Konsenzuálne odporúčania na liečbu chronickej zápchy

Chronickú zápchu možno rozdeliť na primárnu (alebo idiopatickú, funkčnú) a sekundárnu (sekundárnu pri organických ochoreniach alebo spôsobenú liekmi), pričom tu sa diskutuje najmä o prvej. Zápcha je celosvetový problém a jej zvládanie je aj stredobodom klinickej práce. Aké sú teda „podobné názory“ a aké sú „miestne charakteristiky“ v konsenze odporúčaní o liečbe chronickej zápchy doma a v zahraničí?

Kliknite na najlepšie preháňadlo na zápchu

Záťaž choroby s chronickou zápchou

Chronická zápcha je jedným z najčastejších ochorení tráviaceho systému. Podľa zahraničných správ je prevalencia funkčnej zápchy u dospelých 14 % [3], ženy sú vyššie ako muži a starší ľudia ako mladí ľudia. Najnovšia metaanalýza v mojej krajine ukazuje, že celková prevalencia chronickej zápchy medzi dospelými Číňanmi je 10,9 % a z roka na rok sa zvyšuje [4].

Funkčná zápcha označuje zápchu spôsobenú sekundárnymi faktormi, ktorá je spôsobená rôznymi patofyziologickými mechanizmami, vrátane poruchy črevnej motility, poruchy črevnej sekrécie, zmien viscerálnej citlivosti, dysfunkcie svalov panvového dna a črevného nervového systému Zápchu spôsobenú dysfunkciou možno rozdeliť na: normálny tranzitný typ (NTC), pomalý tranzitný typ (STC), typ poruchy defekácie a zmiešaný typ [1,2], pričom typ NTC je najbežnejší. Medzi rôznymi podtypmi zápchy však dochádza k prekrývaniu a kríženiu a prechody sa môžu vyskytnúť v rôznych obdobiach.

Pacienti s chronickou funkčnou zápchou sú často sprevádzaní ďalšími funkčnými gastrointestinálnymi ochoreniami a majú zvýšené riziko úzkosti, depresie, obsedantno-kompulzívnej poruchy a iných psychických porúch. Niektorí pacienti majú neuspokojivé účinky liečby, opakujúce sa ochorenia a výrazne nepriaznivé účinky na kvalitu ich života. Chronická zápcha zároveň prináša veľkú záťaž pre medicínsky systém.

Liečba chronickej zápchy vedie k rovnakému cieľu: krok za krokom a kaskáda

Keď sa potvrdí diagnóza chronickej funkčnej zápchy a pacient nemá žiadne alarmujúce symptómy, súčasné konsenzuálne smernice v rôznych regiónoch sa riadia podobnými liečebnými princípmi a stratégiami.

Hlavnou črtou chronickej funkčnej zápchy je, že veľkú časť tvorí rodinná samoliečba. Väčšina pacientov si už upravila stravu alebo si zakúpila voľnopredajnú medikamentóznu liečbu predtým, ako vyhľadala pomoc lekára, a po tom, čo účinok nie je dobrý, vyhľadá liečbu liekom na predpis. Tento „tradičný“ proces je presne v súlade so stratégiou liečby chronickej zápchy, ktorú odporúčajú súčasné hlavné usmernenia: krok za krokom a kaskáda.

Krok 0, Základná intervencia: Začnite s úpravou stravy a životného štýlu, ktoré sú základom liečby chronickej zápchy

Všeobecne sa verí, že zápcha súvisí so zlými životnými návykmi. Preto, hoci závery relevantných štúdií nie sú úplne konzistentné, rôzne usmerňovacie dokumenty a konsenzus odborníkov sa domnievajú, že základom a prvým krokom v liečbe chronickej funkčnej zápchy je nemedikamentózna liečba. Prvý krok by sa mal vykonať pred diagnostickým vyšetrením. Nefarmakologická liečba zahŕňa predovšetkým edukáciu pacienta a úpravu stravovania a životného štýlu vrátane:

(1) Zvýšte fyzickú aktivitu. Najlepšie je to urobiť ráno.

(2) Výcvik na toalete. Odporúča sa, aby sa pacienti so zápchou pokúsili vyprázdniť ráno a do 2 hodín po jedle; neignorujte túžbu po defekácii; sústrediť sa na defekáciu na záchode; prijať defekačnú polohu v podrepe; a nezostávajte na záchode dlhšie ako 5-10 minút.

(3) Diéta. Postupne zvyšujte príjem vlákniny (najmä rozpustnej), odporúčaný príjem vlákniny je 25-30g denne; vypite viac vody, 1{3}} l/deň. Zvyšovanie vlákniny v strave však nie je účinné u pacientov s pomalou tranzitnou zápchou alebo refraktérnymi poruchami defekácie.

Krok 1, Liečebná terapia prvej línie (hromadné a osmotické laxatíva)

Keď sa na 4 až 8 týždňov zasiahnu všeobecné opatrenia a zápcha sa nezlepší, treba postupne nasadiť špecifické lieky na podporu pravidelného vyprázdňovania v kombinácii so stavom pacienta a typom zápchy. Prvou voľbou sú mierne a bezpečné laxatíva (väčšinou voľnopredajné lieky), ako sú objemové laxatíva a osmotické laxatíva. V kaskádovom procese liečby zápchy podľa smerníc WGO je suplementácia vlákniny krokom po diétnych odporúčaniach bez ohľadu na dostupnosť regionálnych zdrojov.

Objemové laxatíva sa v anglickej literatúre často nazývajú objemové činidlá a delia sa na rozpustnú vlákninu (psyllium a polosyntetický polykarbofil kalcium, metylcelulóza atď.) a nerozpustnú vlákninu (napríklad pšeničné otruby). Tieto lieky majú laxatívny účinok tým, že zadržiavajú vodu v stolici, zvyšujú obsah vody a objem stolice. Medzi nimi rozpustná vláknina, ako je polykarbofilný vápnik, môže absorbovať 60 až 100-násobok svojej hmotnosti v slabom alkalickom prostredí črevného traktu a vytvoriť hydrofilný gél v črevnom trakte, ktorý sa podieľa na tvorbe výkalov, čím sa stolica uvoľní. a mäkké a ľahko priechodné. Okrem toho sa polykarbofilný vápnik neabsorbuje v tráviacom trakte a nie je ľahko fermentovaný. Je bezpečný pri dlhodobom používaní a pomáha pacientom vytvoriť si správne vyprázdňovacie návyky [12].

Výhody a poškodenie nerozpustnej vlákniny, ako sú pšeničné otruby pri zápche, sú stále kontroverzné, najmä pre pacientov s IBS-C, čo môže zhoršiť symptómy a mať potenciálne negatívne účinky.

Princípom účinku osmotických laxatív je vytvorenie hypertonického stavu v črevnom trakte, absorpcia vody, zväčšenie objemu stolice a stimulácia črevnej peristaltiky. Je prvou voľbou pre dlhodobú udržiavaciu liečbu funkčnej zápchy. Tieto lieky zahŕňajú najmä polyetylénglykol a nevstrebateľné cukry (ako je laktulóza). Medzi nimi je polyetylénglykol prvou voľbou odporúčanou domácimi a zahraničnými smernicami. Je lepšia ako laktulóza na zlepšenie frekvencie vyprázdňovania, vlastností stolice a bolesti brucha a je bezpečná na dlhodobé užívanie. a dobre znášaný.

Krok 2, lieková terapia druhej línie (záchranná terapia)

U pacientov s pretrvávajúcimi symptómami po základnej intervencii a prvolíniovej medikamentóznej liečbe je po vylúčení problémov s komplianciou potrebné preskúmať a identifikovať špecifický mechanizmus a typ zápchy a zamerať sa na záchrannú liečbu. V minulosti sa bežne používali stimulačné laxatíva (bisacodyl, fenolftaleín, antrachinóny, ricínový olej atď.), ale krátkodobé, prerušované užívanie sa odporúča len kvôli potenciálnym bezpečnostným rizikám dlhodobého užívania týchto liekov.

V posledných rokoch boli doma aj v zahraničí schválené rôzne nové lieky na liečbu funkčnej zápchy a syndrómu dráždivého čreva s prevládajúcou zápchou a rýchlo sa presadili v klinickom použití, najmä vrátane ① sekretagogík (linaklotid, lubiprostón, plecanatid), prostredníctvom rôzne mechanizmy na podporu sekrécie črevnej šťavy, zvýšenie objemu výkalov, čím sa podporí črevný tranzit. ② Nový prokinetický liek (prukaloprid). Prucaloprid je vysoko selektívny agonista 5-HT4 receptora, ktorý môže podporovať vyprázdňovanie žalúdka, prechod tenkým črevom a prechod hrubým črevom u pacientov so zápchou bez anorektálnej dysfunkcie.

Podľa závažnosti a typu zápchy je potrebné pridať alebo nahradiť iné vhodné lieky na základe pôvodnej liečby. Keď je jeden liek neúčinný, môžu sa zameniť iné lieky s odlišným mechanizmom alebo sa môžu použiť lieky s rôznymi mechanizmami v kombinácii.

Krok 3, multidisciplinárna intervencia, chirurgická liečba

Pacienti s refraktérnou zápchou, ktorí nereagujú na konzervatívnu liečbu, musia byť odoslaní do nemocnice vyššieho stupňa, absolvovať príslušné vyšetrenia, viesť multidisciplinárne konzultácie a v prípade potreby kombinovať lieky. U pacientov s refraktérnou zápchou, ktorí nereagujú na medikamentóznu terapiu, možno vyskúšať neuromodulačnú terapiu, ako je stimulácia sakrálneho nervu. Chirurgická liečba by sa mala zvažovať len u pacientov, ktorí sú po štandardizovanej a systematickej komplexnej liečbe stále neúčinní a ktorých symptómy zápchy vážne narúšajú kvalitu života a ktorí majú jasné morfologické a/alebo funkčné abnormality indikované príslušnými vyšetreniami. Toto je posledný „úkryt“ pre funkčnú zápchu “.

Hľadanie spoločného základu pri zachovaní rozdielov v liečbe chronickej zápchy: flexibilná aplikácia rôznych liečebných metód

Aj keď medzi rôznymi usmerneniami existuje viac spoločných čŕt ako rozdielov, určite medzi nimi budú rozdiely. Aby bolo možné lepšie usmerňovať miestnu klinickú prax, usmernenia sa musia prispôsobiť a upraviť vo svetle miestnych charakteristík, ktoré sú zdrojom rozdielov.

Ako sa uvádza v smerniciach AGA2013, vláknina pri „zvyšovaní príjmu vlákniny“ zahŕňa vlákninu aj doplnky vlákniny (hlavne rozpustnú vlákninu). To nám pripomína, že načasovanie užívania psyllia a polykarbofilného kalcia v objemových laxatívach sa môže posunúť dopredu, integrovať do úpravy životného štýlu a stať sa neoddeliteľnou súčasťou základnej liečby chronickej zápchy.

Pre tri typy liekov používaných ako záchranná terapia sa konsenzus ESNM2020 domnieva, že preferovaný typ by mal závisieť od charakteristík ochorenia pacienta, hodnotenia nákladov/účinnosti lieku a miestnych preferencií; konsenzus v mojej krajine je „dôrazne odporúčaný“ pre stimulačné laxatíva a pre Linu „odporúčajú sa nové lieky, ako je linaklotid“, čo môže byť ovplyvnené faktormi, ako sú nedostatočné skúsenosti s aplikáciou nových liekov v mojej krajine a obmedzená dostupnosť liekov drogy; Linaclotid sa odporúča ako liek druhej línie na základe konsenzu v Hongkongu v Číne (dostupné sexuálne príčiny), zatiaľ čo stimulačné laxatíva sa odporúčajú ako spoločný záchranný režim pre nefarmakologickú, refraktérnu liekovú terapiu prvej a druhej línie.

Ďalším príkladom je čínska bylinná medicína, moxovanie, akupunktúra atď., ktoré často vyhľadávajú pacienti vo východných krajinách. Smernice našej krajiny odporúčajú, že „čínska medicína má určitý vplyv na zlepšenie symptómov chronickej zápchy“. Vzhľadom na nedostatočné lekárske dôkazy založené na dôkazoch sa však tieto metódy v konsenze západných smerníc neodporúčali a na ich potvrdenie sú potrebné veľké vzorky, dobre navrhnuté a kvalitnejšie štúdie.

Na záver, zápcha je heterogénne, multisymptomatické, multifaktoriálne ochorenie. V súčasnosti existuje malý rozdiel v usmerneniach a konsenze rôznych krajín, pokiaľ ide o diagnostiku, klasifikáciu a liečbu chronickej zápchy, a riadia sa podobnými princípmi a stratégiami. Existujú však aj jemné rozdiely medzi konsenzom usmernení v rôznych regiónoch. Niektoré z týchto rozdielov odzrkadľujú rozdiely v medicínskej úrovni, no viac sú spôsobené charakteristikami miestneho obyvateľstva, spoločnosti, drogovej kontroly a pod. Musíme flexibilne aplikovať odporúčania smerníc rozumným a fundovaným spôsobom a ušiť liečebné plány „na mieru“ podľa špecifických charakteristík pacientov. Toto je jediný spôsob, ako skutočne pochopiť a použiť pokyny.

Prírodný bylinný liek na zmiernenie zápchy-Cistanche

Cistanche je rod parazitických rastlín, ktorý patrí do čeľade Orobanchaceae. Tieto rastliny sú známe svojimi liečivými vlastnosťami a už po stáročia sa používajú v tradičnej čínskej medicíne (TCM). Druhy Cistanche sa vyskytujú prevažne v suchých a púštnych oblastiach Číny, Mongolska a iných častí Strednej Ázie. Rastliny cistanche sú charakteristické svojimi mäsitými, žltkastými stonkami a sú vysoko cenené pre svoje potenciálne zdravotné prínosy. V TCM sa verí, že Cistanche má tonické vlastnosti a bežne sa používa na výživu obličiek, zvýšenie vitality a podporu sexuálnej funkcie. Používa sa tiež na riešenie problémov súvisiacich so starnutím, únavou a celkovou pohodou. Zatiaľ čo Cistanche má dlhú históriu používania v tradičnej medicíne, vedecký výskum jeho účinnosti a bezpečnosti prebieha a je obmedzený. Je však známe, že obsahuje rôzne bioaktívne zlúčeniny, ako sú fenyletanoidové glykozidy, iridoidy, lignany a polysacharidy, ktoré môžu prispievať k jeho liečivým účinkom.

Wecistanche'scistanche prášok, cistanche tablety, cistanche kapsulya ďalšie produkty sa vyvíjajú pomocoupúšťcistancheako suroviny, pričom všetky majú dobrý vplyv na zmiernenie zápchy. Špecifický mechanizmus je nasledovný: Predpokladá sa, že Cistanche má potenciálne výhody na zmiernenie zápchy na základe jeho tradičného použitia a určitých zlúčenín, ktoré obsahuje. Zatiaľ čo vedecký výskum konkrétne o účinku Cistanche na zápchu je obmedzený, predpokladá sa, že má viacero mechanizmov, ktoré môžu prispieť k jeho potenciálu zmierniť zápchu. Laxatívny účinok:Cistanchesa už dlho používa v tradičnej čínskej medicíne ako liek na zápchu. Predpokladá sa, že má mierny laxatívny účinok, ktorý môže pomôcť podporiť pohyby čriev a vyvolať zápchu. Tento účinok možno pripísať rôznym zlúčeninám nachádzajúcich sa v Cistanche, ako sú fenyletanoidové glykozidy a polysacharidy. Zvlhčovanie čriev: Na základe tradičného používania sa Cistanche považuje za látku s hydratačnými vlastnosťami, ktorá je špecificky zameraná na črevá. Podporuje hydratáciu a lubrikáciu čriev, môže pomôcť zmäkčiť nástroje a uľahčiť priechod, čím uľaví od zápchy. Protizápalový účinok: Zápcha môže byť niekedy spojená so zápalom v tráviacom trakte. Cistanche obsahuje určité zlúčeniny, vrátane fenyletanoidných glykozidov a lignanov, o ktorých sa predpokladá, že majú protizápalové vlastnosti. Znížením zápalu v črevách môže pomôcť zlepšiť pravidelnosť vyprázdňovania a zmierniť zápchu.

Referencie:

1. Skupina pre spoluprácu funkčnej gastroenterológie pre čínsky konsenzus skupiny Gastrointestinal Dynamics Group, pobočka pre choroby trávenia Čínskej lekárskej asociácie. Konsenzuálne stanovisko čínskych odborníkov na chronickú zápchu (2019, Guangzhou). Chinese Journal of Digestion. 2019.39(9):577-598.

2. Čínska lekárska asociácia, časopis čínskej lekárskej asociácie, pobočka čínskej lekárskej asociácie pre gastroenterológiu, pobočka čínskej lekárskej asociácie pre všeobecné lekárstvo, redakčný výbor Čínskej lekárskej asociácie "Čínsky žurnál praktických lekárov", skupina odborníkov na zostavovanie primárnych diagnostických a liečebných pokynov pre tráviaci systém choroby.Smernice pre primárnu diagnostiku a liečbu chronickej zápchy (2019). Chinese Journal of General Practitioners, 2020, 19(12):1100-1107.

3. Suares NC, Ford AC. Prevalencia a rizikové faktory chronickej idiopatickej zápchy v komunite: systematický prehľad a metaanalýza. Am J Gastroenterol. 2011;106(9):1582-1592.

4. Yang Zhi, Wu Chenxi, Gao Jing a kol. Metaanalýza prevalencie chronickej zápchy u dospelých Číňanov. Čínske všeobecné lekárstvo, 2021, 24(16):2092-2097.

5. Camilleri M, Ford AC, Mawe GM a kol. Chronická zápcha. Nat Rev Dis Primers. 2017;3:17095. Zverejnené 14. decembra 2017 doi:10.1038/nrdp.2017.95

6. Praktické pokyny Svetovej gastroenterologickej organizácie WGO: Zápcha. 2007. https://www.worldgastroenterology.org/guidelines

7. AGA American Gastroenterological Association, Bharucha AE, Dorn SD, Lembo A, Pressman A. American Gastroenterological Association lekárske stanovisko k zápche. Gastroenterológia. 2013;144(1):211-217.

8. ACG Ford AC, Moayyedi P, Lacy BE a kol. Monografia American College of Gastroenterology o liečbe syndrómu dráždivého čreva a chronickej idiopatickej zápchy. Am J Gastroenterol. 2014;109 Supl 1:S2-S27.

9. Wu JCY, Chan AOO, Cheung TK, a kol. Konsenzuálne vyhlásenia o diagnostike a liečbe chronickej idiopatickej zápchy u dospelých v Hongkongu. Hong Kong Med J. 2019;25(2):142-148.

10. Shin JE, Jung HK, Lee TH, a kol. Pokyny pre diagnostiku a liečbu chronickej funkčnej zápchy v Kórei, 2015 Revidované vydanie. J Neurogastroenterol Motil. 2016; 22(3):383-411.

11. Serra J, Pohl D, Azpiroz F, a kol. Európska spoločnosť neurogastroenterológie a usmernenia motility týkajúce sa funkčnej zápchy u dospelých. Neurogastroenterol Motil. 2020;32(2):e13762.

12. Han Zhenjie, Yuan Yaozong. Farmakologický a klinický výskum polykarbofilného vápnika. Chinese Journal of New Drugs and Clinics. 2012.31(6):291-294.