Optimálne stratégie na zlepšenie kvality prípravy čriev u pacientov s chronickou zápchou
Aug 22, 2023
Kolonoskopia je dôležitým prostriedkom na skríning, diagnostiku a liečbu lézií hrubého čreva[1]. Dostatočná a kvalitná príprava čreva rozhoduje o presnosti diagnózy a bezpečnosti liečby. Chronická zápcha je jedným z rizikových faktorov vedúcich k nedostatočnej príprave čreva, čo ovplyvňuje účinnosť kolonoskopie. Vzhľadom na to, že celková prevalencia chronickej zápchy medzi dospelými Číňanmi je až 10,9 % a z roka na rok sa zvyšuje [2], existuje čoraz naliehavejšia potreba zlepšiť kvalitu prípravy čriev u pacientov s chronickou zápchou. V posledných rokoch sa do klinickej pozornosti dostala nová schéma prípravy čriev, ktorá rýchlo pritiahla veľkú pozornosť, to znamená schéma polykarbofilného vápnika v kombinácii s polyetylénglykolovým elektrolytom, čo môže pomôcť vyriešiť tento problém.
Čistota čreva je víťazom alebo porazeným úspechu kolonoskopie
Nepriaznivé účinky nedostatočnej prípravy čreva na kolonoskopiu sú všestranné, najmä zásah do diagnostickej presnosti je najvýraznejší [3]. Nedostatočná čistota hrubého čreva je spojená s výrazne nižšou mierou detekcie adenómov a pokročilých adenómov [4,5] a miera zmeškanej detekcie adenómov väčších alebo rovných 5 mm je trojnásobne zvýšená s nedostatočnou čistotou čreva [6].
Okrem toho je nedostatočná príprava čreva spojená aj s predĺžením času endoskopie, zlyhaním intubácie slepého čreva, zvýšenými komplikáciami a zníženou spokojnosťou pacienta, čo môže viesť ku kratším intervalom medzi kolonoskopiami, dlhším pobytom v nemocnici a zvýšeným nákladom na zdravotnú starostlivosť [1,3].
Napriek opakovanému zdôrazňovaniu dôležitosti čistoty čreva pre kolonoskopiu má až 18 až 35 percent pacientov podstupujúcich kolonoskopiu nedostatočnú prípravu hrubého čreva [7,8]. V čínskej populácii je chronická zápcha dôležitým rizikovým faktorom nedostatočnej prípravy čriev. Medzi ďalšie rizikové faktory patrí nedodržiavanie striktných požiadaviek na prípravu čriev (ako predoperačná diéta s vysokým obsahom vlákniny, nedostatočný príjem PEG), obezita (index telesnej hmotnosti > 25 kg/m2), pokročilý vek (vek > 70 rokov), anamnéza operácie hrubého čreva, iné ochorenia (ako je cukrovka, Parkinsonova choroba, anamnéza cievnej mozgovej príhody či poranenia miechy a pod.), aplikácia tricyklických antidepresív či anestetík počkajte.
Dilema prípravy čreva u pacientov so zápchou je v rozpore s objektívnou potrebou kolonoskopie
Chronická zápcha je dôležitým rizikovým faktorom pre nedostatočnú prípravu čriev
V súčasnosti je PEG najpoužívanejším prostriedkom na čistenie čriev doma aj v zahraničí. Čínske usmernenia odporúčajú režim s 3 l rozdelenými dávkami a režim s jednou dávkou 2 l (obmedzené na skupiny s nízkym rizikom s nedostatočnou črevnou prípravou). Pre vysokorizikových pacientov, ako je zápcha, možno vyskúšať roztok A 4 l. Avšak klinicky nie je použitie jedného konvenčného črevného čističa pre pacientov so zápchou ideálne z nasledujúcich dôvodov:
① Rutinná príprava čreva nemusí byť schopná dosiahnuť dostatočnú čistotu čriev u pacientov s chronickou zápchou. V dôsledku zníženej črevnej peristaltickej funkcie a zlej vyprázdňovacej schopnosti u pacientov s chronickou zápchou sa v črevnom trakte nahromadí viac obsahu, takže po užití PEG je čas prvej defekácie často dlhší a celková frekvencia defekácie je znížená, čo vedie k prítomnosť črevného lúmenu počas kolonoskopie Veľké množstvo peny, hlienu, výkalov atď. sťažuje vstup do zrkadla, ľahko minú polypy a predlžuje čas kolonoskopie a bolesť pacienta.
②Pacienti s chronickou zápchou mali zvýšené nežiaduce reakcie a slabú toleranciu počas bežnej prípravy čriev. Keď pacienti s chronickou zápchou používajú samotný PEG na prípravu čriev, kvôli veľkému množstvu užívaného lieku môže pitie veľkého množstva vody v krátkom čase viesť k zvýšeným nežiaducim reakciám, ako je abdominálna distenzia, nevoľnosť a vracanie, zlá tolerancia, a dokonca neschopnosť dokončiť kolonoskopiu. V literatúre sa tiež uvádza, že keď pacienti so zápchou užijú veľké dávky laxatív na prípravu čriev v krátkom čase, obsah črevného lúmenu sa nemôže včas vyprázdniť, čo vedie k prudkému zvýšeniu tlaku v lúmene čreva, čo vyvoláva črevná obštrukcia [9].
③ Pacienti s chronickou zápchou majú vyššie požiadavky na čistotu čriev. Niektorí pacienti so zápchou dlhodobo užívajú laxatíva s obsahom antrachinónu, čo vedie k pigmentácii sliznice hrubého čreva, čo bráni detekcii skorých lézií a zvyšuje náročnosť kolonoskopie [10,11]. Preto sú kladené vyššie požiadavky na črevnú čistotu.
Pacienti s chronickou zápchou majú objektívnu potrebu kolonoskopie
Chronická zápcha nielen úzko súvisí s anorektálnymi ochoreniami, ako sú hemoroidy, análne trhliny a prolaps konečníka, ale môže tiež zohrávať dôležitú úlohu pri výskyte rôznych ochorení vrátane kolorektálneho karcinómu. Podľa správ môže miera detekcie adenómu hrubého čreva počas kolonoskopie u pacientov s chronickou zápchou v mojej krajine dosiahnuť 13,6 % [12]. Hoci vzťah medzi chronickou zápchou a rakovinou hrubého čreva je stále kontroverzný, v kombinácii s charakteristikami ochorenia a súčasným stavom diagnostiky a liečby kolorektálneho karcinómu v Číne odporúča Čínsky expertný konsenzus o zvládaní zápchy [13] kolonoskopiu pre novodiagnostikovaných pacientov vo veku nad do 40 rokov alebo do 40 rokov, najmä Pacienti s chronickou zápchou, ktorí majú varovné príznaky, by si mali zvoliť pomocné vyšetrenia (vrátane kolonoskopie) na vylúčenie organických ochorení.
Pacienti s chronickou zápchou musia venovať väčšiu pozornosť kolonoskopiám. Zároveň je táto skupina náchylná na nedostatočnú črevnú prípravu, čo znižuje presnosť a efektivitu kolonoskopie. Tento ostrý rozpor nemôžu lekári ignorovať. Ako zmierniť tento rozpor a zlepšiť kvalitu prípravy čriev u pacientov so zápchou sa stalo zložitým problémom, ktorý musia lekári riešiť.
Spôsob, ako preskúmať zlepšenie kvality prípravy čriev u pacientov so zápchou
Čínske usmernenia naznačujú, že [1] u pacientov s rizikovými faktormi pre nedostatočnú prípravu čreva je možné prijať dodatočné opatrenia na prípravu čreva pri aplikácii štandardného programu prípravy čreva. V minulosti sa skúšali rôzne schémy črevnej prípravy, ako napríklad použitie schémy 4L PEG, nízkozvyšková diéta počas 3 dní pred endoskopickou diagnózou a liečbou a kombinovaná aplikácia rôznych typov laxatív (ako laktulóza, prokinetické lieky, olivový olej, kyselina sírová atď.) Horčík, čínska bylinná medicína atď.) alebo iné prostriedky na čistenie čriev [13-20]. Tieto metódy môžu v rôznej miere prekonať nedostatky konvenčných metód a zlepšiť črevnú čistotu pacientov so zápchou, ale väčšina dôkazov je nedostatočná a nemožno ich odporučiť ako preferovanú metódu.
Polykarbofilný kalcium je objemové laxatívum, ktoré sa široko používa v liečbe funkčnej zápchy v mnohých krajinách po celom svete pre svoj jednoznačný liečebný účinok a dobrú bezpečnosť pri dlhodobých testoch klinickej toxicity (21,22). Princíp spočíva v tom, že polykarbofilný vápnik je inertný polymér absorbujúci vodu, ktorý sa v organizme nevstrebáva. Po perorálnom podaní sa v kyslom prostredí v žalúdku rýchlo odvápne za vzniku polykarbofilu. V neutrálnom alebo slabo alkalickom prostredí tenkého čreva a hrubého čreva môže absorpcia vody dosiahnuť 60-100-násobok svojej hmotnosti. Vytvorený hydrofilný gél dokáže zmäkčiť výkaly, skrátiť čas pasáže črevného obsahu, podporovať normálnu peristaltiku čriev, a tým zlepšiť prejavy zápchy.
Aplikácia polykarbofilného vápnika v kombinácii s PEG na optimalizáciu kvality prípravy čreva pred kolonoskopiou
Prieskum 1 Randomizovaná, jednoducho zaslepená, prospektívna štúdia [23] vedená profesorom Fei Sujuanom z Gastroenterologického oddelenia pridruženej nemocnice lekárskej univerzity Xuzhou zahŕňala 317 pacientov. Zistilo sa, že polykarbofilný vápnik kombinovaný s PEG (študovaná skupina) bol významne lepší ako samotný PEG (kontrolná skupina), pokiaľ ide o čistotu prípravy čriev a zníženie zvyškovej peny. Bostonské skóre prípravy čriev (BBPS) študijnej skupiny a kontrolnej skupiny bolo 6,57±1,44 oproti 5,53±1,47 (P=0.000), ako je znázornené na obrázku, a podiel tých, ktorí dosiahli 6 bodov a viac, bolo 83,23 % oproti 52,65 %. Jasnosť zorného poľa študijnej skupiny sa výrazne zlepšila a podiel jasnosti zorného poľa črevného preparátu dosahujúci stupeň I a II bol 71,43 % oproti 56,41 % v dvoch skupinách (U=2.781, P{{ 25}}.005). Kombinovaná aplikácia polykarbofilného vápnika tiež významne znížila výskyt nežiaducich reakcií (χ2=8.640, P=0.003) a tiež preukázala výhody z hľadiska bezpečnosti.
Pri skúmaní štúdie Er Ding Xianglin et al. [24] zahrnuli 110 pacientov s chronickou zápchou podstupujúcich kolonoskopiu a zistili, že kombinovaná aplikácia polykarbofilného kalcia a PEG na prípravu čreva pred kolonoskopiou u pacientov s chronickou zápchou môže významne zlepšiť funkciu čriev. V efekte čistenia čriev má viac ako 90 % pacientov adekvátnu črevnú prípravu. Celkové skóre BBPS v pozorovacej skupine a kontrolnej skupine bolo 8,64±2,38 vs. 7.00±1,14 (P<0.01); the proportion of patients with adequate intestinal preparation was 90.91% vs. 72.73% (χ2=3.925, P=0.044). There was no significant difference in the total incidence of adverse reactions between the two groups (P>0.05). A nevyskytli sa žiadne vážne nežiaduce reakcie.
Prieskum 3 Vysoký vek aj zápcha sú rizikovými faktormi pre nedostatočnú prípravu čriev. Zheng Huanghong a kol. uskutočnili štúdiu na 358 starších pacientoch [25] (približne 20 % z nich boli pacienti so zápchou). Výsledky ukázali, že po kombinovanej aplikácii polykarbofilu sa čas do prvej defekácie a čas na vypustenie vzoriek čistej vody výrazne skrátil u starších pacientov so zápchou aj bez zápchy a skóre BBPS bolo významne vyššie ako v kontrolnej skupine. (všetky hodnoty P < 0,05); Čas vloženia céka sa výrazne skrátil (P<0.05). Colonic lesions (colon cancer + colonic polyps) and colorectal adenomas were 52.87% and 33.3% in the combined group, which were significantly higher than those in the control group (43.68% and 22.4%), P <0.05.
Okrem toho štúdia Liu Xin et al. [26] tiež zistili, že použitie polykarbofilného kalcia v kombinácii s PEG na prípravu čriev u pacientov s chronickou zápchou má vyššie skóre BBPS ako samotné PEG. Ak sa skombinuje s odpeňovačmi na tomto základe, môže ďalej zvýšiť účinok odstraňovania peny, zlepšiť rýchlosť detekcie lézií a skrátiť čas vstupu a výstupu zo zrkadla.
Záver:
Chronická zápcha je rizikovým faktorom, ktorý vedie k nedostatočnej príprave čriev a pri konvenčných režimoch je ťažké dosiahnuť uspokojivé účinky na čistenie čriev. Polykarbofilný kalcium je účinné a bezpečné objemové laxatívum a jeho kombinácia s PEG na prípravu čriev môže výrazne zlepšiť účinok čistenia čriev, zlepšiť jasnosť zorného poľa a zlepšiť detekciu lézií u bežnej populácie, pacientov so zápchou a staršej populácie. rýchlosť a zníženie výskytu nežiaducich reakcií. To naznačuje, že okrem toho, že je polykarbofilný kalcium účinný liek na liečbu zápchy, môže poskytnúť aj novú možnosť adjuvantného lieku na prípravu čriev, najmä u pacientov s rizikovými faktormi, ako je zápcha a nedostatočná príprava čreva. Schéma optimalizácie vápnika má veľmi sľubnú perspektívu aplikácie a zaslúži si ďalšie skúmanie, zlepšenie schémy liečby a klinickú propagáciu a aplikáciu.
Prírodný bylinný liek na zmiernenie zápchy-Cistanche
Cistanche je rod parazitických rastlín, ktorý patrí do čeľade Orobanchaceae. Tieto rastliny sú známe svojimi liečivými vlastnosťami a už po stáročia sa používajú v tradičnej čínskej medicíne (TCM). Druhy Cistanche sa vyskytujú prevažne v suchých a púštnych oblastiach Číny, Mongolska a iných častí Strednej Ázie. Rastliny cistanche sú charakteristické svojimi mäsitými, žltkastými stonkami a sú vysoko cenené pre svoje potenciálne zdravotné prínosy. V TCM sa verí, že Cistanche má tonické vlastnosti a bežne sa používa na výživu obličiek, zvýšenie vitality a podporu sexuálnej funkcie. Používa sa tiež na riešenie problémov súvisiacich so starnutím, únavou a celkovou pohodou. Zatiaľ čo Cistanche má dlhú históriu používania v tradičnej medicíne, vedecký výskum jeho účinnosti a bezpečnosti prebieha a je obmedzený. Je však známe, že obsahuje rôzne bioaktívne zlúčeniny, ako sú fenyletanoidové glykozidy, iridoidy, lignany a polysacharidy, ktoré môžu prispievať k jeho liečivým účinkom.
Wecistanche's cistanche prášok, cistanche tablety, cistanche kapsuly a ďalšie produkty sú vyvinuté s použitím púštnych cistanche ako surovín, pričom všetky majú dobrý účinok na zmiernenie zápchy. Špecifický mechanizmus je nasledovný: Predpokladá sa, že Cistanche má potenciálne výhody na zmiernenie zápchy na základe jeho tradičného použitia a určitých zlúčenín, ktoré obsahuje. Zatiaľ čo vedecký výskum konkrétne o účinku Cistanche na zápchu je obmedzený, predpokladá sa, že má viacero mechanizmov, ktoré môžu prispieť k jeho potenciálu zmierniť zápchu. Laxatívny účinok: Cistanche sa už dlho používa v tradičnej čínskej medicíne ako liek na zápchu. Predpokladá sa, že má mierny laxatívny účinok, ktorý môže pomôcť podporiť pohyby čriev a vyvolať zápchu. Tento účinok možno pripísať rôznym zlúčeninám nachádzajúcich sa v Cistanche, ako sú fenyletanoidové glykozidy a polysacharidy. Zvlhčovanie čriev: Na základe tradičného používania sa Cistanche považuje za látku s hydratačnými vlastnosťami, ktorá je špecificky zameraná na črevá. Podporou hydratácie a lubrikácie čriev môže pomôcť zmäkčiť nástroje a uľahčiť priechod, čím sa zmierni zápcha. Protizápalový účinok: Zápcha môže byť niekedy spojená so zápalom v tráviacom trakte. Cistanche obsahuje určité zlúčeniny, vrátane fenyletanoidných glykozidov a lignanov, o ktorých sa predpokladá, že majú protizápalové vlastnosti. Znížením zápalu v črevách môže pomôcť zlepšiť pravidelnosť vyprázdňovania a zmierniť zápchu.
referencie:
1. Odborný výbor pre tráviacu endoskopiu pobočky endoskopistov Čínskej asociácie lekárov a Odborný výbor pre onkologickú endoskopiu Čínskej protirakovinovej asociácie. Pokyny pre prípravu čreva súvisiace s diagnostikou a liečbou tráviacej endoskopie v Číne (2019, Šanghaj). Chinese Journal of Digestive Endoscopy, 2019, 36(7):457-469.
2. Yang Zhi, Wu Chenxi, Gao Jing a kol. Metaanalýza prevalencie chronickej zápchy u dospelých Číňanov. Čínske všeobecné lekárstvo, 2021, 24(16):2092-2097.
3. Hassan C, East J, Radaelli F, a kol. Príprava čreva na kolonoskopiu: Smernica Európskej spoločnosti pre gastrointestinálnu endoskopiu (ESGE) – aktualizácia 2019. Endoskopia. 2019; 51(8):775-794.
4. Sulz MC, Kroger A, Prakash M a kol. Metaanalýza účinku prípravy čreva na detekciu adenómu: skoré adenómy postihnuté silnejšie ako pokročilé adenómy. PLoS One 2016; 11: e0154149
5. Clark Bt, Rustagi T, Laine L. Aká úroveň kvality prípravy čreva si vyžaduje skoré opakovanie Kolonoskopia: Systematický prehľad a metaanalýza VPLYVU KVALITY prípravku Q na mieru detekcie adenómu. AM J Gastroenterol 2014; 109: 1714-1723
6. Clark BT, Protiva P, Nagar A, et al. Kvantifikácia adekvátnej prípravy čreva na skríningovú alebo sledovaciu kolonoskopiu u mužov. Gastroenterológia 2016; 150: 396-405 kvíz14-15
7. Gandhi K, Tofani C, Sokach C a kol. Charakteristiky pacienta spojené s kvalitou prípravy na kolonoskopiu: systematický prehľad a metaanalýza. Clin Gastroenterol Hepatol 2018; 16: 357 – 369.e10
8. Mahmood S, Farooqui SM, Tadammal R a kol. Prediktory nedostatočnej prípravy čreva na kolonoskopiu: systematický prehľad a metaanalýza. Gastroenterológia 2017; 152: S731
9. Liu Yun, Liang Zhonghui. Kazuistika intestinálnej obštrukcie vyvolanej práškovým zloženým polyetylénglykolovým elektrolytom. Journal of Gastroenterology and Hepatology. 2017, 26(1): 81-82.
10. Hu Jinpeng, Yang Zhen, Niu Min a kol. Analýza klinických údajov 620 prípadov melanózy hrubého čreva. Chinese Electronic Journal of Gastrointestinal Endoscopy, 2019, 6(2): 66-69.
11. Du Chun, Chen Chunhua, Chen Ping a kol. Klinická a kolonoskopická analýza 114 prípadov melanózy hrubého čreva. Moderná tráviaca a intervenčná diagnostika a liečba, 2015, 20(4): 423-424.
12. Xu X, Zhu H, Chen D a kol. Izolácia oxidu uhličitého alebo infúzia teplej vody pre kolonoskopiu bez upokojenia: Randomizovaná kontrolovaná štúdia u pacientov s chronickou zápchou v Číne. Saudi J Gastroenterol, 2016, 22(1): 18- dvadsaťštyri.
13. Lu J, Cao Q, Wang X, a kol. Aplikácia perorálnej laktulózy v kombinácii s polyetylénglykolovým elektrolytovým práškom na kolonoskopickú prípravu čriev u pacientov so zápchou. Am J Ther, 2016, 23(4): e1020-e1024.
14. Guo Xueyan, Niu Jianping, Lian Xiaoyan a kol. Pozorovanie aplikácie práškového zloženého polyetylénglykolového elektrolytu v kombinácii s mosapridom pri príprave čreva pred kolonoskopiou u pacientov so zápchou. Shaanxi Medical Journal, 2013, 42(3): 370-371.
15. Wang Junpu. Aplikačná hodnota zloženého polyetylénglykolového elektrolytového prášku v kombinácii s cisapridom pri predoperačnej príprave čriev u pacientov s kolorektálnym karcinómom s obvyklou zápchou. Chinese Journal of Anorectal Diseases, 2021, 41(11):45-47.
16. Xi Xiaohou, Zhang Mingxin, Cui Li a kol. Účinok perorálneho olivového oleja v kombinácii s polyetylénglykolovým elektrolytovým práškom na črevnú prípravu u pacientov s chronickou zápchou. Chinese Journal of Digestive Endoscopy, 2019, 36(3):193-197.
17. Meng Xiaofen, Zhang Di, Yang Yi a kol. Štúdia prípravy čriev u pacientov so zápchou pomocou práškového polyetylénglykolového elektrolytu v kombinácii s podávaním síranu horečnatého[J]. Chinese Journal of Endoscopy, 2018, 24(4):38 -41.
18. Shi Xuewen, Li Xia. Pozorovanie účinku zmesi Linggu kombinovanej so zloženým polyetylénglykolovým elektrolytovým práškom na prípravu čriev pri chronickej zápche. Chinese Journal of Anorectal Diseases, 2019, 39(09): 40-42.
19. Pereyra L, Cimmino D, González MallaC a kol. Príprava hrubého čreva pred kolonoskopiou u pacientov so zápchou a bez zápchy: randomizovaná štúdia. World J Gastroenterol 2013; 19: 5103 – 5110
20. Yıldar M, Yaman İ, Başbuğ M, et al. Nový prístup v príprave misky pred kolonoskopiou u pacientov so zápchou: Prospektívna, randomizovaná, skúšajúcim zaslepená štúdia. Turk J Surg 2017; 33: 29 – 32
21. Toskes PP, Connery KL, Ritchey TW a kol. Kalciový polykarbofil v porovnaní s placebom pri syndróme dráždivého čreva. Aliment Pharmacol Ther, 1993, 7 (1): 87-92.
22. Polycarbophil Calcium Cooperative Group. Randomizovaná, dvojito zaslepená, placebom kontrolovaná multicentrická klinická štúdia polykarbofilného vápnika pri liečbe syndrómu dráždivého čreva s prevládajúcou zápchou. Chinese Journal of Digestion, 2007, 27(10): 685- 688.
23. Li Li, Liu Ling, Wang Ying a kol. Účinok kalciových polykarbofilných tabliet v kombinácii so zloženým polyetylénglykolovým elektrolytovým práškom na prípravu čriev. Acta Medica Mediterranea. 2021, 37(3): 1857-1861.
24. Ding Xianglin, Ruan Zhaocheng. Účinok a bezpečnosť polykarbofilného vápnika v kombinácii so zloženým polyetylénglykolovým elektrolytovým práškom na čistenie čriev pred kolonoskopiou u pacientov s chronickou zápchou. Čínska súčasná medicína, 2019, 26(33): 111- 113.
25. Zheng Huanghong, Wu Jianping, Wang Kun, Liu Su. Hodnotenie účinku polykarbofilného vápnika kombinovaného so zloženým polyetylénglykolovým elektrolytovým práškom na čistenie čriev pred kolonoskopiou u pacientov stredného a staršieho veku. World Clinical Drugs, 2021, 42(10): 887-891.
26. Liu Xin, Yuan Mufa, Fei Sujuan. Aplikácia polykarbofilného vápnika v kombinácii so simetikónom a polyetylénglykolovým elektrolytovým práškom pri príprave čreva na kolonoskopiu u pacientov s chronickou zápchou. Chinese Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Digestion, 2021, 29( 07):491-496.
