Klinické faktory spojené s ťažkou hypofosfatémiou po transplantácii obličky

Kontakt:tina.xiang@wecistanche.comPre viac informácií

Abstraktné

Pozadie:Mechanizmus, ktorýmhypofosfatémiarozvíja nasledujúcetransplantácia obličkyzostáva diskutovaná a k dispozícii je obmedzený výskum týkajúci sa rizikových faktorov. Cieľom tejto štúdie bolo posúdiť súvislosť medzi premennými príjemcu a darcu a závažnosťou potransplantačnej hypofosfatémie.

Metódy:Vykonali sme jednocentrovú retrospektívnu observačnú štúdiu. Hodnotili sme súvislosť medzi demografickými, klinickými a biochemickými premennými a rozvojom hypofosfatémie. Použili sme lineárnu regresnú analýzu na posúdenie asociácie medzi týmito premennými a fosfátovou najnižšou hodnotou.

Výsledky:U 87,6 percenta pacientov sa vyvinulohypofosfatémia. Pacienti, u ktorých sa rozvinula hypofosfatémia, boli mladší, mali kratší čas na renálnej substitučnej terapii, mali menšiu pravdepodobnosť, že mali paratyreoidektómiu alebo mali oneskorenú funkciu štepu, s väčšou pravdepodobnosťou dostali transplantáciu od žijúceho darcu od mladšieho darcu. Mali vyššie predtransplantačné hladiny vápnika a nižšie hladiny alkalickej fosfatázy.

Príjem transplantátu od živého darcu, nižší vek darcu, bez paratyreoidektómie, transplantácia počas éry imunosupresie na báze takrolimu, bez oneskorenej funkcie štepu, vyšší vápnik pred transplantáciou a vyšší fosfát pred transplantáciou boli spojené s nižšia hladina fosfátu viacnásobnou lineárnou regresiou.

Závery:Táto analýza demonštruje súvislosť medzi premennými súvisiacimi s lepšou funkciou štepu a hypofosfatémiou. Súvislosti s biochemickými meraniami ochorenia minerálnych kostí zostávajú menej jasné. Kľúčové slová: Transplantácia obličky, Hypofosfatémia, Hvperparathvroidizmus. Funkcia štepu

F

Pre viac informácií kliknite sem

Úvod

Hypofosfatémiaje nasledujúci bežný javtransplantácia obličky, ktorý sa vyskytuje až u 93 percent pacientov, ale jeho mechanizmus zostáva diskutovaný [1-6]. Predtým sa predpokladalo, že pretrvávajúci posttransplantačný hyperparatyreoidizmus, ktorý je výsledkom chronickej poruchy minerálnej kosti spojenej s ochorením obličiek (CKD-MBD), viedol k zníženej reabsorpcii fosfátov v proximálnom tubule znížením regulácie kotransportérov sodíka a fosfátu, čo viedlo k hyperfosfatúrii a hypofosfatémii. 7, 8]. Ďalšie štúdie však preukázali mechanizmus hypofosfatémie nezávislý od parathormónu v populácii po transplantácii [9, 10]. Dôležitú úlohu zohráva „fosfátovanie“, najmä rastový faktor fibroblastov-23 (FGF-23). kotransportéry fosfátov [11-16]. Táto adaptívna odpoveď pri CKD-MBD na kontrolu hladín fosfátov v sére môže pokračovať aj po transplantácii a podporovať rozvoj hypofosfatémie [7,{21}}]. Okrem toho môžu k hypofosfatémii prispievať aj imunosupresívne liekové režimy, najmä glukokortikoidy [2,24-26].

hypofosfatémia sa stala symptomatickou, a tak by sa vyskytla po dosiahnutí fosfátového dna, a preto neovplyvnila výsledky našej analýzy.

Závažná hypofosfatémia môže mať škodlivé účinky na muskuloskeletálnu, neurologickú, hematologickú, kardiovaskulárnu a respiračnú funkciu [3,6,27-29]. Nie je však jasné, do akej miery tieto potenciálne dôsledky ovplyvňujú pacientov v období po transplantácii. Sérový fosfát tvorí malý podiel celkového telesného fosfátu a fosfát sa môže rýchlo mobilizovať zo skeletálnych zásob ako odpoveď na nízke sérové ​​hladiny, sprostredkované prevažne sérovým kalcitriolom [30]. V dôsledku toho môže existovať významná celková telesná hypofosfatémia s normálnymi alebo len mierne zníženými hladinami v sére.

Napriek častému výskytu potransplantačnej hypofosfatémie sú v publikovanej literatúre veľmi obmedzené údaje o rizikových faktoroch jej rozvoja. Ak by bolo možné predpovedať vývoj ťažkej hypofosfatémie s primeranou presnosťou, bolo by možné liečiť rýchlejšie, a tým znížiť riziko vzniku komplikácií v potransplantačnom období. Cieľom tejto štúdie bolo zistiť, ktoré predtransplantačné a peritransplantačné faktory boli spojené s rizikom rozvoja skorej posttransplantačnej hypofosfatémie.

Pacienti a metódy

Dizajn štúdie a populácia

Uskutočnili sme jednocentrovú retrospektívnu observačnú štúdiu s použitím prospektívne zozbieraných údajov. Všetci dospelí pacienti po transplantácii obličky medzi 1. 1. 1999 a 31. 12. 2018 sledovaní najmenej 90 dní po transplantácii boli vhodní na zaradenie. Retrospektívne sme analyzovali anonymizované údaje z elektronického záznamu pacienta o obličkách v západnom Škótsku: pohlavie príjemcu; vek pri transplantácii; trvanie renálnej substitučnej terapie pred transplantáciou; modalita renálnej substitučnej terapie v čase transplantácie; predtransplantačný sérový fosfát; predtransplantačný sérový vápnik (upravený na sérový albumín); predtransplantačná sérová alkalická fosfatáza; predtransplantačný sérový parathormón (PTH); podstúpili predtransplantáciu paratyroidnej ektómie; pri prijatí predpisu na alfakalcidol, kalcitriol alebo cinakalcet v čase transplantácie; typ darcu transplantátu (zosnulý vs. žijúci); darcovský sex; vek darcu; dátum transplantácie pred alebo po zmene štandardnej imunosupresie (pozri Imunosupresia nižšie); prítomnosť oneskorenej funkcie štepu. Oneskorená funkcia štepu bola definovaná ako požiadavka na substitučnú liečbu obličiek počas prvých 7 dní po transplantácii.

Predpisovanie alfakalcidolu, kalcitriolu, cinakalcetu a suplementácia fosfátom boli podľa uváženia zodpovedného nefrológa a nepodliehali liečebnému protokolu. Všeobecnou praxou by bolo predpísať suplementáciu fosfátov, ak sa pacientovi s biochémiou meral fosfát v sére pri každej následnej návšteve spolu so sérovým kreatinínom. Biochemické analýzy boli vykonávané v nemocničných biochemických laboratóriách ako súčasť bežnej klinickej starostlivosti. Predtransplantačné biochemické hodnoty (sérový kreatinín, vápnik (upravené na sérový albumín), fosfát, alkalická fosfatáza, PTH) sa vypočítali ako priemerná hodnota prvého merania uskutočneného v každom z troch mesiacov pred transplantáciou. Potransplantačné výsledky fosfátov v sére sa odobrali ako prvé meranie v každom z nasledujúcich časových období po transplantácii:7-10dni;14-17 dni;21-25dni;28-33dni; {{7 dní; 179-240dni;269-330dni; {{10 dní. Hypofosfatémia bola definovaná ako<0.70mmol .="" post-transplant="" serum="" creatinine="" results="" were="" taken="" as="" the="" first="" measurement="" between="" 7-10days="" after="" transplantation.="" the="" assay="" platform="" used="" by="" the="" hospital="" biochemistry="" labs="" to="" measure="" pth="" changed="" on="" 19/07/2010="" from="" diasorin="" liaison,="" with="" a="" normal="" range="" of="" 0.8-5.0pmol/l,="" to="" abbot="" architect,="" with="" a="" normal="" range="" of="" 1.6-7.5pmol/l.="" to="" allow="" the="" time="" periods="" before="" and="" after="" this="" change="" to="" be="" included,="" pth="" results="" are="" displayed="" as="" multiples="" of="" the="" upper="" limit="" of="">

Imunosupresia

Pred 1. 1. 2007 udržiavacia imunosupresia pozostávala z prednizolónu, azatioprínu a cyklosporínu, pričom príjemcovia, ktorí boli vnímaní ako osoby s vysokým imunologickým rizikom, mali indukčnú liečbu monoklonálnym antagonistom IL{3}} receptora a udržiavaciu liečbu mykofenolátmofetilom namiesto azatioprínu. Po 1. 1. 2007 štandardná imunosupresia pozostávala z indukcie a udržiavania monoklonálneho antagonistu IL{7}} receptora prednizolónom, mykofenolátmofetilom a takrolimom [31]. Údaje na individuálnej úrovni o predpísaných imunosupresívnych liekoch neboli ľahko dostupné. Táto premenná bola zvolená z viacerých dôvodov. Ukázalo sa, že takrolimus znižuje plytvanie fosfátmi obličkami u príjemcov transplantátu v porovnaní s režimom pozostávajúcim z cyklosporínu a azatioprínu [24]. Ukázalo sa, že steroidná terapia prispieva k hypofosfatémii po transplantácii obličky a dávkovanie steroidov sa v štúdii ELITE-Symphony významne líšilo medzi skupinou s nízkou dávkou takrolimu a skupinou s cyklosporínom [25, 31]. Predpokladali sme, že tieto faktory by mohli prispieť k prevalencii a závažnosti posttransplantačnej hypofosfatémie.

Štatistická analýza

Vykonali sme štatistické porovnanie medzi pacientmi, u ktorých sa rozvinula ťažká hypofosfatémia (menej alebo rovná {{0}},30 mmol/l), pacientmi, u ktorých sa rozvinula mierna až stredne ťažká hypofosfatémia (0.31-0,69 mmol/ L) a tých, u ktorých sa nevyvinula posttransplantačná hypofosfatémia. Všetky spojité premenné neprešli Shapiro-Wilkovým testom normality, a preto sú výsledky prezentované ako medián a interkvartilový rozsah (IQR). Vykonali sme porovnanie medzi skupinami pomocou Kruskal-Wallisovho testovania. P-hodnoty boli korigované pre viacnásobné testovanie pomocou postupu Benjamini &Hochberg [32].

Potom sme vykonali viacnásobnú lineárnu regresnú analýzu korelácie medzi nezávislými premennými a post-transplantačným fosfátovým nadirom. Aby sa zvýšila klinická relevantnosť, údaje o veku sa analyzovali za 10 rokov (skôr ako za rok) a hladiny alkalickej fosfatázy v sére sa analyzovali na 10 medzinárodných jednotiek na liter. Údaje splnili predpoklad linearity, ale preukázali heteroskedasticitu a rezíduá neboli približne normálne rozdelené. V dôsledku toho sme log-transformovali závislú premennú (najnižšia nameraná hladina fosfátu v sére počas prvých 90 dní po transplantácii), ktorá poskytla údaje, ktoré spĺňali vyššie uvedené predpoklady modelu lineárnej regresie. Výsledné odhady koeficientov sa potom umocnili, aby sa umožnila interpretácia. Potom sa vykonala analýza relatívnej dôležitosti pomocou metriky opísanej v Lindemann, Merenda & Gold [33].

Vykonali sme post-hoc analýzu citlivosti porovnania medzi skupinami a viacnásobnej lineárnej regresie, vrátane iba pacientov, ktorí dostali svoju prvú transplantáciu.

Uskutočnili sme štatistickú analýzu pomocou R, spusteného R verzie 4.0.2, s použitím balíkov tidyverse, ggplot2, Nagpur; metla, školník, opatrovateľ a rekultivácia

Výsledky

Boli identifikovaní príjemcovia 1920 transplantácií obličiek. 20 nemali po transplantácii zaznamenané žiadne merania fosfátov v sére, a tak boli vylúčení. Ďalších 62 bolo vylúčených z dôvodu skorej straty štepu (definovanej ako návrat k liečbe náhradou funkcie obličiek do 30 dní po transplantácii). Do analýz boli zaradení príjemcovia celkovo 1838 transplantácií obličky. Z tohto počtu 1751 pacientov malo v tejto kohorte iba jednu transplantáciu, 86 mal dve a 1 pacient mal tri transplantácie v tejto kohorte.

39,9 percent príjemcov transplantátu boli ženy a priemerný vek príjemcov pri transplantácii bol 48 rokov. 73,8 percenta transplantácií bolo od mŕtvych darcov, 49,5 percenta od darcov a medián veku darcu bol 50 (IQR

{{0}}) rokov od darovania. Príjemcovia boli na RRT v priemere 1,93 (IQR0.75-3 0,79) rokov pred transplantáciou. Medián predtransplantačných biochemických výsledkov je možné vidieť v tabuľke 1. V čase transplantácie 55,2 percentám pacientov predpísal alfakalcidol alebo kalcitriol, 11,2 percentám cinakalcet a 9,7 percenta pacientov podstúpilo predtransplantáciu paratyreoidektómie. 30,4 percenta transplantácií sa vyskytlo pred 1. 1. 2007, keď sa štandardná imunosupresia v centre zmenila na režim založený na takrolime, ako je opísané vyššie. 20,1 percenta pacientov malo oneskorenú funkciu štepu. 10,5 percenta pacientov dostalo počas prvých 6 mesiacov po transplantácii predpis na doplnenie fosfátov.

U tisícšesťsto desať pacientov (87,6 percenta) sa vyvinula hypofosfatémia (sérový fosfát<0.70mmol )="" within="" the="" first="" 90days="" following="" kidney="" transplantation,="" of="" whom="" 199="" patients="" (10.8%)="" developed="" severe="" hypophosphataemia="" (serum="" phosphate="">

Charakteristika pacientov s rozvojom posttransplantačnej hypofosfatémie

Boli štatisticky významné rozdiely medzi skupinami pacientov, ktorí mali ťažkú, miernu/stredne ťažkú ​​alebo žiadnu potransplantačnú hypofosfatémiu v mediáne veku pri transplantácii (45[35-54] oproti 48 [37-57] oproti 49 [41-59] rokom, p=0.004), medián trvania renálnej substitučnej terapie pred transplantáciou (1,64[{{23} }.70-2.95]vs.1.90[0.75-3.75]vs.2.55[0.91-4.43]rokov, p{{26} } 0,02), prevalencia predtransplantačnej paratyreoidektómie (2,0 percenta oproti 8,6 percenta oproti 22,8 percenta, p<0.001), type="" of="" graft="" donation(61.8%="" vs.72.8%="" vs.89.9%="" for="" deceased=""><0.001),median age="" of="" transplant="" donor(47="" [36-58]="" vs.50="" [38-58]="" vs.56="" [45-64]years,=""><0.001), and="" in="" the="" incidence="" of="" delayed="" graft="" function(10.1%="" vs.="" 18.0%="" vs.42.1%,=""><0.001).there were="" also="" statistically="" significant="" differences="" between="" the="" groups="" on="" median="" pre-transplantation="" serum="" calcium(2.42="" [2.33-2.51]vs.="" 2.40="" [2.29-2.50]="" vs.2.36="" [2.22-2.48]mmol/l,p="0.001)and" median="" pre-transplantation="" serum="" alkaline="" phos-phatase="" (86="" [64-145]="" vs.109="" [76-176]="" vs.126=""><0.001) (table="">

Medzi skupinami neboli žiadne štatisticky významné rozdiely v pohlaví príjemcu, pohlaví darcu, či bola ich transplantácia vykonaná v ére pred alebo po prechode na štandardný imunosupresívny režim založený na takrolime, alebo v prevalencii predpisovania alfakalcidolu alebo kalcitriolu, resp. cinakalcetu. Pokiaľ ide o biochemické merania, medzi skupinami neboli žiadne rozdiely v priemere predtransplantačného sérového fosfátu alebo predtransplantačného séra parathormónu (tabuľka 2).

Asociácia premenných s posttransplantačným fosfátovým nadirom

Medián sérového fosfátu nadol v skúmanej populácii bol {{0}},46 mmol/L(IQR 0.37-0,59), s rozsahom 0.{{6} },66 mmol/l. Najnižší fosfát sa vyskytol v priemere 22 dní po transplantácii (IQR 10-40). Vývoj hladín fosfátov v prvom roku po transplantácii je znázornený na obr.

Viacnásobnou lineárnou regresnou analýzou, príjem transplantovaného živého darcu, nižší vek darcu, transplantácia po zmene na imunosupresívny režim založený na takrolime, vyšší priemerný vápnik pred transplantáciou, vyšší priemerný predtransplantačný fosfát, bez paratyreoidektómie pred -transplantácia a bez oneskorenej funkcie štepu boli všetky významne spojené s nižšou hladinou fosfátov v sére po transplantácii (tabuľka 3). Malo by sa však poznamenať, že upravené R²=0.13, čo naznačuje, že iba 13 percent rozptylu potransplantačnej hladiny fosforu nadir bolo vysvetlených premennými zahrnutými v tomto modeli.

Analýzy citlivosti

Uskutočnila sa post-hoc analýza citlivosti s vylúčením údajov pre druhú a tretiu transplantáciu. To neukázalo žiadny významný rozdiel v žiadnej premennej v žiadnej z analýz.

Diskusia

Ide o doteraz najväčšiu štúdiu, ktorá analyzuje predpovedanie faktorovhypofosfatémiav skorom potransplantačnom období. Zistili sme, že faktory spojené s dobrou funkciou včasnej transplantácie (žijúci darca obličky, nižší vek darcu, žiadna oneskorená funkcia štepu) a predtransplantačný hyperparatyreoidizmus (absencia predchádzajúcej paratyreoidektómie a zvýšenie predtransplantačného sérového vápnika a fosfátu) boli nezávisle spojené s nižším potransplantačný sérový fosfát nadir. Tieto zistenia sú dôležité, pretože môžu pomôcť lekárom predvídať závažnú hypofosfatémiu u pacientov s týmito vlastnosťami v čase transplantácie. Naše údaje však naznačujú, že vzťahy medzi predtransplantačnými faktormi a rozvojom potransplantačnej hypofosfatémie sú zložité a pravdepodobne zahŕňajú faktory, ktoré sme nemerali, vzhľadom na lineárnu regresiu upravenú R2=0.13. Boli sme prekvapení, že predtransplantačné hladiny PTH nepredpovedali posttransplantačnú hypofosfatémiu, ale to môže súvisieť so skutočnosťou, že pacienti boli liečení na udržanie hladín PTH v odporúčaných rozsahoch pred transplantáciou. Teraz je tiež známe, že FGF-23 je dôležitý pri udržiavaní koncentrácie fosfátov v sére, ale keďže meranie nie je súčasťou bežnej starostlivosti, nie je zahrnuté v našej štúdii.

Výskyt po transplantáciihypofosfatémiabola vysoká v tejto kohorte pacientov (87,6 percenta), v súlade s výsledkami z predchádzajúcich menších štúdií [7,17,28,34-38]. Najnižšie namerané hodnoty fosfátov boli pozorované v priemere 3 týždne po transplantácii a medián sérových fosfátov v skúmanej populácii potom postupne stúpal počas obdobia sledovania až do 12 mesiacov po transplantácii. To je v súlade so zmenami v priebehu času pozorovanými v predchádzajúcich štúdiách [7, 20, 37].

V našej štúdii bolo prijatie štepu od živého darcu a prijatie štepu od mladšieho darcu spojené so zvýšeným výskytom a závažnosťou hypofosfatémie. Je známe, že zvyšujúci sa vek darcu je rizikovým faktorom

horšia funkcia aloštepu [39-41], ako aj príjem štepu od mŕtveho darcu [42]. To môže naznačovať, že faktory spojené so zlepšenou funkciou štepu vystavujú pacientov zvýšenému riziku vzniku posttransplantačnej hypofosfatémie. To by bolo v súlade s patofyziologickým mechanizmom hyperfosfatúry vyplývajúcej z metabolickej poruchy CKD-MBD, pri ktorej by lepšia funkcia štepu bola spojená so zvýšenou fosfatúriou v dôsledku zvýšeného počtu funkčných nefrónov [4,5]. Toto môže byť vysvetlením známeho vzťahu medzi vysokými hladinami fosfátov v sére po transplantácii a zvýšeným výskytom zlyhania štepu [36,{7}}]. Toto je posilnené súvislosťou medzi zvýšeným výskytom oneskorenej funkcie štepu a vyššími hladinami fosfátov v sére po transplantácii pozorovanými v našej štúdii. Tieto rizikové faktory sú podobné tým, ktoré boli identifikované v nedávno publikovanej štúdii [38]. Vzťah medzi hypofosfatémiou a biochemickými meraniami CKD-MBD, ktoré sú v súčasnosti dostupné v klinickej praxi, je z tejto štúdie menej jasný. Predtransplantačný sérový PTH nebol spojený ani s absolútnym rozvojom hypofosfatémie, ani sposttransplantačný fosfát nadir. To je v súlade s najnovšou literatúrou, že PTH nie je hlavným determinantom posttransplantáciehypofosfatémiaa že FGF-23 hrá v tomto významnejšiu úlohu [4, 17, 19,20, 22, 23, 49-52]. Existujú však určité predpoklady, že pretrvávajúca hypofosfatémia po roku po transplantácii môže byť spôsobená hyperparatyreoidizmom, keďže hladiny FGF-23 zvyčajne pred týmto bodom výrazne klesli [4,18,22,53]. Môže sa teda stať, že obdobie sledovania v tejto štúdii bolo príliš krátke na to, aby zachytilo vplyv pretrvávajúcej hyperparatyreózy na hladiny fosfátov v sére.

Je zaujímavé, že pacienti, ktorí podstúpili paratyreoidektómiu predtransplantácia obličkymali menšiu pravdepodobnosť rozvojahypofosfatémiapo transplantácii a po paratyreoidektómii bolo spojené s výrazne vyšším najnižším obsahom fosfátov po transplantácii. Je známe, že FGF-23 pôsobí na prištítne telieska, predovšetkým na zníženie expresie PTH [54]. Súčasné zvýšenie FGF-23 aj PTH pri CKD však naznačuje, že prištítne telieska prestávajú reagovať na FGF-23, čo môže súvisieť s urémiou [54,55]. S vyriešením urémie nasledujúcim úspešnýmtransplantácia obličky, môže sa stať, že prištítne telieska opäť začnú reagovať na FGF-23, čo vedie k zvýšenému vylučovaniu fosfátov a nižším hladinám fosfátov v sére. U tých, ktorí pred transplantáciou obličky podstúpili paratyreoidektómiu, sa táto zmena v odpovedi na FGF-23 (kvôli nedostatku prištítnych teliesok, na ktoré by mohli pôsobiť) nezaznamenali, a preto môžu mať menšiu zmenu hladín fosfátov v sére po transplantácia. Alternatívnym vysvetlením by bolo, že potreba paratyreoidektómie môže znamenať dlhší priebeh chronického ochorenia obličiek s horšou biochemickou kontrolou. To zase môže súvisieť s príjmom väčšieho počtu obličiek od darcu, a preto môže byť spojené s horšou funkciou štepu a vyšším potransplantačným sérovým fosfátom nadir. FGF-23 sa uvoľňuje z osteocytov v kosti [56]. Pacienti s predchádzajúcou paratyreoidektómiou majú väčšiu pravdepodobnosť adynamického kostného ochorenia [57]. Zdá sa neznáme, či je adynamická kostná choroba následne spojená so zníženou expresiou FGF-23, čo by bol ďalší potenciálny mechanizmus, ktorým sú pacienti s predchádzajúcou paratyreoidektómiou vystavení nižšiemu riziku hypofosfatémie.

Predtransplantačné hladiny fosfátov v sére vykazovali trend k významnej asociácii shypofosfatémiana univariabilnej analýze, ale nesplnili vopred špecifikovaný prah štatistickej významnosti po korekcii na viacnásobné testovanie. Pri regresnej analýze však zvýšené predtransplantačné hladiny fosfátov v sére súviseli so zníženým minimom fosfátov po transplantácii. Domnievame sa, že je pravdepodobné, že ide o chybu typu II v jednorozmernej analýze, ktorá je výsledkom relatívne menších skupín so závažnou hypofosfatémiou a bez hypofosfatémie a úpravou pre viacnásobné testovanie.

Napriek tomu, že máme komplexné údaje o veľkom počte subjektov, naša štúdia má niekoľko obmedzení, ktoré treba uznať. Po prvé, toto bola retrospektívna štúdia z jedného centra. Používanie komplexného elektronického záznamu pacienta počas celého obdobia štúdie však znamenalo, že chýbalo len málo údajov a klinická prax na našom oddelení je v súlade s väčšinou ostatných transplantačných centier. Po druhé, do tejto štúdie sme nezahrnuli merania FGF-23, o ktorých sa nedávno ukázalo, že súvisia s posttransplantačnou hypofosfatémiou. Toto sa však v našej klinickej praxi bežne nemeria, a preto nemôže byť zahrnuté do tejto retrospektívnej štúdie. Po tretie, hoci CKD-MBD je chronický stav, príslušné biochemické parametre sa merali v krátkom období pred transplantáciou. Naša metóda uvádzania hodnôt ako priemeru prvého výsledku v každom z predchádzajúcich 3 mesiacov však predstavuje významné zlepšenie v poskytovaní jediného merania v čase transplantácie. Nakoniec sme analyzovali použitie alfakalcidolu alebo kalcitriolu a cinakalcetu ako dichotomických kategorických premenných, namiesto zahrnutia rozdielov v dávke. Aj keď zahrnutie dávky mohlo pridať určitý stupeň dodatočnej nuansy, tieto dávky sa časom menia, čo by značne skomplikovalo štatistickú analýzu.

Napriek týmto obmedzeniam sú zistenia tejto štúdie podnetom pre ďalší výskum s cieľom preskúmať etiológiu a dôsledky ťažkej hypofosfatémie po transplantácii. Nie je jasné, do akej miery je potransplantačná hypofosfatémia spojená s nepriaznivými výsledkami a je potrebný ďalší výskum v tejto oblasti. Tento výskum by sa mal zamerať na hodnotenie výsledkov zameraných na pacienta, ako sú hospitalizácie, morbidita (napr. zlomeniny, strata štepu) a úmrtnosť. Hodnotné by bolo aj posúdenie nákladov na posttransplantačnú hypofosfatémiu vrátane aspektov, ako sú predpisovanie liekov a hospitalizácia, aby sa posúdil jej vplyv na systém zdravotnej starostlivosti. Suplementácia fosfátov môže zhoršiť hyperparatyreoidizmus, zvýšiť hladiny FGF-23 a dokonca spôsobiť nefrokalcinózu [2], a preto je potrebný aj výskum účinkov suplementácie pri asymptomatickej miernej až stredne ťažkej hypofosfatémii. Obmedzený vzťah medzi široko dostupnými biochemickými parametrami a posttransplantačnou hypofosfatémiou naznačuje, že meranie FGF-23 v bežnej klinickej praxi by bolo zaujímavé, aby sa zlepšila klinická predikcia a umožnila rýchlejšia intervencia. Vzhľadom na súvislosť medzi funkciou štepu a hypofosfatémiou by histologické údaje o rozsahu perioperačného tubulárneho poškodenia pridali podrobnosti, ale tieto by sa museli zbierať z rutinných protokolovaných biopsií, a nie z biopsií vykonávaných podľa indikácie, aby sa predišlo skresleniu selekcie. Nakoniec sme zahrnuli údaje o predpisovaní liekov na liečbu CKD-MBD v čase transplantácie, ale analýza účinku pokračovania alebo vysadenia týchto liekov po transplantácii by mohla byť potenciálne cenná.

Na záver, táto štúdia naznačuje, že premenné súvisiace s lepšou funkciou obličkového štepu sú spojené so zvýšeným rizikom vzniku posttransplantačnej hypofosfatémie. Posilňuje zložitosť vzťahu medzi CKD-MBD, v súčasnosti dostupnými biochemickými meraniami a posttransplantačnou hypofosfatémiou.

vyhlásenia

Etický súhlas a súhlas s účasťou

Všetky experimentálne protokoly boli schválené NHS Greater Glasgow a Clyde Information Governance Department a nevyžadovala sa žiadna požiadavka na individuálny súhlas pacienta. Na prístup k týmto údajom neboli potrebné žiadne ďalšie povolenia správcu. Všetky metódy sa uskutočňovali v súlade s príslušnými smernicami a nariadeniami. Dáta boli pred analýzou anonymizované.

Referencie

1. Miles CD, Westphal SG. Poruchy elektrolytov pri transplantácii obličky. Clin J Am Soc Nephrol. 2020;15(3):412–4.
2. Baia LC, Heilberg IP, Navis G, de Borst MH. Fosfátová a FGF-23 homeostáza po transplantácii obličky. Nat Rev Nephrol. 2015;11(11):656–66.
3. Ghanekar H, Welch BJ, Moe OW, Sakhaee K. Hypofosfatémia po transplantácii obličiek: prehľad a nové poznatky. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2006;15(2):97.
4. Taweesedt PT, Disthabanchong S. Porucha minerálov a kostí po transplantácii obličky. Svetová transplantácia J. 2015;

5. Manghat P Sodi R, Swaminathan R. Homeostáza a poruchy fosfátov. Ann Clin Biochem.2014;51(Pt 6):631-56.

6. Pochineni V, Rondon-Berrios H. Poruchy elektrolytov a acidobázickej reakcie u príjemcu obličkového transplantátu. Predné Med. 2018;5:261.

7. Evenepoel P, Claes K, Kuypers D, Maes B, Bammens B, Vanrenterghem Y. Prirodzená história funkcie prištítnych teliesok a metabolizmu vápnika po transplantácii obličky: štúdia v jednom centre. Transplantácia nefrolového číselníka. 2004:19(5):1281-7.

8. Levi M. Potransplantačná hypofosfatémia. KidneyInt. 2001:59(6):2377-87.

9. Green J, Debby H, Lederer E, Levi M, Zajicek HK, Bick T. Dôkazy pre PTH nezávislý humorálny mechanizmus pri posttransplantačnej hypofosfatémii a fosfatúrii. Kidney Int. 2001;60(3):1182–96.
10. Rosenbaum RW, Hruška KA, Korkor A, Anderson C, Slatopolsky E. Znížená reabsorpcia fosfátov po transplantácii obličky: dôkaz mechanizmu nezávislého od vápnika a parathormónu. Kidney Int. 1981;19(4):568–78.
11. Barros X, Torregrosa JV, Martínez de Osaba MJ, Casals G, Paschoalin R, Durán CE, et al. Skorší pokles FGF-23 a menej hypopnoe phatémie u príjemcov preemptívneho transplantátu obličky. Transplantácia. 2012;94(8):830–6.
12. Dhayat NA, Ackermann D, Pruijm M, Ponte B, Ehret G, Guessous I a kol. Fibroblastový rastový faktor 23 a markery minerálneho metabolizmu u jedincov so zachovanou funkciou obličiek. Kidney Int. 2016;90(3):648–57.
13. Gutierrez O, Isakova T, Rhee E, Shah A, Holmes J, Collerone G, et al. Fibroblastový rastový faktor-23 zmierňuje hyperfosfatémiu, ale zvýrazňuje nedostatok kalcitriolu pri chronickom ochorení obličiek. J Am Soc Nephrol JASN. 2005;16(7):2205–15.
14. Miyamoto K, Ito M, Tatsumi S, Kuwahata M, Segawa H. Nový aspekt renálnej reabsorpcie fosfátov: transportér fosfátov závislý od sodíka typu IIc. Am J Nephrol. 2007;27(5):503–15.
15. Sánchez Fructuoso AI, Maestro ML, Calvo N, De La Orden V, Pérez Flores I, Vidaurreta M a kol. Úloha fibroblastového rastového faktora 23 (FGF23) v metabolizme fosforu a vápnika bezprostredne po transplantácii obličky. Transplant Proc. 2012;44(9):2551–4.
16. Shimada T, Hasegawa H, Yamazaki Y, Muto T, Hino R, Takeuchi Y a kol. FGF-23 je účinný regulátor metabolizmu vitamínu D a homeostázy fosfátov. J Bone Miner Res. 2009;19(3):429–35.
17. Bhan I, Shah A, Holmes J, Isakova T, Gutierrez O, Burnett SA, et al. Potransplantačná hypofosfatémia: terciárny „hyperfosfatoninizmus“? Kidney Int. 2006;70(8):1486–94.
18. Evenepoel P. Zotavenie verzus pretrvávanie narušeného metabolizmu minerálov u príjemcov transplantovanej obličky. Semin Nephrol. 2013;33(2):191–203.
19. Evenepoel P, Naesens M, Claes K, Kuypers D, Vanrenterghem Y. Terciárny „hyperfosfatoninizmus“ zvýrazňuje hypofosfatémiu a potláča hladiny kalcitriolu u príjemcov obličkového transplantátu. Am J Transplant. 2007;7(5):1193–200.
20. Evenepoel P, Meijers BKI, de Jonge H, Naesens M, Bammens B, Claes K a kol. Zotavenie hyperfosfatoninizmu a plytvania obličkovým fosforom jeden rok po úspešnej transplantácii obličky. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3(6):1829–36.
21. Hamdy N. Metabolizmus vápnika a kostí pred a po transplantácii obličiek. Endocrinol Metab Clin N Am. 2007;36(4):923–35.
22. Prasad N, Jaiswal A, Agarwal V, Kumar S, Chaturvedi S, Yadav S, et al. FGF23 je spojený s včasnou posttransplantačnou hypofosfatémiou a normalizuje sa rýchlejšie ako iPTH u príjemcov obličkového transplantátu od živého darcu: longitudinálna následná štúdia. Clin Kidney J. 2016;9(5):669–76.
23. Trombetti A, Richert L, Hadaya K, Graf JD, Herrmann FR, Ferrari SL a kol. Včasná posttransplantačná hypofosfatémia je spojená so zvýšenými hladinami FGF-23. Eur J Endocrinol. 2011;164(5):839–47.
24. Falkiewicz K, Nahaczewska W, Boratynska M, Owczarek H, Klinger M, Kaminska D, et al. Takrolimus znižuje plytvanie tubulárnym fosfátom u príjemcov renálneho aloštepu. Transplant Proc. 2003;35(6):2213–5.