Pokyny pre klinickú prax na hodnotenie a chirurgické zvládnutie chronickej zápchy u dospelých Číňanov (vydanie 2022)
Oct 12, 2023
Zhrnutie
Skupina pre kolorektálnu chirurgiu Chirurgickej pobočky Čínskej lekárskej asociácie prvýkrát vydala chirurgické pokyny na diagnostiku a liečbu chronickej zápchy v roku 2008, ktoré zohrali pozitívnu úlohu pri štandardizácii chirurgickej diagnostiky a liečby chronickej zápchy v mojej krajine. V posledných rokoch pokročil výskum základnej a klinickej diagnostiky a liečby chronickej zápchy. Stále však chýbajú zlaté štandardy a dôkazy z klinického výskumu na vysokej úrovni v klinickej praxi. Chirurgovia musia zvážiť predoperačné vyhodnotenie, chirurgický výber a pooperačnú účinnosť. Chýbajú smerodajné referencie pre hodnotenie a iné aspekty. Aby sa ďalej štandardizovalo diagnostické hodnotenie a chirurgický manažment chronickej zápchy, skupina pre kolorektálnu chirurgiu chirurgického odboru Čínskej lekárskej asociácie vybrala relevantných odborníkov v oblasti chirurgie zápchy v mojej krajine, aby vytvorili redakčný výbor „Pokynov pre klinickú prax pre Hodnotenie a chirurgický manažment chronickej zápchy u dospelých v Číne“. Toto usmernenie bolo aktualizované na základe relevantnej zahraničnej literatúry a klinických skúseností odborníkov. „Smernice klinickej praxe pre hodnotenie a chirurgickú liečbu chronickej zápchy u dospelých v Číne“ formulované tentoraz sú orientované na bežné problémy existujúce v klinickom hodnotení a liečbe zápchy (nechirurgická liečba a chirurgická liečba), sú založené na dôkazoch a zahŕňajú súčasné domáce a zahraničné normy. Hlavné výsledky a závery štúdie boli vyhodnotené na základe systému GRADE pre hodnotenie kvality dôkazov a hodnotenie sily odporúčaní. Dúfame, že prispeje k učeniu a praxi čínskych chirurgov zápchy a iných príbuzných lekárov a zlepší celkovú diagnostiku a úroveň liečby chirurgie zápchy v Číne.
Chronická zápcha (CC) sa stala dôležitým faktorom ovplyvňujúcim kvalitu života ľudí. S neustálym zlepšovaním životnej úrovne a starnutím obyvateľstva mojej krajiny vykazuje prevalencia chronickej zápchy výrazne stúpajúci trend. Prevalencia chronickej zápchy u dospelých v mojej krajine je 4 % až 6 % a zvyšuje sa s vekom. Prevalencia chronickej zápchy u ľudí nad 60 rokov môže byť až 22 % [1]; v európskych a amerických krajinách je výskyt až 14 % až 30 %. %[2]. Chronická zápcha je zvyčajne charakterizovaná zníženou frekvenciou defekácie (menej ako 3-krát týždenne), suchou a tvrdou stolicou a/alebo ťažkosťami pri defekácii. K ťažkostiam pri vyprázdňovaní patrí najmä časovo náročné a namáhavé vyprázdňovanie, ručné vyprázdňovanie, sťažené vyprázdňovanie, pocit neúplného vyprázdňovania, pocit opuchu v konečníku. V súčasnosti sa diagnostika funkčnej zápchy vo svete týka najmä kritérií Rím IV.
Skupina pre kolorektálnu chirurgiu Chirurgickej pobočky Čínskej lekárskej asociácie vydala v roku 2008 „Pokyny pre chirurgickú diagnostiku a liečbu zápchy (návrh)“, ktoré zohrali dôležitú úlohu v štandardizovanej diagnostike a liečbe zápchy v mojej krajine [3 ]. Za posledných 10 rokov domáci a zahraničný výskum základnej a klinickej diagnostiky a liečby chronickej zápchy dosiahol určitý pokrok a je potrebné sformulovať nové „Pokyny klinickej praxe pre hodnotenie a chirurgickú liečbu chronickej zápchy u dospelých Číňanov“. ". Táto komisia pre usmernenia sa skladá z odborníkov vybraných zo skupiny kolorektálnej chirurgie chirurgického oddelenia Čínskej lekárskej asociácie v oblasti chirurgie zápchy v mojej krajine. Toto usmernenie bolo formulované štúdiom relevantnej domácej a zahraničnej literatúry a spojením klinických skúseností odborníkov.
Toto usmernenie sa zameriava na bežné problémy pri hodnotení a liečbe zápchy. Je orientovaný na problém a založený na dôkazoch. Zahŕňa hlavné výsledky a závery súčasného domáceho a zahraničného výskumu. Toto usmernenie hodnotí kvalitu dôkazov a hodnotí silu odporúčaní na základe systému GRADE. Kvalita dôkazov je odstupňovaná do štyroch úrovní: „A“, „B“, „C“ a „D“. Sila odporúčaní sa delí na „silné odporúčanie“ a „slabé odporúčanie“. Dve úrovne[4].
1. Klinické hodnotenie zápchy
1. Podrobné vyšetrenie anamnézy a fyzikálne vyšetrenie sú základom pre počiatočné klinické hodnotenie zápchy (kvalita dôkazov: B, sila odporúčania: silné).
Zápcha môže byť sekundárnym príznakom niektorých ochorení alebo syndrómom porúch vyprázdňovania spôsobených mnohými faktormi, ako je spomalená pohyblivosť hrubého čreva, spazmus panvového dna, prolaps konečníka a panvového dna atď. Pýtanie sa na prítomnosť krvi v stolici, zmeny v vlastnosti stolice a rodinná anamnéza je cenná pri diagnostike kolorektálnych nádorov. Pochopenie stravovacích návykov a anamnézy liekov pomáha analyzovať príčinu zápchy, jej vývoj a proces zmien a formulovať diagnostické a liečebné opatrenia [5]. Je potrebné zvážiť vplyv dlhodobej liečby chronických ochorení, ako je diabetes, na funkciu defekácie; veľký vplyv na zápchu má aj menopauza, endokrinné ochorenia a pod. Detailné vypočúvanie anamnézy preto pomôže prvotne určiť typ zápchy, uskutočniť cielené pomocné vyšetrenia [6]. Napríklad pomalá tranzitná zápcha (STC) je často charakterizovaná nedostatočným úmyslom defekovať, zatiaľ čo výstupná obštrukčná zápcha (OOC) je charakterizovaná análnym opuchom, neúplnou defekáciou alebo pocitom obštrukcie počas defekácie [7].
Pacienti s chronickou zápchou zvyčajne nemajú pri vyšetrení brucha žiadne špeciálne nálezy. Pacienti s megakolónom môžu nahmatať výrazne rozšírené hrubé črevo; análna prehliadka môže odhaliť prolaps konečníka alebo vagíny; toto je priamy dôkaz na určenie prolapsu panvového dna. Nezastupiteľnú úlohu pri hodnotení zápchy zohráva digitálne rektálne vyšetrenie. Dokáže pochopiť napätie análneho zvierača, uvoľnenie rektálnej sliznice a či je predná stena konečníka slabá. Najmä pri požiadavke pacientov na defekačné pohyby cítia, či nedochádza k abnormálnej kontrakcii svalov panvového dna, pričom citlivosť je až 87 % [5]. Digitálne rektálne vyšetrenie má samozrejme význam aj pri diagnostike nádorov konečníka či panvy.
2. Hodnotiace škály súvisiace so zápchou a hodnotenie kvality života môžu byť použité ako základ pre hodnotenie zápchy (úroveň dôkazu: C, sila odporúčania: silná).
Definícia zápchy opísaná kritériami Rím IV je všeobecne uznávaná, ale nie je schopná posúdiť závažnosť zápchy [8]. Boli vyvinuté a klinicky aplikované početné hodnotiace škály súvisiace so zápchou, ktoré dokážu posúdiť závažnosť zápchy a jej vplyv na kvalitu života a môžu sa tiež použiť na vyhodnotenie účinkov klinickej liečby a na vykonávanie súvisiaceho vedeckého výskumu. Škála hodnotenia zápchy (CAS) [9], Wexnerova škála hodnotenia zápchy, hodnotenie symptómov zápchy pacientom (PAC⁃SYM) [10], škála hodnotenia závažnosti zápchy (nástroj závažnosti zápchy (CSI) [11] a syndróm obštrukcie defekácie (ODS) skórovací systém [12] dokáže lepšie posúdiť závažnosť symptómov zápchy a má iný dôraz Škály PAC⁃SYM a SF⁃36 sa zameriavajú na hodnotenie kvality života pacientov so zápchou a sebahodnotiaca škála úzkosti (SAS)/self-rating scale scale (SDS) možno použiť na hodnotenie Psychický a psychický stav pacientov so zápchou Účelom aplikácie bodovacieho systému je zaviesť relatívne jednotnú metódu hodnotenia na klasifikáciu základnej závažnosti zápchy. Existujú však rozdiely v štandardoch rôznych hodnotiacich škál, čo vedie k nedostatočnej porovnateľnosti medzi súvisiacimi štúdiami.
3. Zobrazovacie vyšetrenia, ako je defekografia, kolonický tranzitný test, panvová dynamická MRI a anorektálna manometria, sú dôležitými referenciami na pochopenie príčiny zápchy a klasifikáciu diagnózy (úroveň dôkazu: C, intenzita odporúčania: silná).
Defekografia, kolonický tranzitný test, pelvic dynamic MRI a anorektálna manometria sú v súčasnosti bežne používané klinické vyšetrovacie metódy súvisiace so zápchou, ktoré pomáhajú klasifikovať zápchu a určiť jej príčinu. Zápcha sa zvyčajne delí na pomalú tranzitnú zápchu, obštrukciu výtoku a zmiešanú zápchu [13].
Anorektálna manometria (ARM) sa všeobecne používa na vyhodnotenie análnej dynamickej funkcie. Bežne používané parametre zahŕňajú pokojový tlak v análnom kanáli, systolický tlak v análnom kanáli a rekto-análny inhibičný reflex. Abnormálne výsledky detekcie zahŕňajú najmä stratu rekto-análneho inhibičného reflexu, znížené análne napätie a kontraktilitu, abnormálnu rektálnu citlivosť a poruchu koordinácie zvierača [14]. Aplikácia ARM s vysokým rozlíšením alebo 3D⁃ARM poskytuje presnejšiu referenciu na testovanie anorektálnej funkcie.
Röntgenový markerový transit test hrubého čreva má výhody nízkej ceny a jednoduchosti implementácie a je v súčasnosti najčastejšie používanou vyšetrovacou metódou na diagnostiku pomalého tranzitu zápchy. Všeobecne sa predpokladá, že ako diagnostické kritérium sa môže použiť zlyhanie vylučovania 80 % markerov do 72 hodín (odporúča sa urobiť jednoduché röntgenové snímky brucha 6, 24, 48 a 72 hodín po perorálnom podaní markerov), a v prípade potreby možno vykonať viaceré vyšetrenia [15]. Testovanie inteligentných kapsúl alebo technológiu scintigrafie možno použiť aj na vyhodnotenie doby prechodu hrubého čreva [16].
Defekografia je jedným z najdôležitejších podkladov na klasifikáciu a diagnostiku zápchy s obštrukciou vývodu. Dokáže intuitívne určiť rektokélu, rektálny prolaps, spazmus panvového dna atď. Defekografia zahŕňa báryovú RTG defekografiu (BD) a defekografiu magnetickou rezonanciou (MRD). BD je jednoduchý a ľahko vykonateľný a je to test voľby na vyhodnotenie obštrukčnej zápchy. BD v kombinácii s panvovou, vaginálnou alebo cystografiou môže dynamicky zobraziť abnormálne morfologické zmeny panvových tkanív a orgánov počas defekácie. MRD má malé žiarenie a silnejšie rozlíšenie mäkkých tkanív. Niektoré štúdie sa domnievajú, že dynamické viacnásobné kontrastné zobrazenie panvy a štvornásobné kontrastné zobrazenie panvy môžu lepšie zobraziť obrazy prolapsu viacerých orgánov panvového dna [17].
4. Kolonoskopia, báryová klyzma atď. majú veľkú hodnotu pri vylúčení organických ochorení alebo megakolónu (úroveň dôkazu: B, sila odporúčania: silná).
Kolonoskopia a vyšetrenie báryovým klystírom majú veľký význam v diagnostike pacientov so zápchou, najmä pri diagnostike vylučujúcich koexistujúcich organických ochorení alebo megakolónu. Pepin a Ladabaum [18] uviedli výsledky sigmoidoskopie alebo kolonoskopie u 563 pacientov so zápchou a zistili, že 1,4 % pacientov bolo komplikovaných kolorektálnym karcinómom a 14,6 % pacientov bolo komplikovaných kolorektálnym adenómom. Treba si uvedomiť, že kolonoskopia je u pacientov so zápchou často náročnejšia a časovo náročnejšia. Vyšetrenie báryovou klyzmou môže predbežne vylúčiť kombinované organické kolorektálne lézie a určiť, či ide o dlhé hrubé črevo, megakolón atď. Pri Hirschsprungovej chorobe u dospelých môže báryová klyzma jasne ukázať umiestnenie a dĺžku stenotického segmentu a proximálneho rozšíreného čreva.
Prírodný bylinný liek na zmiernenie zápchy-Cistanche
Cistanche je rod parazitických rastlín, ktorý patrí do čeľade Orobanchaceae. Tieto rastliny sú známe svojimi liečivými vlastnosťami a už po stáročia sa používajú v tradičnej čínskej medicíne (TCM). Druhy Cistanche sa vyskytujú prevažne v suchých a púštnych oblastiach Číny, Mongolska a iných častí Strednej Ázie. Rastliny Cistanche sú charakteristické svojimi mäsitými, žltkastými stonkami a sú vysoko cenené pre svoje potenciálne zdravotné prínosy. V TCM sa verí, že Cistanche má tonické vlastnosti a bežne sa používa na výživu obličiek, zvýšenie vitality a podporu sexuálnej funkcie. Používa sa tiež na riešenie problémov súvisiacich so starnutím, únavou a celkovou pohodou. Zatiaľ čo Cistanche má dlhú históriu používania v tradičnej medicíne, vedecký výskum jeho účinnosti a bezpečnosti prebieha a je obmedzený. Je však známe, že obsahuje rôzne bioaktívne zlúčeniny, ako sú fenyletanoidové glykozidy, iridoidy, lignany a polysacharidy, ktoré môžu prispievať k jeho liečivým účinkom.
Wecistanche's cistanche prášok, cistanche tablety, cistanche kapsuly a ďalšie produkty sú vyvinuté s použitím púštnych cistanche ako surovín, pričom všetky majú dobrý účinok na zmiernenie zápchy. Špecifický mechanizmus je nasledovný: Predpokladá sa, že Cistanche má potenciálne výhody na zmiernenie zápchy na základe jeho tradičného použitia a určitých zlúčenín, ktoré obsahuje. Zatiaľ čo vedecký výskum konkrétne o účinku Cistanche na zápchu je obmedzený, predpokladá sa, že má viacero mechanizmov, ktoré môžu prispieť k jeho potenciálu zmierniť zápchu. Laxatívny účinok: Cistanche sa už dlho používa v tradičnej čínskej medicíne ako liek na zápchu. Predpokladá sa, že má mierny laxatívny účinok, ktorý môže pomôcť podporiť pohyby čriev a vyvolať zápchu. Tento účinok možno pripísať rôznym zlúčeninám nachádzajúcich sa v Cistanche, ako sú fenyletanoidové glykozidy a polysacharidy. Zvlhčovanie čriev: Na základe tradičného používania sa Cistanche považuje za látku s hydratačnými vlastnosťami, ktorá je špecificky zameraná na črevá. Podpora hydratácie a lubrikácie čriev môže pomôcť zmäkčiť nástroje a uľahčiť priechod, čím sa zmierni zápcha. Protizápalový účinok: Zápcha môže byť niekedy spojená so zápalom v tráviacom trakte. Cistanche obsahuje určité zlúčeniny, vrátane fenyletanoidných glykozidov a lignanov, o ktorých sa predpokladá, že majú protizápalové vlastnosti. Znížením zápalu v črevách môže pomôcť zlepšiť pravidelnosť vyprázdňovania a zmierniť zápchu.