Prežitie COVID{0}} a jeho vplyv na chronické ochorenie obličiek

ali.ma@wecistanche.com

JOSHUA D. LONG, IAN STROHBEHN, RANI SAWTELL, ROBY BHATTACHARYYA a MEGHAN E. SISE

Až 87 percent pacientov hospitalizovaných s koronavírusovým ochorením 2019 (COVID-19) má po infekcii chronické následky. Dlhodobý vplyvCOVID-19infekcia funkcie obličiek je v tomto bode pandémie COVID-19 veľkou neznámou. V tomto prehľade zdôrazňujeme súčasné chápanie patofyziológie poškodenia obličiek spojeného s COVID-19-a dopadCOVID-19môže mať zapnutédlhodobá funkcia obličiek. COVID-19-indukované akútne poškodenie obličiek môže viesť k tubulárnemu poškodeniu, endotelovému poškodeniu a glomerulárnemu poškodeniu. Zdôrazňujeme histopatologické koreláty z veľkých sérií biopsií obličiek a pitev. Vykonali sme komplexný prehľad doteraz publikovanej literatúry a zhrnuli sme mieru zotavenia z AKI spojenej s COVID-19-. Nakoniec diskutujeme o tom, ako môžu určité genetické rozdiely vrátane rizikových alel APOL1 (rizikový faktor kolapsujúcej glomerulopatie) spolu so systémovými rozdielmi v zdravotnej starostlivosti viesť k neúmernej záťaži post-COVID{5}}poklesom funkcie obličiek medzi rasovými a etnickými menšinami. Zdôrazňujeme potrebu prospektívnych štúdií na určenie skutočného výskytu záťaže chronickým ochorením obličiek po COVID-19. (Translational Research 2022; 241:70 82)

Skratky: AKI=akútne ochorenie obličiek; aOR=upravený pomer šancí; ATN=akútna tubularnekróza; COVAN=pridružená nefropatia COVID-19-; ochorenie COVID-19=koronavírus 2019; CKD=chronické ochorenie obličiek; eGFR=odhadovaná rýchlosť glomerulárnej filtrácie; ESKD=ochorenie obličiek v konečnom štádiu; HR=pomer; TMA=trombotická mikroangiopatia

Kliknite na koreň maca ginseng cistanche morský koník na chronické ochorenie obličiek.

ÚVOD

K 30. septembru 2021 bolo celosvetovo infikovaných viac ako 233 miliónov pacientovSARS-CoV-2vírusu zomrelo viac ako 4,7 milióna ľudí.1 Koronavírusová choroba 2019 (COVID-19) je respiračné ochorenie, ktorého závažnosť sa pohybuje od asymptomatických alebo miernych symptómov horných dýchacích ciest až po respiračné zlyhanie a smrť. Akútne prejavy COVID-19 boli dobre opísané a závažný COVID-19 môže spôsobiť poranenia viacerých orgánov a zlyhanie.{8}}

Recently, there has been increased coverage in the lay and scientific press about the chronic health consequences of COVID-19 in survivors. Accumulating data suggest that surviving patients may experience a wide array of persistent symptoms referred to as postacute sequelae of SARS-CoV-2 (PASC) or long COVID. Some studies suggests that symptoms of COVID-19 persist beyond 8-12 weeks in up to 25% to 50% of patients with mild COVID-19 (not requiring hospitalization) and up to 87% of patients hospitalized for COVID-19.5-7 In a large study of >1300 hospitalizovaných pacientov s COVID-19, ktorí prežili a boli prepustení domov s domácou zdravotnou starostlivosťou, iba 40 percent pacientov bolo nezávislých vo všetkých aktivitách každodenného života do 30 dní.8 Chronická únava je najčastejšie hláseným dlhodobým príznakom, ktorý postihuje až 69 percent preživších.9 Dlhodobé symptómy môžu postihnúť aj pľúca, čo vedie k neznášanlivosti námahy a chronickému kašľu. Neuropsychiatrické dlhodobé účinky boli hlásené u 33 percent až 61 percent pacientov a zahŕňajú chronickú bolesť hlavy, depresiu, nespavosť a poruchy pamäti a koncentrácie. Pretrvávajúce kardiometabolické komplikácie zahŕňajú bolesť alebo tlak na hrudníku.5 Očkovaní jedinci sú náchylní na prelomovú infekciu a účinky dlhodobého ochorenia COVID; až 19 percent jedincov s prelomovými prípadmi uviedlo aspoň jeden symptóm dlhodobého COVID (strata čuchu, kašeľ, únava, slabosť, dýchavičnosť alebo myalgia pretrvávajúca dlhšie ako 6 týždňov).10

V tomto prehľade skúmame súčasné chápanie patofyziológie poškodenia obličiek u pacientov infikovaných COVID-19 a jeho potenciálne dlhodobé účinky na obličky, ktoré môžu podporovať výskyt a progresiu chronického ochorenia obličiek (CKD) po COVID{{2 }}. Skúmame, ako sú akútne poškodenie obličiek (AKI), ako aj chronické a konečné štádium ochorenia obličiek (ESKD), významnými rizikovými faktormi úmrtnosti na COVID-19. Nakoniec preskúmame, ako môžu rasové a etnické rozdiely prispieť k riziku CKD u pacientov, ktorí prežili COVID{5}}.

extrakt z cistanche

EPIDEMIOLÓGIA AKÚTNYCH PORANENÍ OBLIČIEK INHOSPITALIZOVANÝCH PACIENTOV S COVIDOM-19

AKI je bežný u pacientov hospitalizovaných pre COVID-19. Nedávny systematický prehľad a metaanalýza 54 publikácií, ktoré zahŕňali 30 639 pacientov, zistili, že súhrnná prevalencia AKI bola 28 percent (95 percent CI22 percent 34 percent) medzi hospitalizovanými pacientmi a 9 percent (95 percent CI 7 percent 11 percent) vyžadovalo dialýzu na AKI. (Štádium 3D).11Štádium 3D AKI je ešte bežnejšie u pacientov s COVID-19, ktorí vyžadujú intenzívnu starostlivosť; v multicentrickej štúdii v Spojených štátoch Gupta a spol. zistili, že 637 z 3 099 pacientov (21 percent) prijatých na intenzívnu starostlivosť si vyžaduje substitučnú terapiu obličiek pre AKI.12 Dobre navrhnuté štúdie pred COVID-19 odhadli, že iba 5 percent pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti zvyčajne vyžaduje RRT.13 Niekoľko štúdií porovnávalo riziko AKI a potreba dialýzy u pacientov hospitalizovaných s COVID-19 až po pacientov hospitalizovaných s inými respiračnými infekciami (napr. chrípkou.) a zistili podstatne vyššie riziko u COVID-19.14-16 Postupom času však zdá sa, že miera AKI u hospitalizovaných pacientov s COVID-19 klesá; Charytan a spol. zistili, že v marci 2020 bol v New Yorku hospitalizovaný 32,5-percentný výskyt AKI, ktorý sa v auguste 2020 znížil na 17,2 % hospitalizovaných pacientov s COVID{35}}.17 Dellepiane a kolegovia ukázali, že výskyt AKI v zdravotníckom systéme v New Yorku naďalej klesal aj na jeseň a zimu 2020.18

Pokiaľ ide o iné stavy, preexistujúca CKD je dôležitým rizikovým faktorom pre AKI. Prospektívna kohortová štúdia 701 pacientov s COVID-19 zistila, že výskyt AKI bol významne vyšší u hospitalizovaných pacientov so zvýšenou východiskovou hodnotou kreatinínu ako u hospitalizovaných pacientov s normálnou východiskovou hodnotou kreatinínu (11,9 percenta oproti 4,0 percenta).19 Štúdia z 3 993 hospitalizovaných pacientov v New Yorku zistilo, že CKD je nezávislým prediktorom závažnej AKI (upravený pomer šancí [aOR] 2,8, 95 percent CI 2,1 až 3,7).20,21

Aj keď je AKI bežným nežiaducim následkom COVID{0}}, verejnosť ho veľmi málo uznáva. Zatiaľ čo väčšina Američanov si je vedomá účinkov COVID-19 bežne uvádzaných v médiách, ako je akútne respiračné zlyhanie, zápal pľúc a syndróm akútnej respiračnej tiesne (58 percent, 54 percent, 52 percent v uvedenom poradí), National Kidney Foundation-Harris Prieskum uskutočnený v máji 2020 zistil, že iba 17 percent Američanov si uvedomuje, že COVID- 19 môže viesť k AKI. Toto nie je jedinečné pre AKI súvisiace s COVID{9}}, pretože povedomie o ochorení obličiek je v iných prostrediach nízke, vrátane laickej verejnosti, zdravotníckych pracovníkov a dokonca aj medzi pacientmi, u ktorých sa vyvinulo AKI a CKD.{10}} Nedostatočné povedomie o tom. Riziká ochorenia obličiek spojeného s COVID{11}}môžu brániť úsiliu o zabezpečenie náležitých následných opatrení po AKI s cieľom znížiť účinky ochorenia obličiek na jednotlivca a spoločnosť.

AKÚTNE, CHRONICKÉ A KONEČNÉ ŠTÁDIUM OCHORENÍ OBLIČIEK RIZIKOVÉ FAKTORY ÚMRTNOSTI NA COVID-19

Preexistujúce CKD a ESKD patrili medzi najviac reprodukovateľné a najspoľahlivejšie prediktory závažných a kritických ochorení u pacientov s COVID-19. Prospektívna kohortová štúdia so 701 hospitalizovanými pacientmi s COVID-19 ukázala, že pacienti s ochorením obličiek mali 2 až 4-krát vyššie riziko úmrtia v nemocnici v závislosti od toho, ako je ochorenie obličiek definované. Proteinúria a hematúria akéhokoľvek stupňa, zvýšená východisková hladina dusíka močoviny v krvi, zvýšený sérový kreatinín a AKI vyššie ako štádium 2 (! 2--násobné zvýšenie oproti východiskovej hodnote) boli všetky spojené s hospitalizačnou smrťou po úprave podľa veku, pohlavia a závažnosti ochorenia pri prijatí, komorbidity a počet lymfocytov.19 Chan a kol. zistili 50-percentnú úmrtnosť medzi pacientmi s AKI, v porovnaní s 8-percentnými u pacientov bez AKI. mal 55-percentnú úmrtnosť.27Medzi kriticky chorými pacientmi, ktorí vyžadujú mechanickú ventiláciu aj dialýzu, úmrtnosť presahuje 70 percent.

Metaanalýza vykonaná v 2020 zo štyroch štúdií zahŕňajúcich 1 389 jedinečných pacientov zistila významnú súvislosť medzi CKD a závažným ochorením COVID-19[ALEBO 3,03 (95 percent CI 1,09 8,47), I2=0. 0 percent ,Cochran's Q, P=0.84], napriek tomu, že žiadna zo štúdií nezistila túto súvislosť jednotlivo.29 Samostatná metaanalýza s údajmi z 9 štúdií zistila, že CKD bola spojená s vyšším rizikom úmrtnosti( neupravené RR 3,25 [1,13 až 9,28]).30 Štúdia OPEN-SAFELY analyzovala približne 17 miliónov dospelých v Anglicku od 1. februára 2020 do 6. mája 2020 a zistila, že eGFR 30-60 a eGFR<30 were="" associated="" with="" a="" 1.33="" and="" 2.52="" increased="" risk="" of="" mortality="" from="" covid-19="" in="" fully="" adjusted="">

Logistické faktory podieľajúce sa na tom, ako pacienti s CKD a ESKD získali starostlivosť, mohli dodatočne vystaviť týchto pacientov vyššiemu riziku získania COVID-19 počas prvej vlny pandémie. Pacienti s ESKD nemohli ísť do karantény pre potrebu dialýzy a časté zdravie interakcie starostlivosti. Podľa stredne veľkého národného poskytovateľa dialýzy sa na klinikách s aspoň 1 prípadom COVID-19počas prvých 3 mesiacov pandémie v Spojených štátoch nakazilo 5,5 percenta všetkých pacientov na týchto klinikách.32 Závažnosť bola veľmi vysoká v aj dialyzovanú populáciu: retrospektívna kohortová štúdia 7 533 pacientov s ESKD na dialýze v Kalifornii zistila, že spomedzi ich 133 dialyzovaných pacientov infikovaných COVID{11}} 57 percent potrebnej hospitalizácie.33 Podľa existujúcej literatúry miera úmrtnosti u pacientov s ESKD, ktorí boli hospitalizovaných pre COVID-19 sa pohybovali od 21 percent do 32 percent.33-37 Riziko úmrtnosti medzi pacientmi na dialýze, ktorí boli prijatí na jednotku intenzívnej starostlivosti kvôli COVID-19 presahuje 50 percent .38

Napokon, u pacientov s CKD a ESKD môže byť menej pravdepodobné, že budú vhodní na liečbu alebo štúdie COVID{0}}. Remdesivir, jediná antivírusová liečba v súčasnosti schválená pre hospitalizovaných pacientov v Spojených štátoch, sa pôvodne neštudovala u pacientov s eGFR < 30="" ml/="" min/1,73="" m2="" kvôli="" obavám="" týkajúcim="" sa="" akumulácie="" lieku,="" jeho="" aktívneho="" metabolitu="" a="" jeho="" cyklodextrínového="" nosiča.39="" avšak="" viaceré="" malé="" série="" prípadov="" naznačili,="" že="" remdesivir="" môže="" byť="" bezpečný="" u="" pacientov="" s="" egfr="">< 30="" ml/min/1,73="" m2="" alebo="" u="" pacientov="" na="" dialýze="" .40-42="" post="" hoc="" analýza="" údajov="" z="" klinických="" štúdií="" ukázala,="" že="" u="" pacientov="" liečených="" remdesivirom="" menej="" klesala="" funkcia="" obličiek;="" 30="" percent="" pacientov,="" ktorí="" dostávali="" placebo,="" zaznamenalo="" pokles="" klírensu="" kreatinínu,="" zatiaľ="" čo="" iba="" 15="" percent="" pacientov="" na="" 5-dňovej="" kúre="" remdesivirom="" zaznamenalo="" pokles="" klírensu="" kreatinínu.43="" štúdie="" sumarizujúce="" kritériá="" zaradenia="" a="" vylúčenia="" z="" klinických="" štúdií="" terapií="" na="" covid{{15}="" }="" poznamenali,="" že="" ochorenie="" obličiek="" je="" vylučovacím="" kritériom="" v="" približne="" polovici="" štúdií.44,45="" teda="" okrem="" vysokého="" rizika="" zlých="" výsledkov="" existuje="" nedostatok="" adekvátnych="" dôkazov,="" ktoré="" by="" informovali="" o="" rozhodnutiach="" o="" liečbe="" v="" tejto="" skupine="" vysokorizikových="">

Medzi COVID-19 a CKD pravdepodobne existuje obojsmerný vzťah: CKD zvyšuje riziko závažného ochorenia COVID-19 a zvýšená závažnosť COVID-19 vedie k zvýšenému riziku akútnej a chronickej dysfunkcie obličiek. Pacienti s vysokou záťažou chronickými komorbiditami a krehkosťou a pacienti s potlačenou imunitou majú zvýšené riziko progresívneho CKD aj ťažkého COVID-19.

INCIDENTNÉ A PROGRESÍVNE CKD AKO DLHODOBÁ KOMPLIKÁCIA COVIDU-19

Hoci riziko AKI bolo dobre charakterizované; dlhodobé následky COVID{0}} na funkciu obličiek nie sú známe.46 Štúdia, ktorá využívala elektronické zdravotné záznamy od Veterans HealthAdministration na vykonanie vysokorozmerného hodnotenia dlhodobého COVID, zaznamenala zvýšené riziko nežiaducich prejavov obličiek, vrátane AKI, CKD a infekcie močového systému, ktoré sa vyskytli aj po prvých 30 dňoch po diagnostikovaní COVID-19.47 Potenciálne mechanizmy vedúce k progresii CKD po COVID-19 možno z veľkej časti zoskupiť do troch kategórií: nevyriešené tubulárne poškodenie, mikro alebo makrovaskulárne poškodenie alebo podocytopatia/ kolabujúcej glomerulopatie (obr. 1).

Nevyriešené tubulárne poškodenie prispievajúce k riziku CKD.

Možné priame vírusové účinky SARS-CoV-2 na obličky zahŕňajú poškodenie endotelu vstupom vírusu a aktiváciou komplementu, lokálny zápal/uvoľnenie cytokínov a kolapsovú glomerulopatiu. Nepriame účinky COVID-19, ktoré môžu viesť k AKI, zahŕňajú objemovú depléciu, hypotenziu/šok, rabdomyolýzu, ako aj bežné príčiny nemocničnej AKI, ako je expozícia nefrotoxínom a sepsa.46 Včasná pitva pacientov, ktorí zomreli kvôli COVID-19 v Číne sa zistilo akútne tubulárne poškodenie v rozsahu od mierneho až po ťažké u všetkých 26 študovaných pacientov.48 Prvá séria pitev v Spojených štátoch tiež zistila, že akútne tubulárne poškodenie bolo najvýznamnejším nálezom pri svetelnej mikroskopii.49 Vzhľadom na potenciál závažné AKI, riziko CKD z nevyriešenej akútnej tubulárnej nekrózy (ATN) môže postihnúť značný počet pacientov s ťažkým COVID-19, ktorí prežijú do prepustenia z nemocnice.

Akútne tubulárne poškodenie je s najväčšou pravdepodobnosťou spôsobené lokálnou a systémovou odpoveďou na COVID-19, ktorá môže viesť k hypotenzii, aktivácii systému renín-angiotenzín, poškodeniu endotelu, aktivácii koagulačných dráh a poškodeniu mitochondrií.49-51 Lokálne uvoľňovanie cytokínov ako odpoveď na molekulárne vzorce spojené s poškodením a vzorom vedie k náboru zápalových buniek a poškodeniu tkaniva. Neutrofilné extracelulárne pasce uvoľnené aktivovanými neutrofilmi majú dôležitú úlohu pri odstraňovaní vírusov, ale tiež prispievajú k lokálnemu zápalu, imunotrombóze a poškodeniu tkaniva.52 Okrem toho existujú nešpecifické hemodynamické zmeny, ktoré vedú k AKI inCOVID-19. Dehydratácia zo slabého perorálneho príjmu a gastrointestinálne prejavy môžu aktivovať reninangiotenzínový systém a zhoršiť renálnu perfúziu. Existuje tiež značná záťaž AKI získaná v nemocnici; pacienti s ťažkým COVID-19 sú bežne vystavení nefrotoxickým liekom a u tých, ktorí kriticky ochorejú, sa môže vyvinúť šok, nízky srdcový výdaj, hypoxia a hypotenzia.

Rabdomyolýza je zriedkavý, ale uvádzaný dôsledok COVID{{0}}, ktorý môže tiež viesť k akútnemu tubulárnemu poškodeniu prostredníctvom precipitácie myoglobínu a uvoľnenia voľných radikálov.53May et al. zistili, že 8 z 240 (3,3 percenta) natívnych biopsií obličiek vykonaných u pacientov s COVID-19 malo myoglobínovú sadrovú nefropatiu, ktorá bola významne zvýšená v porovnaní s 0,1-percentným výskytom myoglobincastovej nefropatie v ich bioptickej databáze pozostávajúcej zo 63 575 kontrol.54 pravdepodobnosť zotavenia AKI u hospitalizovaných pacientov s nefropatiou myoglobínového odliatku nie je známa.

To summarize the available literature reporting AKI recovery in patientst hospitalized with COVID-1, we performed a literature review using the natural library of medicine. Using the search terms "AKI recovery" or "Renal recovery" and "COVID-1900 we identified 60 articles. After the exclusions shown in Fig 2, we identified 24 unique cohort studies with ! 50 cases of hospi- talized patients with COVID-19-related AKI that reported AKI recovery rates (Table I).12,14,16,17,20,55-73Although "full recovery" is variably defined in these studies, the proportion of surviving patients that experience a full recovery by hospital discharge ranges between 19% to 79%, with the majority of studies reporting that that >50 percent preživších zažije „obličiek zotavenie“ po prepustení z nemocnice.16,20,56 Medzi tými, ktorí majú AKI dostatočne závažnú na to, aby vyžadovali RRT, väčšina preživších môže prerušiť RRT pred prepustením z nemocnice, pričom pokračujúca závislosť od RRT pri prepustení z nemocnice sa pohybuje od 8 percent do 34 percent pacientov, ktorí prežili (tabuľka I).12,20,55,58,59 Hoci len malý počet publikácií poskytuje sledovanie funkcie obličiek po prepustení, dostupná literatúra naznačuje, že medzi pacientmi, ktorí prežili 30-90 dní, je miera zotavenia obličiek veľmi vysoká, v rozsahu od 75 percent do 91 percent.14,56,57 Prospektívna, nekontrolovaná kohortová štúdia sledovala 95 pacientov s AKI, ktorí prežili 4 mesiace a zistili, že novovzniknutý CKD sa vyvinul len u 2 pacientov (2,1 percenta);69 to naznačuje, že väčšina pacientov s AKI vyvolaným COVID{26}}, ktorí prežijú, obnoví funkciu obličiek.

Je však dôležité poznamenať, že hladina kreatinínu v sére je necitlivým markerom poškodenia obličiek; a odhady zotavenia musia brať do úvahy, že pacienti často strácajú svalovú hmotu v priebehu kritického ochorenia, čo môže spôsobiť, že odhady GFR založené na kreatiníne budú menej spoľahlivé.69 u mnohých pacientov sa sérový kreatinín po AKI vráti na takmer normálne hladiny, obličky sa nemusia úplne zotaviť a sú potrebné štúdie s dlhším sledovaním.

Nájdenie vhodných populácií na porovnanie miery zotavenia AKI a poklesu eGFR po hospitalizácii je náročné. Kohortová štúdia 182 hospitalizovaných pacientov s AKI spojenou s COVID{1}} zistila vyššiu mieru poklesu eGFR po hospitalizácii v porovnaní s 1 430 hospitalizovanými pacientmi s AKI, ktoré nesúvisia s COVID-19, a to aj po úprave o komorbidity a závažnosť AKI.74 na rozdiel od toho dve štúdie, ktoré porovnávali výsledky AKI u pacientov s COVID-19 s pacientmi hospitalizovanými s chrípkou, zistili veľmi podobné miery strednodobého až dlhodobého zotavenia a poklesu eGFR. strata na sledovanie; Na pochopenie bremena poklesu CKD a eGFR sú teda potrebné prospektívne štúdie, ktoré zahŕňajú hodnotenie biomarkerov krvi a moču.

Mikro alebo makrovaskulárne poškodenie/aktivácia endotelu prispievajúce k riziku CKD.

Skoré pitevné správy naznačovali, že vo viacerých orgánoch môže dôjsť k mikrovaskulárnemu poškodeniu, pričom pri pitve sa preukázalo výrazné poškodenie endotelu pľúc.75 Segmentové fibrínové mikrotromby boli tiež pozorované v glomerulách údajov z prvej pitvy obličiek z Číny.48 Odvtedy bolo zaznamenaných viacero prípadov trombotickej mikroangiopatie (TMA ) identifikovaný biopsiou obličiek a pitvou u hospitalizovaných pacientov s COVID-19.76-81 May et al. však preskúmali 240 natívnych biopsií obličiek a zistili, že iba 3,3 percenta malo dôkaz TMA, ktorý nebol významne zvýšený v porovnaní s kontrolná kohorta biopsie obličiek neinfikovaná COVID{8}}54

Trombocytopénia, zvýšená LDH a D-dimér sú bežné u COVID-19 a môžu byť znakom diseminovanej intravaskulárnej koagulácie. Na bunkovej úrovni sa predpokladalo, že aktivácia krvných doštičiek môže byť súčasťou etiológie protrombotického stavu pozorovaného pri COVID-19, keďže SARS-CoV-2 sa môže viazať na krvné doštičky prostredníctvom enzýmu konvertujúceho angiotenzín 2 , aktivujúce krvné doštičky.82 Ťažký COVID{10}} môže viesť k syndrómu uvoľnenia cytokinov, aktivácii makrofágov a uvoľneniu molekúl molekulárnych vzorov spojených s patogénom a poškodením, ktoré vedú k uvoľneniu tkanivového faktora a aktivácii koagulačných faktorov.83 Aktivácia komplementu môže tiež zvýšiť tkanivového faktora a vedú k strate trombomodulínu, ktorý podporuje hyperkoagulabilitu.53,84 Objavujúce sa dôkazy naznačujú, že nadmerná tvorba neutrofilných extracelulárnych pascí hrá dôležitú úlohu v patofyziológii endotelového poškodenia a imunotrombózy, ktoré charakterizujú ťažké prípady COVID-19.52,{18} } COVID{19}}spustená endotelová dysfunkcia môže zhoršiť základné chronické ochorenia, ktoré sú spojené s chronickou endoteliálnou dysfunkciou a sú hlavnými príčin CKD, ako je hypertenzia, diabetes a ateroskleróza.

Makrovaskulárna trombóza sa môže vyskytnúť aj pri COVID-19. U pacientov s COVID-19 boli zdokumentované pľúcne embólie, mŕtvice, trombózy pravej komory, trombózy aorty a makrovaskulárne príhody súvisiace s obličkami.88 Boli zdokumentované renálne arterytrombózy a trombózy obličkových žíl, vrátane prípadov s pridruženým renálnym infarktom; toto sú však pravdepodobne zriedkavé udalosti.{5}}

Kolapsujúca glomerulopatia a podocytopatia prispievajúce k riziku CKD.

Kolapsujúca glomerulopatia je dobre zdokumentovanou komplikáciou vírusových infekcií, najčastejšie infekcie vírusom ľudskej imunitnej nedostatočnosti (HIV), vírusu Epstein-Barrovej, cytomegalovírusu a parvovírusu B19.93 Nedávno bolo hlásené, že infekcia SARS-CoV-2 môže byť dodatočný „viralhit“, ktorý môže spôsobiť kolapsovú glomerulopatiu.94

Kolapsujúca glomerulopatia je charakterizovaná segmentálnym alebo globálnym kolapsom glomerulárnych chumáčov s hypertrofiou a hyperpláziou prekrývajúcich sa podocytov.{1}}Kolapsujúca glomerulopatia je spojená s vysoko rizikovými genetickými variantmi APOL1 (G1/G1, G2/G2 alebo G1/G2 ). Prevažná väčšina prípadov zdokumentovanej glomerulopatie súvisiacej s COVID{10}}bola hlásená u pacientov západoafrického alebo afroamerického pôvodu. Odhaduje sa, že 10 percent až 15 percent afroamerických jedincov má dve vysoko rizikové alely APOL1, čo naznačuje, že veľká časť americkej černošskej populácie môže byť ohrozená kolapsom glomerulopatie.99 May et al. uviedli, že 44 zo 48 (92 percent) pacientov s kolapsujúcou glomerulopatiou spojenou s COVID{21}} malo vysoko rizikové genotypy APOL1.54

Prípady kolapsujúcej glomerulopatie súvisiacej s COVID{0}} sa zvyčajne prejavujú AKI, ťažkou proteinúriou a hypoalbuminémiou.95100-105 Akútne tubulárne poškodenie sa nachádza aj vo veľkej väčšine prípadov kolapsujúcej glomerulopatie spojenej s COVID-19 .54 Kolapsujúca glomerulopatia spojená s COVID{5}} sa môže vyskytnúť u hospitalizovaných pacientov s miernymi respiračnými príznakmi, čo naznačuje, že na rozdiel od ATN alebo rabdomyolýzy súvisiacej s COVID, riziko kolapsujúcej glomerulopatie súvisiacej s COVID{7}} priamo nesúvisí so závažnosťou súvisiacich respiračných symptómov na COVID-19.95

Niektorí pacienti mali pri biopsii minimálne zmenené ochorenie alebo fokálnu segmentálnu glomerulosklerózu bez kolapsových znakov, čo naznačuje, že u pacientov s COVID môže existovať spektrum podocytopatie-19. May a spol. vykonali genotypizáciu APOL1 u čiernych alebo hispánskych pacientov, u ktorých sa vyvinuli iné formy fokálnej segmentálnej glomerulosklerózy alebo ochorenia s minimálnymi zmenami, a zistili, že 8 z 11 (72,7 percenta) malo vysoko rizikové genotypy APOL1, čo naznačuje, že možno existuje spektrum ochorení obličiek súvisiacich s APOL1 vyvolaných COVIDom{ {9}}.54 Je pravdepodobné, že prípady kolapsujúcej glomerulopatie a podocytopatie súvisiacej s COVID{11}} uvedené v literatúre predstavujú závažný fenotyp tohto ochorenia. Na určenie výskytu proteinúrie po COVID-19 sú potrebné prospektívne štúdie. Okrem toho, keďže u pacientov s miernym COVID{13}} sa môže vyskytnúť kolapsujúca glomerulopatia, dokonca aj pacienti, ktorí nevyžadujú lekársku starostlivosť, môžu byť stále vystavení riziku vzniku zjavnej alebo subklinickej kolapsujúcej glomerulopatie, ktorú možno zistiť iba náhodným laboratórnym testom mesiace alebo roky po infekcii. Toto je obzvlášť dôležité hľadisko vzhľadom na vysokú prevalenciu vysoko rizikových genotypov APOL1 medzi Afroameričanmi.99

Presný mechanizmus, ktorým infekcia SARS-CoV-2 vedie ku kolapsu glomerulopatie, nebol objasnený. Antivírusové dráhy, najmä upregulácia interferongamy, môžu byť dôležitými induktormi ochorenia obličiek u jedincov s vysoko rizikovým genotypom APOL1.53,94,106 Existujú protichodné dôkazy o tom, či sa vírusové častice a RNA zo SARS-CoV-2 priamo ukladajú v obličky.107 Dôkazy pre a proti priamej vírusovej infekcii nedávno dobre zhrnuli Hassler a kolegovia.108 V ich prehľade doterajších štúdií bola prítomnosť SARS-CoV-2 navrhnutá aspoň jednou z použitých metód (imunohistochémia, RT -PCR alebo in situhybridizácia) v obličkách od 102 z 235 pacientov, ktorí podstúpili biopsiu (43 percent).108 Najväčšia séria obličkových biopsií od Maya et al. nedokázala potvrdiť SARS-CoV-2 RNA in situ hybridizáciou.54 Pretrváva neistota s potrebou ďalších údajov z biopsie obličiek, najmä v skoršom štádiu ochorenia. Avšak aj bez priamej invázie vírusom vyvolané zmeny v mikroprostredí okolité podocyty (zvýšená produkcia cytokínov) môže spustiť kolaps glomerulopatiu.98 Rizikové alely APOL1 môžu tiež zohrávať mechanickú úlohu – vírusové infekcie stimulujú produkciu interferónu hostiteľa, ktorý stimuluje expresiu génu APOL1, čo môže potenciálne zhoršiť škodlivé účinky polymorfizmu APOL1 na funkciu obličiek a viesť ku kolapsu glomerulopatie11.

May a spol. sa snažili zistiť, či kolapsujúca glomerulopatia súvisiaca s COVID{0}} bola u hospitalizovaných pacientov obohatená o COVID-19 vykonaním multicentrickej štúdie, ktorá porovnávala 240 natívnych biopsií obličiek získaných u pacientov infikovaných COVID{4}} s {{5} }ročná americká databáza patológie obličiek ako kontrola.54 Zistili, že kolapsujúca glomerulopatia sa vyskytla u 25,8 percenta prípadov COVID-19 v porovnaní s 1,8 percentami v celkovej 5-ročnej databáze a 28 percentami pacientov s HIV. Táto štúdia zdôrazňuje dôležitosť porovnávania s kontrolnými pacientmi. Je tiež možné, že niektoré obličkové patológie sa vyvinú náhodne a súbežne s COVID{15}}, čo je náročné vedieť, keď sa spoliehame na kazuistiky a série prípadov, ktoré môžu trpieť zaujatosťou pri publikovaní. Na odhadnutie rizika novovzniknutej proteinúrie a glomerulardickej choroby po COVID-19 budú potrebné prospektívne štúdie so starostlivo zladenými kontrolami.

Obrázok 4.Faktory prispievajúce k zvýšenému riziku nepriaznivých výsledkov obličiek medzi rasovými a etnickými menšinami.

RASOVÉ A ETNICKÉ ROZDIELY A RIZIKO OFCKD PO COVID-19

COVID-19 neúmerne ovplyvnil populáciu rasových a etnických menšín z hľadiska celkovej miery infekcií aj úmrtnosti na choroby. U pacientov čiernej pleti a Latinskej Ameriky je väčšia pravdepodobnosť, že budú testovaní na COVID-19 ako bieli pacienti.110 V júni 2021 CDC oznámilo, že 28,8 percenta prípadov COVID-19 v USA sa vyskytlo u hispánskych alebo latinskoamerických jedincov, napriek tomu 18,5 percenta populácie. Obrázok 3 ukazuje rozpis prípadov COVID{10}} v USA, ako aj rozpis celkovej populácie USA.111 Medzi hospitalizovanými pacientmi bola u černošských pacientov menej pravdepodobné, že vážne ochorejú alebo zomrú; černošskí pacienti však mali vyššiu mieru úmrtnosti na COVID{14}} mimo nemocnice a celková úmrtnosť Američanov čiernej pleti je viac ako dvojnásobok miery úmrtnosti na COVID{15}} u bielych Američanov.110,112 Kosáčikovitá anémia, ktorá postihuje predovšetkým ľudí afrického pôvodu, môže byť tiež rizikovým faktorom hospitalizácie a úmrtia na COVID-19. v štúdii Mayet al. neúmerne zasiahnutí pacienti čiernej pleti, ktorí tvorili 44,6 percenta z 240 natívnych COVID{26}} biopsií obličiek v porovnaní s 15,4 percentami pacientov v databáze biopsií v USA, ktorá slúžila ako kontrola.

Rozdiely v ponemocničnej starostlivosti môžu tiež ovplyvniť riziko CKD. Odporúča sa, aby pacienti s AKI (vrátane AKI súvisiaceho s COVID{1}}) dostali ponemocničnú starostlivosť s nefrológom, aby sa zabezpečilo vymiznutie AKI, optimalizoval krvný tlak a minimalizovalo vystavenie potenciálnym nefrotoxínom. Existujú dobre zdokumentované rozdiely v menšinovej populácii po hospitalizácii, takže rozdiely v prístupe k subšpecializovanej starostlivosti a následnému posthospitalizačnému sledovaniu môžu prispieť k záťaži CKD, ktorej čelia príslušníci rasových a etnických menšín postihnutých COVID-19 .114Väčšina príjemcov Medicaidu sú černosi alebo Latinčania; Príjemcovia lieku Medicaid sú po pobyte na jednotke intenzívnej starostlivosti celkovo menej pravdepodobní, že budú prevezení do zariadení dlhodobej starostlivosti alebo kvalifikovaných ošetrovateľských zariadení.114 U černochov a latinskoamerických pacientov je väčšia pravdepodobnosť, že budú prepustení domov, pričom u čiernych pacientov je menej pravdepodobné, že zaznamenajú zlepšenie ich stavu. každodenný život po kritickej chorobe.{13}} Pacienti čiernej pleti a Latinskej Ameriky, ktorí sú prepustení do kvalifikovaného ošetrovateľského zariadenia, často navštevujú zariadenia s vyššou mierou readmisie a nižšou mierou úspešného prepustenia do komunity.118 Aby sa minimalizovalo riziko CKD po AKI súvisiacej s COVID{16}}je dôležité zabezpečiť, aby pacienti mali prístup k postakútnej starostlivosti a nefrologickej starostlivosti, ak je to klinicky indikované.

Rozdiely sa prejavujú aj v rozdielnych mierach zaočkovanosti proti COVID-19. K 20. júnu 2021 CDC oznámilo, že z 92 miliónov zaočkovaných ľudí v Spojených štátoch bolo 8,7 percenta čiernych a 14,1 percenta Latinskej Ameriky, napriek tomu, že tieto skupiny tvoria 12,5 percenta a 18,5 percenta americkej populácie (obr. 3B).111

Lekári a verejnosť by si mali byť vedomí toho, že súbeh biologických, sociálnych a ekonomických faktorov, ako aj systémový a inštitucionálny rasizmus, môže viesť k zvýšenej záťaži CKD u pacientov z rasovej a etnickej menšiny, u ktorých sa rozvinie COVID-19 (obr. 4).

Cistanche lieči ochorenie obličiek.

Pre viac informácií kliknite prosím na obrázok.

ZÁVER A BUDÚCE SMEROVANIE

Poranenie obličiek je dôležitým a bežným nepriaznivým dôsledkom COVID-19. AKI aj CKD sú spojené so závažným ochorením COVID-19 a rizikom smrti. COVID-19 môže viesť k CKD u preživších prostredníctvom nevyriešeného akútneho tubulárneho poškodenia, ktoré sa vyskytuje u pacientov so závažným ochorením; v dôsledku podocytopatie, ktorá bola silne spojená s vysoko rizikovými genotypmi APOL1; alebo spôsobením endotelového alebo vaskulárneho poškodenia, ktoré podporuje progresiu CKD. Hoci niekoľko štúdií naznačuje, že miera AKI pri COVID-19 môže byť vyššia ako v prípade zodpovedajúcich kontrol a zotavenie po prepustení z nemocnice môže byť nižšie ako v prípade zodpovedajúcich kontrol, zdá sa, že strednodobé až dlhodobé zotavenie AKI je u pacientov sledovaných po prepustení z nemocnice vysoké. Skutočná záťaž CKD po COVID-19 ešte nebola presne zistená a odhadovanie rizika CKD zo súborov údajov pozorovania je obmedzené z dôvodu vysokej miery strát v dôsledku sledovania. Potrebné sú prospektívne štúdie, ktoré pozdĺžne merajú funkciu obličiek a proteinúriu. Dúfajme, že to bude riešené prostredníctvom kohortových štúdií Researching COVID to Enhance Recovery (RECOVER) a ďalších plánovaných prospektívnych štúdií.119