiek)opatrenia na predikciu rizika. Smernica American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) Cholesterol Guideline z roku 2018 odporúča použiť združenú kohortnú rovnicu (PCE) na predpovedanie 10-ročného rizika rozvoja aterosklerotického CVD (ASCVD) [90]. Táto rovnica využíva tradičné kardiovaskulárne rizikové faktory, ale nezahŕňa merania CKD. Napriek tomu toto usmernenie uznáva GFR 15–59 ml/min/1,73 m2 ako faktor zvyšujúci riziko. Nešpecifikuje však, ako sa má začleniť do predikcie rizika, a nezahŕňa albuminúriu ako prostriedok na zvýšenie rizika.
Usmernenie Európskej kardiologickej spoločnosti (ESC) z roku 2016 oSrdcovo-cievne ochoreniePrevenciu v klinickej praxi vyvíja spoločná pracovná skupina ESC, ako aj zástupcovia iných spoločností vrátane Európskej spoločnosti pre aterosklerózu (EAS) [91] a využíva nástroj na predikciu rizika Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE). 10-ročná kardiovaskulárna úmrtnosť na základe tradičných rizikových faktorov [92]. Pokiaľ ide o začlenenie opatrení CKD, smernica ESC kategorizuje eGFR<30 ml/min/1.73="" m2="" or="" diabetes="" plus="" albuminuria="" as="" "very="" high"="" risk="" and="" egfr="" 30–59="" ml/min/1.73="" m2="" as="" "high"="" risk,="" regardless="" of="" traditional="" risk="" factors.="" similar="" to="" the="" aha/acc="" guideline,="" the="" 2016="" esc="" guideline="" puts="" more="" emphasis="" on="" egfr="" over="" albuminuria.="" while="" this="" may="" reflect="" greater="" awareness="" and="" availability="" of="" information="" on="" kidney="" function="" (e.g.,="" serum="" creatinine)="" in="" clinical="" practice="" as="" compared="" to="" albuminuria="" [93],="" this="" is="" an="" important="" caveat="" given="" growing="" evidence="" demonstrating="" albuminuria="" as="" a="" stronger="" predictor="" of="" cvd="" than="" egfr="">
Nové usmernenie ESC z roku 2021 bolo práve vydané a do určitej miery prekonáva túto výhradu tým, že popri eGFR uznáva albuminúriu ako kľúčové opatrenie na definovanie CKD [95]. Konkrétnejšie, toto nové usmernenie kategorizuje ťažké CKD (tj červená zóna na obr. 1) a stredne ťažké CKD (tj oranžová zóna na obr. 1), podľa KDIGO CKD (chronické ochorenie obličiek)ako „veľmi vysoké“ a „vysoké“ riziko KVO. Tento prístup však nezohľadňuje ďalšie hlavné rizikové faktory, a preto môže nesprávne klasifikovať riziko KVO [96]. Toto nové usmernenie odporúča použiť novú rovnicu predpovede rizika, SCORE2, na odhad 10-ročného celkového rizika KVO, ale táto rovnica bohužiaľ nezahŕňa dve kľúčové merania CKD, eGFR a albuminúriu [95]. Prístup smernice ESC z roku 2021 sa zdá byť dosť podobný prístupu smernice Kanadskej kardiovaskulárnej spoločnosti z roku 2021 a usmernenia KDIGO Lipids z roku 2013, ktoré tiež uznávajú albuminúriu (ACR väčšiu alebo rovnú 30 mg/g) ako kľúčové opatrenie na definovanie CKD [ 97,98] a odporúčajú statíny u všetkých pacientov s CKD vo veku 50 rokov alebo viac, bez ohľadu na iné rizikové faktory. Pre pacientov s CKD mladších ako 50 rokov tieto dve usmernenia odporúčajú predpovedať riziko koronárnej choroby, ale nešpecifikujú kalkulačku rizika, ktorá sa má použiť.
Cistanche zlepšuje funkciu obličiek
5.2. "CKD Add-on" ako nový prístup na začlenenie CKD nad PCE a SCORE
Aj keď vyššie uvedené klinické usmernenia chcú začleniť opatrenia na CKD do svojich vlastných modelov predikcie rizika, nemôžu to jednoducho urobiť, pretože väčšina štúdií odvodzujúcich tieto modely predikcie rizika (tj PCE a SCORE) úplne nevyhodnotila dva kľúčové modely CKD. (chronické ochorenie obličiek)eGFR a albuminúria. Aby sme prekonali túto výhradu, nedávno sme navrhli nový prístup „CKD Add-on“ (pôvodne nazývaný „CKD Patch“) [99]. Tento prístup nám umožňuje kalibrovať predpokladané riziko na základe rozdielu medzi skutočnými úrovňami meraní CKD jednotlivca a ich „očakávanými“ hodnotami z tradičných rizikových faktorov KVO, ako je vek a diabetes (napr. jednotlivec so skutočným eGFR 45 ml/min/1,73 m2 a očakávané eGFR 60 ml/min/1,73 m2 mali eGFR o 15 ml/min/1,73 m2 nižšie, ako sa očakávalo, a teda predpokladané riziko tohto jedinca by malo byť vyššie, ako sa pôvodne predpokladalo bez zohľadnenia eGFR) a silu asociácií medzi CKD merania s kardiovaskulárnymi výsledkami, ktoré sú predmetom záujmu (tj pomery rizika upravené pre tradičné rizikové faktory KVO). Všeobecný koncept „CKD Add-on“ je vizuálne znázornený na obr. 4. Nedávno sme potvrdili, že pridanie opatrení na CKD s týmto „CKD Add-on“ prístupom zlepšilo predikciu rizika výsledkov CVD popri dvoch hlavných predikciách rizika modely používané v klinických odporúčaniach, PCE a SCORE [100].
Napríklad beloch vo veku 55 rokov je považovaný za stredne rizikového s 10-ročným predpokladaným rizikom ASCVD 9,7 percenta podľa PCE, ak má nasledujúci profil rizikových faktorov: súčasné fajčenie, žiadny diabetes, systolický krvný tlak 130 mmHg (bez liečby), lipoproteínový cholesterol s vysokou hustotou 55 mg/dl a celkový cholesterol 200 mg/dl. Ak má eGFR 35 ml/min/1,73 m2 a ACR 200 mg/g, na základe nášho CKD (chronické ochorenie obličiek)Okrem PCE by novo kalibrované predpokladané riziko malo byť 15,7 percenta. Ak je eGFR 20 ml/min/1,73 m2 a ACR je 600 mg/g, predpokladané riziko presahuje 20 percent, prah vysokého rizika, a tento jedinec by bol kandidátom na intenzívnu liečbu primárnej prevencie. Kalkulačky rizika s doplnkom „CKD Add-on“ sú dostupné online pre PCE (http://ckdpcrisk.org/ckdpatchpce/) a SCORE (HTTP:// ckdpcrisk.org/ckdpatchscore/). V súčasnosti prebieha vývoj a validácia „CKD Add-on“ pre nový SCORE2 v novej smernici ESC 2021.
5.3. Nastavenia sekundárnej prevencie
Systémy stratifikácie rizika pre sekundárnu prevenciu u pacientov s predchádzajúcim KVO sa historicky zameriavali na krátkodobé riziko (napr. hospitalizačná úmrtnosť) pri riadení akútnej starostlivosti [101–104]. Avšak vzhľadom na dostupnosť niektorých nových a účinných liekov (napr. inhibítory PCSK9 [pro proteín konvertáza subtilizín/Kexín typ 9]) sa potreba dlhodobejšej stratifikácie rizika pre sekundárnu prevenciu stala dôležitou. V tejto súvislosti AHA/ACC Cholesterol Guideline z roku 2018 zaviedla novú dichotomickú klasifikáciu veľmi vysokorizikových vs. vysokorizikových pacientov s ASCVD na usmernenie rozsiahlej lipidovej terapie [90]. Toto usmernenie definuje veľmi vysokorizikovú ASCVD ako 2 alebo viac závažných príhod ASCVD (tj akútny koronárny syndróm v priebehu 12 mesiacov, infarkt myokardu v anamnéze, ischemickú cievnu mozgovú príhodu a symptomatické ochorenie periférnych artérií) alebo 1 závažnú príhodu ASCVD plus viaceré vysokorizikové stavy (inak definované ako vysoko rizikové ASCVD). Táto klasifikácia uznáva zníženú GFR, ale nie zvýšenú albuminúriu, ako vysokorizikový stav. Smernica ESC/EAS z roku 2019 pre manažment dyslipidémií však nevyhnutne nerozdeľuje riziko nepriaznivých výsledkov u pacientov s KVO [105].
Napriek množstvu dôkazov naznačujúcich silnejšiu súvislosť albuminúrie s výsledkami KVO ako GFR, ako je uvedené vyššie, je albuminúria nedocenená aj v sekundárnej prevencii. Dôležité je, že niekoľko štúdií preukázalo prognostickú hodnotu albuminúrie u pacientov s predchádzajúcim KVO [106–109]. Napríklad v komunitnej komunitnej štúdii v USA bola vysoká ACR spojená s nepriaznivými výsledkami u pacientov s ASCVD, nezávisle od vysoko rizikových stavov uznaných v smernici AHA/ACC Cholesterol z roku 2018 [106]. ACR Väčší alebo rovný 30 mg/g klasifikoval 4 percentá medzi vysokorizikové až veľmi vysokorizikové a 11 percent veľmi vysokorizikové až extrémne veľmi vysokorizikové skupiny s dobrou kalibráciou (obr. 5). Je potrebné poznamenať, že ACR bola prediktívnejšia ako niektoré vysoko rizikové stavy (napr. hypertenzia, súčasné fajčenie a diabetes) alebo znížená GFR.
Obr. 4. Koncepčná schéma CKD (chronické ochorenie obličiek)Doplnok pre kalibráciu rizika na základe 1. rozdielu medzi pozorovanými a očakávanými hodnotami meraní CKD a 2. relatívneho rizika podľa meraní CKD. Upravené podľa Matsushita et al. [99].
6. Klinické dôsledky zahrnutia CKD pre predikciu rizika KVO
Ako už bolo spomenuté vyššie, predikcia rizika je ústredná pre personalizovanú a cielenú preventívnu terapiu. Predikcia rizika KVO sa skutočne odporúča na usmernenie kontroly lipidov a krvného tlaku [90,110]. Potreba optimálnej predikcie rizika pre primárnu aj sekundárnu prevenciu KVO je vyššia ako kedykoľvek predtým, vzhľadom na dostupnosť nových účinných, ale drahých liekov [111–113]. Z nich sú inhibítory SGLT2 (sodíkovo-glukózový kontraportér typu 2) obzvlášť dôležité pre pacientov s CKD, pretože sa ukázalo, že táto trieda liekov znižuje riziko následkov obličiek (napr. zlyhanie obličiek vyžadujúce substitučnú terapiu obličiek) a výsledkov kardiovaskulárnych chorôb. (najmä srdcové zlyhanie) [112,114,115].
Ďalším dôležitým aspektom je posúdenie dvoch kľúčových CKD (chronické ochorenie obličiek)opatrenia v klinickej praxi. Sérový kreatinín sa v klinickej praxi bežne meria. Napríklad v USA sa tento test vykonáva viac ako 280 miliónov krát ročne [116]. Napriek tomu, že hodnotenie albuminúrie sa odporúča pri niektorých klinických stavoch, ako je diabetes, hypertenzia a CKD [117,118], hodnotenie albuminúrie sa vykonáva oveľa menej často ako hodnotenie eGFR, dokonca aj u pacientov s diabetom, pravdepodobne kvôli logistickým problémom pri zbere moč. Napríklad nová americká štúdia preukázala 1-ročný medián testovania 52,9 percenta pre ACR a 89,5 percenta pre eGFR [119]. Na druhej strane je dôležitou výhodou neinvazívnosť vyšetrenia moču. Preto je potrebné zvýšiť povedomie o klinickom význame albuminúrie v primárnej starostlivosti, kardiológii a iných relevantných špecializáciách. Predovšetkým nové odporúčanie Spojeného kráľovstva pre CKD rozšírilo odporúčanie hodnotenia albuminúrie na pacientov s KVO [120].
Niektoré ďalšie prístupy k implementácii CKD (chronické ochorenie obličiek)za zmienku stoja opatrenia v klinickej praxi. Systém podpory klinického rozhodovania sa ukázal ako potenciálny nástroj na zlepšenie identifikácie CKD, monitorovania progresie ochorenia, dodržiavania vhodných liečebných cieľov a následného hodnotenia albuminúrie [121]. Väčšina elektronických zdravotných záznamov už má nástroje na starostlivosť vrátane upozornení a pripomienok. Podporná technológia teda môže pomôcť zvládnuť CKD v klinickej praxi a integrovať zozbierané informácie o CKD do hodnotenia rizika. Napríklad rovnica rizika zlyhania obličiek (KFRE), nástroj na predpovedanie rizika zlyhania obličiek vyžadujúceho renálnu substitučnú liečbu na základe rutinne zhromažďovaných klinických premenných, ako je vek, pohlavie, eGFR a ACR [122], sa implementuje v nefrológii. komunita [123]. Podobný prístup možno použiť na predikciu CVD u osôb s CKD.
Cistanche môže zlepšiť funkciu obličiek
7. Zhrnutie
CKD postihuje podstatnú časť dospelej populácie na celom svete a z pozorovacích štúdií, ako aj zo skúmania patologických mechanizmov, pribúda dôkazov o zvýšenom riziku KVO u osôb s CKD. Zatiaľ čo hlavné usmernenia uznávajú toto nadmerné riziko, začlenenie CKD (chronické ochorenie obličiek)opatrenia do odporúčaných nástrojov predpovedania rizika ešte nie sú stanovené. Markery CKD sa zhromažďujú v rámci bežnej klinickej starostlivosti, aj keď je pozoruhodné, že je menšie povedomie o dôležitosti zhromažďovania meraní albuminúrie v iných klinických špecializáciách mimo nefrológie. Toto je oblasť na zlepšenie a opatrenia, ktorým by mohlo pomôcť uznanie dôležitosti albuminúrie pri hodnotení rizika KVO v usmerneniach. Po zmeraní eGFR a/alebo albuminúrie môže metóda „CKD Add-on“ začleniť tieto opatrenia CKD do existujúcich nástrojov na predikciu rizika KVO a zlepšiť starostlivosť o pacientov pomocou ešte lepšie cielených preventívnych terapií.
Obr. 5. Kumulatívna incidencia zloženého výsledku v rizikových kategóriách s a bez zahrnutia zvýšenej ACR moču väčšej alebo rovnej 30 mg/g. Zvýšená ACR sa pridáva k pôvodným vysoko rizikovým stavom bez zohľadnenia albuminúrie, aby sa klasifikovala ASCVD s extrémne vysokým rizikom, veľmi vysokým rizikom a vysokým rizikom. Neexistuje teda žiadna klasifikácia rizika smerom nadol. Pruhované pruhy predstavujú účastníkov, ktorí boli preradení do vyššej rizikovej kategórie zvýšeným ACR. ACR=pomer albumínu ku kreatinínu v moči; ASCVD=aterosklerotickýsrdcovo-cievne ochorenie. Upravené z článku v tlači: Mok et al. [125].
Vyhlásenie konkurenčného záujmu
Autori deklarujú nasledujúce finančné záujmy/osobné vzťahy, ktoré môžu byť považované za potenciálne konkurenčné záujmy: KM získala finančné prostriedky a osobný honorár od Kyowa Kirin a osobný honorár od Akebia a Fukuda Denshi mimo zaslanej práce.
Referencie
[1] K. Matsushita, M. van der Velde, BC Astor a kol., Asociácia odhadovanej rýchlosti glomerulárnej filtrácie a albuminúrie so všetkými príčinami a kardiovaskulárnou mortalitou v kohortách všeobecnej populácie: spoločná metaanalýza, Lancet 375 (2010 ) 2073–2081.
[2] GBD Risk Factors Collaborators, Globálna záťaž 87 rizikových faktorov v 204 krajinách a územiach, 1990-2019: systematická analýza pre štúdiu Global Burden of Disease 2019, Lancet 396 (2020) 1223–1249.
[3] Ochorenie obličiek: Zlepšenie globálnych výsledkov (KDIGO) CKD (chronické ochorenie obličiek)Pracovná skupina, KDIGO 2012 usmernenie pre klinickú prax pre hodnotenie a manažment chronického ochorenia obličiek, Kidney Int. 3 (Suppl) (2013) 1–150.
[4] AS Levey, PE de Jong, J. Coresh a kol., Definícia, klasifikácia a prognóza chronického ochorenia obličiek: správa KDIGO Controversies Conference, Kidney Int. 80 (2011) 17-28.
[5] CS Fox, K. Matsushita, M. Woodward a kol., Asociácie meraní obličkových chorôb s mortalitou a konečným štádiom obličkovej choroby u jedincov s cukrovkou a bez cukrovky: metaanalýza, Lancet 380 (2012) 1662– 1673.
[6] SI Hallan, K. Matsushita, Y. Sang a kol., Vek a asociácia meraní obličiek s mortalitou a konečným štádiom renálneho ochorenia, J. Am. Med. Doc. 308 (2012) 2349–2360.
[7] BK Mahmoodi, K. Matsushita, M. Woodward a kol., Asociácie meraní obličkových chorôb s mortalitou a konečným štádiom obličkovej choroby u jedincov s hypertenziou a bez nej: metaanalýza, Lancet 380 (2012) 1649– 1661.
[8] CP Wen, K. Matsushita, J. Coresh a kol., Relatívne riziká chronického ochorenia obličiek pre mortalitu a konečné štádium ochorenia obličiek u rôznych rás sú podobné, Kidney Int. 86 (2014) 819–827.
[9] D. Nitsch, ME Grams, Y. Sang a kol., Asociácie odhadovanej rýchlosti glomerulárnej filtrácie a albuminúrie s mortalitou a zlyhaním obličiek podľa pohlavia: metaanalýza, BMJ 346 (2013) f324.
[10] RD Perrone, NE Madias, AS Levey, Sérový kreatinín ako index renálnej funkcie: nové pohľady na staré koncepty, Clin. Chem. 38 (1992) 1933–1953.
[11] DA Vyas, LG Eisenstein, DS Jones, Skryté na očiach – prehodnotenie použitia korekcie rasy v klinických algoritmoch, N. Engl. J. Med. 383 (2020) 874–882.
[12] ND Eneanya, W. Yang, PP Reese, Prehodnotenie dôsledkov používania rasy na odhad funkcie obličiek, J. Am. Med. Doc. 322 (2019) 113–114.
[13] AS Levey, SM Titan, NR Powe a kol., Ochorenie obličiek, rasa a odhad GFR, Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 15 (2020) 1203 – 1212.
[14] G. Curhan, C. Cystatin, Marker renálnej funkcie alebo niečo viac? Clin. Chem. 51 (2005) 293-294.
[15] MG Shlipak, R. Katz, M. Cushman a kol., Cystatín-C a zápalové markery u ambulantných starších ľudí, Am. J. Med. 118 (2005) 1416.
[16] LA Inker, CH Schmid, H. Tighiouart a kol., Odhadovanie rýchlosti glomerulárnej filtrácie zo sérového kreatinínu a cystatínu C, N. Engl. J. Med. 367 (2012) 20-29.
[17] MG Shlipak, K. Matsushita, J. Arnold a kol., Cystatín C versus kreatinín pri určovaní rizika na základe funkcie obličiek, N. Engl. J. Med. 369 (2013) 932–943.
[18] K. Matsushita, J. Coresh, Y. Sang a kol., Odhadovaná rýchlosť glomerulárnej filtrácie a albuminúria na predikciu kardiovaskulárnych výsledkov: kolaboratívna metaanalýza údajov jednotlivých účastníkov, Lancet Diabetes Endocrinol 3 (2015) 514– 525.
[19] K. Matsushita, SH Ballew, J. Coresh a kol., Miery chronického ochorenia obličiek a riziko incidentného ochorenia periférnych artérií: kolaboratívna metaanalýza údajov jednotlivých účastníkov, Lancet Diabetes Endocrinol 5 (2017) 718– 728.
[20] EJ Lamb, F. MacKenzie, PE Stevens, Ako by sa mala zisťovať a merať proteinúria? Ann. Clin. Biochem. 46 (2009) 205-217.
[21] K. Sumida, GN Nadkarni, ME Grams, et al., Konverzia pomeru bielkoviny v moči kreatinínu alebo pomer bielkoviny v močovej testovacej tyčinke k pomeru albumínu a kreatinínu v moči na použitie pri skríningu a prognóze chronických ochorení obličiek: meta- analýza, Ann. Stážista. Med. 173 (2020) 426 – 435.
[22] MJ Sarnak, AS Levey, AC Schoolwerth a kol., Ochorenie obličiek ako rizikový faktor pre rozvojsrdcovo-cievne ochorenie: vyhlásenie od Americkej asociácie srdca o obličkách pri kardiovaskulárnych ochoreniach, výskume vysokého krvného tlaku, klinickej kardiológii a epidemiológii a prevencii, Circulation 108 (2003) 2154–2169.
[23] K. Matsushita, L. Kwak, SH Ballew a kol., Chronické obličkové ochorenia a riziko aneuryzmy brušnej aorty, Ateroskleróza 279 (2018) 107–113.
[24] U. Baber, VJ Howard, JL Halperin a kol., Asociácia chronického ochorenia obličiek s fibriláciou predsiení u dospelých v Spojených štátoch: Reasons for Geographic and Racial Differences in Stroke (REGARDS) Study, Circ. Arytmus. Electrophysiol. 4 (2011) 26-32.
[25] PH Pun, Súhra medzi CKD (chronické ochorenie obličiek), náhla srdcová smrť a ventrikulárne arytmie, Adv. Chron. Kidney Dis. 21 (2014) 480–488.
[26] AR Folsom, PL Lutsey, BC Astor a kol., Chronické ochorenie obličiek a venózny tromboembolizmus: prospektívna štúdia, Nephrol. Vytočiť. Transplantácia. 25 (2010) 3296-3301.
[27] K. Wattanakit, M. Cushman, C. Stehman-Breen a kol., Chronické ochorenie obličiek zvyšuje riziko venózneho tromboembolizmu, J. Am. Soc. Nephrol. 19 (2008) 135-140.
[28] RT Gansevoort, R. Correa-Rotter, BR Hemmelgarn a kol., Chronické ochorenie obličiek a kardiovaskulárne riziko: epidemiológia, mechanizmy a prevencia, Lancet 382 (2013) 339–352.
[29] EL Schiffrin, ML Lipman, JF Mann, Chronické ochorenie obličiek: účinky na kardiovaskulárny systém, Circulation 116 (2007) 85–97.
[30] AC Webster, EV Nagler, RL Morton a kol., Chronická choroba obličiek, Lancet 389 (2017) 1238–1252.
[31] CS Cabrera, AS Lee, M. Olsson a kol., Impact of CKD (chronické ochorenie obličiek)progresia nasrdcovo-cievne ochorenieriziko v súčasnej britskej kohorte jedincov s diabetom, Kidney Int. Rep. 5 (2020) 1651–1660.
[32] SM Hamrahian, B. Falkner, Hypertenzia pri chronickom ochorení obličiek, Adv. Exp. Med. Biol. 956 (2017) 307–325.
[33] Y. Kokubo, S. Nakamura, T. Okamura a kol., Vzťah medzi kategóriou krvného tlaku a výskytom mŕtvice a infarktu myokardu v mestskej japonskej populácii s chronickým ochorením obličiek a bez neho: Štúdia Suita, Stroke 40 ( 2009) 2674–2679.
[34] GL Bakris, Poruchy lipidov pri urémii a dialýze, Contrib. Nephrol. 178 (2012) 100-105. [35] WL Miller, Preťaženie objemom tekutín a kongescia pri srdcovom zlyhaní: čas prehodnotiť patofyziológiu a spôsob hodnotenia objemu, Circ. Zlyhanie srdca. 9 (2016), e002922. [36] SC Hung, KL Kuo, CH Peng a kol., Objemové preťaženie koreluje s kardiovaskulárnymi rizikovými faktormi u pacientov s chronickým ochorením obličiek, Kidney Int. 85 (2014) 703-709.
[37] K. Matsushita, L. Kwak, Y. Sang a kol., Miery ochorenia obličiek a štruktúra a funkcia ľavej komory: štúdia rizika aterosklerózy v komunitách, J. Am. Srdce. Doc. 6 (2017).
[38] L. Thomas, TH Marwick, BA Popescu a kol., Štruktúra a funkcia ľavej predsiene a diastolická dysfunkcia ľavej komory: JACC stav techniky, J. Am. Zb. Cardiol. 73 (2019) 1961–1977.
[39] WH Gaasch, MR Zile, Diastolická dysfunkcia ľavej komory a diastolické zlyhanie srdca, Annu. Med. 55 (2004) 373-394.
[40] GM London, Zmeny ľavej komory a konečné štádium ochorenia obličiek, Nephrol. Vytočiť. Transplantácia. 17 (Suppl 1) (2002) 29-36.
[41] PL Myhre, B. Claggett, CM Ballantyne a kol., Asociácia medzi koncentráciami cirkulujúceho troponínu, systolickými a diastolickými funkciami ľavej komory a incidentom srdcového zlyhania u starších dospelých, JAMA Cardiol. 4 (2019) 997–1006.
[42] T. Kuznetsova, L. Thijs, J. Knez a kol., Prognostická hodnota diastolickej dysfunkcie ľavej komory v bežnej populácii, J. Am. Srdce. Doc. 3 (2014), e000789.
[43] SM Moe, T. Drueke, N. Lameire a kol., Chronická obličková choroba – minerálna porucha kostí: nová paradigma, Adv. Chron. Kidney Dis. 14 (2007) 3-12.
[44] X. Li, HY Yang, CM Giachelli, Úloha kotransportéra fosfátu závislého od sodíka, Pit-1, pri kalcifikácii buniek hladkého svalstva ciev, Circ. Res. 98 (2006) 905-912.
[45] S. Yamada, CM Giachelli, Vaskulárna kalcifikácia pri CKD-MBD: úlohy fosfátu, FGF23 a Klotho, Bone 100 (2017) 87–93.
[46] SC Palmer, A. Hayen, P. Macaskill a kol., Sérové hladiny fosforu, parathormónu a vápnika a riziká smrti asrdcovo-cievne ochorenieu jedincov s chronickým ochorením obličiek: systematický prehľad a metaanalýza, J. Am. Med. Doc. 305 (2011) 1119–1127.
[47] CM Shanahan, MH Crouthamel, A. Kapustin a kol., Arteriálna kalcifikácia pri chronickom ochorení obličiek: kľúčové úlohy vápnika a fosforu, Circ. Res. 109 (2011) 697-711.
[48] B. Kestenbaum, MC Sachs, AN Hoofnagle a kol., Fibroblastový rastový faktor-23 a kardiovaskulárne ochorenia vo všeobecnej populácii: Multietnická štúdia aterosklerózy, Circ. Zlyhanie srdca. 7 (2014) 409-417.
[49] AR Folsom, A. Alonso, JR Misialek a kol., Koncentrácia parathormónu a rizikosrdcovo-cievne ochorenia: štúdia Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC), Am. Srdce J. 168 (2014) 296–302.
[50] K. Chin, D. Zhao, M. Tibuakuu, et al., Fyzická aktivita, vitamín D a incidentové aterosklerotické kardiovaskulárne ochorenie u bielych a čiernych: štúdia ARIC, J. Clin. Endocrinol. Metab. 102 (2017) 1227–1236.
[51] C. Faul, AP Amaral, B. Oskouei a kol., FGF23 indukuje hypertrofiu ľavej komory, J. Clin. investovať. 121 (2011) 4393–4408.
[52] OM Gutierrez, JL Januzzi, T. Isakova a kol., Fibroblastový rastový faktor 23 a hypertrofia ľavej komory pri chronickom ochorení obličiek, Circulation 119 (2009) 2545–2552.
[53] L. De Nicola, L. Di Lullo, E. Paoletti a kol., Chronická hyperkalémia pri nedialyzovanom CKD: kontroverzné otázky v nefrologickej praxi, J. Nephrol. 31 (2018) 653–664.
[54] S. Gilligan, KL Raphael, Hyperkaliémia a hypokaliémia pri CKD: prevalencia, rizikové faktory a klinické výsledky, Adv. Chron. Kidney Dis. 24 (2017) 315–318.
[55] TD DuBose Jr., Regulácia homeostázy draslíka pri CKD (chronické ochorenie obličiek), Adv. Chron. Kidney Dis. 24 (2017) 305–314.
[56] Y. Ueda, S. Ookawara, K. Ito a kol., Zmeny vylučovania draslíka močom u pacientov s chronickým ochorením obličiek, Kidney Res. Clin. Prax. 35 (2016) 78–83.
[57] JP Ferreira, J. Butler, P. Rossignol a kol., Abnormality draslíka pri srdcovom zlyhaní: JACC state-of-the-art review, J. Am. Zb. Cardiol. 75 (2020) 2836–2850.
[58] S. Korgaonkar, A. Tilea, BW Gillespie a kol., Sérový draslík a výsledky pri CKD (chronické ochorenie obličiek): poznatky z kohortovej štúdie RRI-CKD, Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 5 (2010) 762–769. [59] S. Ito, M. Yoshida, Uremické toxíny viazané na proteín: noví vinníci kardiovaskulárnych príhod u pacientov s chronickým ochorením obličiek, Toxíny 6 (2014) 665–678.
[60] H. Moradi, DA Sica, K. Kalantar-Zadeh, Kardiovaskulárna záťaž spojená s uremickými toxínmi u pacientov s chronickým ochorením obličiek, Am. J. Nephrol. 38 (2013) 136–148.
[61] YJ Lim, NA Sidor, NC Tonial a kol., Uremické toxíny v progresii chronickej choroby obličiek aSrdcovo-cievne ochorenie: Mechanisms and Therapeutic Targets, zv. 13, 2021. Toxíny (Bazilej).
[62] SC Hung, KL Kuo, CC Wu a kol., Indoxyl sulfát: nový kardiovaskulárny rizikový faktor pri chronickom ochorení obličiek, J. Am. Srdce. Doc. 6 (2017).
[63] IW Wu, KH Hsu, HJ Hsu a kol., Hladiny p-krezylsulfátu bez séra predpovedajú kardiovaskulárnu mortalitu a mortalitu zo všetkých príčin u starších hemodialyzovaných pacientov – prospektívna kohortová štúdia, Nephrol. Vytočiť. Transplantácia. 27 (2012) 1169–1175.
[64] CJ Lin, HL Liu, CF Pan a kol., Indoxyl sulfát predpovedásrdcovo-cievne ochoreniea zhoršenie funkcie obličiek pri pokročilom chronickom ochorení obličiek, Arch. Med. Res. 43 (2012) 451–456.
[65] JP Cooke, Asymetrický dimetylarginín: marker Uber? Circulation 109 (2004) 1813–1818. [66] T. Shafi, TH Hostetter, TW Meyer a kol., Sérum asymetrický a symetrický dimetylarginín a morbidita a mortalita u hemodialyzovaných pacientov, Am. J. Kidney Dis. 70 (2017) 48–58.
[67] A. Testa, B. Spoto, G. Tripepi a kol., Variant GLU298ASP syntázy oxidu dusnatého interaguje s asymetrickým dimetylarginínom pri určovaní kardiovaskulárnej úmrtnosti u pacientov v konečnom štádiu ochorenia obličiek, J. Hypertens. 23 (2005) 1825-1830.
[68] BC Astor, P. Muntner, A. Levin a kol., Asociácia funkcie obličiek s anémiou: tretí národný prieskum zdravotného a nutričného vyšetrenia (1988-1994), Arch. Stážista. Med. 162 (2002) 1401-1408.
[69] F. Metivier, SJ Marchais, AP Guerin a kol., Patofyziológia anémie: zameranie na srdce a krvné cievy, Nephrol. Vytočiť. Transplantácia. 15 (Suppl 3) (2000) 14-18.
[70] J. Stritzke, B. Mayer, W. Lieb a kol., Hladiny hematokritu a geometria ľavej komory: výsledky MONICA Augsburg Echocardiographic Substudy, J. Hypertens. 25 (2007) 1301-1309.
[71] BC Astor, J. Coresh, G. Heiss a kol., Funkcia obličiek a anémia ako rizikové faktory koronárnej choroby srdca a úmrtnosti: Štúdia rizika aterosklerózy v komunitách (ARIC), Am. Srdce J. 151 (2006) 492–500.
[72] J. Ishigami, ME Grams, RP Naik a kol., Hemoglobín, albuminúria a funkcia obličiek pri kardiovaskulárnom riziku: štúdia ARIC (riziko aterosklerózy v komunitách), J. Am. Srdce. Doc. 7 (2018).
[73] CA Feghali, TM Wright, Cytokíny pri akútnom a chronickom zápale, Front. Biosci. 2 (1997) d12-26.
[74] HJ Anders, K. Andersen, B. Stecher, Črevná mikrobiota, presakujúce črevo a abnormálna imunita pri ochorení obličiek, Kidney Int. 83 (2013) 1010–1016.
[75] OM Akchurin, F. Kaskel, Aktualizácia zápalu pri chronickom ochorení obličiek, Blood Purif. 39 (2015) 84–92.
[76] J. Gupta, N. Mitra, PA Kanetsky a kol., Asociácia medzi albuminúriou, funkciou obličiek a profilom zápalových biomarkerov pri CKD (chronické ochorenie obličiek)v CRIC, Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 7 (2012) 1938–1946.
[77] A. Upadhyay, MG Larson, CY Guo a kol., Zápal, funkcia obličiek a albuminúria v kohorte Framinghamských potomkov, Nephrol. Vytočiť. Transplantácia. 26 (2011) 920-926.
[78] K. Benz, KF Hilgers, C. Daniel a kol., Vaskulárna kalcifikácia pri chronickom ochorení obličiek: úloha zápalu, Internet J. Nephrol. 2018 (2018) 4310379.
[79] A. Recio-Mayoral, D. Banerjee, C. Streather a kol., Endoteliálna dysfunkcia, zápal a ateroskleróza pri chronickom ochorení obličiek – prierezová štúdia pacientov pred dialýzou, dialýzou a transplantáciou obličiek, Ateroskleróza 216 ( 2011) 446–451.
[80] RL Amdur, M. Mukherjee, A. Go a kol., Interleukin-6 je rizikovým faktorom fibrilácie predsiení pri chronickom ochorení obličiek: zistenia zo štúdie CRIC, PloS One 11 (2016), e0148189 .
[81] E. Dervisoglu, G. Kozdag, N. Etiler a kol., Asociácia rýchlosti glomerulárnej filtrácie a zápalu s hypertrofiou ľavej komory u pacientov s chronickým ochorením obličiek, Hippokratia 16 (2012) 137–142.
[82] J. Gupta, EA Dominic, JC Fink a kol., Asociácia medzi zápalom a srdcovou geometriou pri chronickom ochorení obličiek: zistenia zo štúdie CRIC, PloS One 10 (2015), e0124772.
[83] E. Peyster, J. Chen, HI Feldman a kol., Zápal a stuhnutosť tepien pri chronickom ochorení obličiek: zistenia zo štúdie CRIC, Am. J. Hypertens. 30 (2017) 400 – 408.
[84] RL Amdur, HI Feldman, EA Dominic a kol., Použitie meraní zápalu a funkcie obličiek na predpovedanie príhod aterosklerotického vaskulárneho ochorenia a smrti u pacientov s CKD (chronické ochorenie obličiek): zistenia zo štúdie CRIC, Am. J. Kidney Dis. 73 (2019) 344–353.
[85] E. Dounousi, E. Papavasiliou, A. Makedou a kol., Oxidačný stres sa postupne zvyšuje s postupujúcim štádiom CKD (chronické ochorenie obličiek), Am. J. Kidney Dis. 48 (2006) 752-760.
[86] BP Oberg, E. McMenamin, FL Lucas a kol., Zvýšená prevalencia oxidačného stresu a zápalu u pacientov so stredne ťažkým až ťažkým chronickým ochorením obličiek, Kidney Int. 65 (2004) 1009-1016.
[87] J. Himmelfarb, P. Stenvinkel, TA Ikizler a kol., The elephant in uremia: oxidant stress as a unifying concept of kardiovaskulárnych chorôb pri urémii, Kidney Int. 62 (2002) 1524-1538.
[88] V. Liakopoulos, S. Roumeliotis, X. Gorny a kol., Oxidačný stres u hemodialyzovaných pacientov: prehľad literatúry, Oxid. Med. Cell Longev 2017 (2017) 3081856.
[89] M. Huang, L. Zheng, H. Xu a kol., Oxidačný stres prispieva k vaskulárnej kalcifikácii u pacientov s chronickým ochorením obličiek, J. Mol. Bunka. Cardiol. 138 (2020) 256–268.
[90] SM Grundy, NJ Stone, AL Bailey a kol., 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Usmernenie o riadení cholesterolu v krvi: správa z Americkej vysokej školy kardiológie/pracovnej skupiny Americkej asociácie srdca pre usmernenia klinickej praxe, J. Am. Zb. Cardiol. 73 (2019) e285–e350.
[91] MF Piepoli, AW Hoes, S. Agewall a kol., Európske usmernenia presrdcovo-cievne ochorenieprevencia v klinickej praxi: šiesta spoločná pracovná skupina Európskej kardiologickej spoločnosti a iných spoločností pre prevenciu kardiovaskulárnych chorôb v klinickej praxi (zložená zo zástupcov 10 spoločností a pozvaných odborníkov) Vyvinutá s osobitným prispením Európskej asociácie pre kardiovaskulárnu prevenciu & rehabilitácia (EACPR), Eur. Srdce J. 37 (2016) (2016) 2315–2381.
[92] RM Conroy, K. Pyor ¨ ¨ala, ¨ AP Fitzgerald, et al., Odhad desaťročného rizika smrteľného kardiovaskulárneho ochorenia v Európe: projekt SCORE, Eur. Heart J. 24 (2003) 987-1003.
[93] M. Zhuo, MY Jiang, R. Song a kol., Vysoká prevalencia a nízke povedomie o albuminúrii v komunitnom prostredí v KDSAP, Kidney Int. Rep. 5 (2020) 475–484.
[94] DK Sandsmark, SR Messe, X. Zhang a kol., Proteinúria, ale nie eGFR, predpovedá riziko mozgovej príhody pri chronickom ochorení obličiek: kohortová štúdia chronickej renálnej insuficiencie, Stroke 46 (2015) 2075–2080.
[95] FLJ Visseren, F. Mach, YM Smulders a kol., ESC Guidelines onsrdcovo-cievne ochorenieprevencia v klinickej praxi, Eur. Srdce J. 2021 (2021).
[96] K. Matsushita, SK Jassal, Y. Sang a kol., Začlenenie opatrení pri ochorení obličiek do predikcie kardiovaskulárneho rizika: vývoj a overenie u 9 miliónov dospelých zo 72 súborov údajov, EClinicalMedicine 27 (2020) 100552.
[97] GJ Pearson, G. Thanassoulis, TJ Anderson a kol., Pokyny kanadskej kardiovaskulárnej spoločnosti pre manažment dyslipidémie na prevenciu kardiovaskulárnych ochorení u dospelých, Can. J. Cardiol. 2021 (2021).
[98] C. Wanner, M. Tonelli, Kidney Disease, Improving global results Pracovná skupina pre vývoj odporúčaní pre lipidy, M, Pokyny pre klinickú prax KDIGO pre manažment lipidov pri CKD (chronické ochorenie obličiek): súhrn odporúčaní a klinického prístupu k pacientovi, Kidney Int. 85 (2014) 1303–1309.
[99] K. Matsushita, Y. Sang, J. Chen a kol., Nová metóda „predictor Patch“ na pridávanie prediktorov pomocou odhadov z externých súborov údajov – Štúdia dôkazu koncepcie pridávajúca merania obličiek k predpovedi kardiovaskulárnej mortality, Circ . J. 83 (2019) 1876–1882.
[100] K. Matsushita, SK Jassal, Y. Sang a kol., Incorporating Kidney Disease Measures into Cardiovascular Risk Prediction: Development and Validation in 9 Million Adults from 72 Datasets, EClinicalMedicine (2020).
[101] ST Normand, ME Glickman, RG Sharma a kol., Použitie charakteristík prijatia na predpovedanie krátkodobej mortality na infarkt myokardu u starších pacientov. Výsledky z Kooperatívneho kardiovaskulárneho projektu, J. Am. Med. Doc. 275 (1996) 1322-1328.
[102] CB Granger, RJ Goldberg, O. Dabbous a kol., Prediktori nemocničnej úmrtnosti v globálnom registri akútnych koronárnych príhod, Arch. Stážista. Med. 163 (2003) 2345-2353.
[103] A. Halkin, M. Singh, E. Nikolsky a kol., Predikcia mortality po primárnej perkutánnej koronárnej intervencii pre akútny infarkt myokardu: skóre rizika CADILLAC, J. Am. Zb. Cardiol. 45 (2005) 1397-1405.
[104] PN Peterson, JS Rumsfeld, L. Liang a kol., Overené rizikové skóre pre hospitalizačnú úmrtnosť u pacientov so srdcovým zlyhaním od American Heart Association získané programom odporúčaní, Circ. Cardiovasc. Kval. Výsledky 3 (2010) 25-32.
[105] F. Mach, C. Baigent, AL Catapano a kol., 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidemias: lipid modifikation to reduction kardiovaskulárneho rizika, Eur. Srdce J. 41 (2020) 111–188.
[106] Y. Mok, SH Ballew, Y. Sang a kol., Albuminúria ako prediktor kardiovaskulárnych výsledkov u pacientov s akútnym infarktom myokardu, J. Am. Srdce. Doc. 8 (2019), e010546.
[107] G. Berton, R. Cordiano, R. Palmieri a kol., Mikroalbuminúria počas akútneho infarktu myokardu; silný prediktor pre 1-ročnú úmrtnosť, Eur. Heart J. 22 (2001) 1466-1475.
[108] B. Nazer, KK Ray, SA Murphy a kol., Koncentrácia albumínu v moči a dlhodobé kardiovaskulárne riziko u pacientov s akútnym koronárnym syndrómom: podštúdia PROVE IT-TIMI 22, J. Thromb. Trombolysis 36 (2013) 233-239.
[109] A. Akerblom, RM Clare, Y. Lokhnygina a kol., Albuminúria a kardiovaskulárne príhody u pacientov s akútnymi koronárnymi syndrómami: výsledky štúdie TRACER, Am. Srdce J. 178 (2016) 1–8.
[110] PK Whelton, RM Carey, WS Aronow a kol., 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Usmernenie pre prevenciu, detekciu, hodnotenie a manažment vysoký krvný tlak u dospelých: správa pracovnej skupiny American College of Cardiology/American Heart Association o usmerneniach pre klinickú prax, J. Am. Zb. Cardiol. 71 (2018) e127–e248.
[111] MS Sabatine, RP Giugliano, AC Keech a kol., Evolocumab a klinické výsledky u pacientov ssrdcovo-cievne ochorenie, N. Engl. J. Med. 376 (2017) 1713–1722.
[112] B. Zinman, C. Wanner, JM Lachin a kol., Empagliflozin, kardiovaskulárne výsledky a mortalita pri cukrovke 2. typu, N. Engl. J. Med. 373 (2015) 2117–2128.
[113] CP Cannon, B. Cariou, D. Blom a kol., Účinnosť a bezpečnosť alirokumabu u pacientov s vysokým kardiovaskulárnym rizikom s nedostatočne kontrolovanou hypercholesterolémiou pri maximálne tolerovaných dávkach statínov: randomizovaná kontrolovaná štúdia ODYSSEY COMBO II, Eur. Srdce J. 36 (2015) 1186–1194.
[114] B. Neal, V. Perkovic, KW Mahaffey a kol., Canagliflozin a kardiovaskulárne a renálne príhody pri cukrovke 2. typu, N. Engl. J. Med. 377 (2017) 644–657.
[115] C. Wanner, SE Inzucchi, JM Lachin a kol., Empagliflozin a progresia ochorenia obličiek pri cukrovke 2. typu, N. Engl. J. Med. 375 (2016) 323–334.
[116] LA Inker, CH Schmid, H. Tighiouart a kol., Odhadovanie rýchlosti glomerulárnej filtrácie zo sérového kreatinínu a cystatínu C, N. Engl. J. Med. 367 (2012) 20-29.
[117] American Diabetes, A, 8,Srdcovo-cievne ochoreniea manažment rizík, Diabetes Care 39 (Suppl 1) (2016) S60–S71.
[118] PA James, S. Oparil, BL Carter a kol., Usmernenie založené na dôkazoch pre manažment vysokého krvného tlaku u dospelých z roku 2014: správa od členov panelu vymenovaných do 8. spoločného národného výboru (JNC 8), J Am. Med. Doc. 311 (2014) 507–520.
[119] N. Stempniewicz, JA Vassalotti, JK Cuddeback a kol., Testovanie chronického ochorenia obličiek u pacientov v primárnej starostlivosti s diabetom 2. typu v 24 amerických zdravotníckych organizáciách, Diabetes Care (2021).
[120] Usmernenie Národného inštitútu pre excelentnosť v oblasti zdravia a starostlivosti pre chronické ochorenie obličiek, 2021. https://www.nice.org.uk/guidance/gid-ng10118/docume nts/draft-guideline.
[121] CB Litvin, JM Hyer, SM Ornstein, Využitie podpory klinického rozhodovania na zlepšenie identifikácie a manažmentu chronickej obličkovej choroby (CKD) primárnej starostlivosti, J. Am. Board Fam. Med. 29 (2016) 604–612.
[122] N. Tangri, LA Stevens, J. Griffith a kol., Prediktívny model progresie chronického ochorenia obličiek do zlyhania obličiek, J. Am. Med. Doc. 305 (2011) 1553–1559.
[123] N. Tangri, ME Grams, AS Levey a kol., Medzinárodné hodnotenie presnosti rovníc na predpovedanie rizika zlyhania obličiek: metaanalýza, J. Am. Med. Doc. 315 (2016) 164–174.
[124] Ochorenie obličiek: Zlepšenie globálnych výsledkov (KDIGO) CKD (chronické ochorenie obličiek)Pracovná skupina. KDIGO 2012 Usmernenie klinickej praxe pre hodnotenie a manažment chronického ochorenia obličiek, Kidney inter, Suppl. 3 (1) (2013) 1–150.
[125] Y. Mok, SH Ballew, RB Stacey a kol., Albuminúria a prognóza u jedincov s aterosklerotickým ochorenímsrdcovo-cievne ochorenieJ. Am. Zb. Cardiol. 78 (1) (2021) 87–89.