Máme limit na retrográdnu intrarenálnu operáciu solitárneho obličkového kameňa?
Mar 31, 2022
Kontakt:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791
Bulent Kati a kol
Zhrnutie
Cieľ: Liečba urolitiázy u pacientov so solitárnou obličkou je pre urológov náročná. Cieľom tejto štúdie bolo zhodnotiť bezpečnosť retrográdnej intrarenálnej chirurgie (RIRS) pri liečbe kameňov u pacientov so solitárnymi obličkami a odpovedať na otázku, či existuje nejaký limit pre túto operáciu.
Metódy: V období od januára 2016 do decembra 2019 sme zaradili 52 pacientov, ktorí mali solitárnu obličku a podstúpili RIRS. Zhromaždili sme údaje o predoperačných charakteristikách pacienta, rozmeroch kameňov a pooperačných výsledkoch. Retrospektívne sa hodnotili veľkosť kameňa, trvanie operácie, trvanie skiaskopie, typ anestézie a stupeň chirurgickej komplikácie. Porovnávali sa operácie vykonané za menej a viac ako 60 minút as komplikáciami a bez nich.
Výsledky: Celkovo bolo hodnotených 52 pacientov s obličkovým kameňom a solitárnou obličkou. Priemerná veľkosť kameňa bola 14 ± 0,4 cm a miera úspešnosti chirurgického zákroku bola 87,3 percenta. V našej štúdii malo 13 pacientov (24,5 percenta) menšie komplikácie 1. stupňa a žiadny nevyžadoval transfúziu krvi. Priemerný operačný čas bol 51,9 ± 17,3 minút. Pooperačná hodnota kreatinínu sa zvýšila u 6 pacientov. Trvanie operácie v skupine s komplikáciami bolo signifikantne vyššie ako v skupine bez komplikácií. U pacientov, ktorí podstúpili operáciu trvajúcu 60 minút alebo viac, boli veľkosť kameňa, čas skiaskopie a miera komplikácií výrazne vyššie ako u pacientov, ktorí podstúpili operáciu trvajúcu 60 minút alebo menej. Záver: Náš názor je opatrný u pacientov so solitárnou obličkou s veľkým kameňom a tento zákrok odporúčame zveriť skúseným rukám maximálne na 60 minút v jednom sedení.
Kľúčové slová:obličkové kamene; ureteroskopia; Retrográdna intrarenálna chirurgia; komplikácie; Osamelá oblička.
ÚVOD
V dôsledku nedávneho pokroku v endourológii sa zvýšila úspešnosť chirurgickej liečbyobličky kameneako aj rôzne komplikácie, ktoré sa môžu vyvinúť. Minimálne invazívna chirurgia preobličkykameneje obzvlášť dôležitá pre pacientov s renálnym zlyhaním alebo solitárnych pacientovobličky. Liečba extrakorporálnou litotrypsiou rázovou vlnou (ESWL) je minimálne invazívna možnosť, ktorá je často použiteľná vďaka svojej bezpečnosti a úspešnosti (1). Keďže však komplikácie, ktoré sa môžu rozvinúť po ESWL u pacientov so solitárnymi obličkami, môžu byť závažnejšie a vyžadujú si urgentný zásah, ESWL zďaleka nie je prvou možnosťou u takýchto pacientov bez predbežného stentovania (2). V posledných rokoch nástup medicínskeho inžinierstva zvýšil vhodnosť chirurgických nástrojov používaných pre močový systém. Vo všeobecnosti bola retrográdna intrarenálna chirurgia (RIRS) úspešne a bezpečne vykonaná u pacientov s obličkovými kameňmi (3). U pacientov podstupujúcich RIRS sa môžu vyskytnúť menšie a väčšie komplikácie v dôsledku operačných skúseností operátora, jedinečnej situácie pacientov a technického vybavenia. Komplikácie sa dajú liečiť paliatívne, ale u pacientov so solitárnymi obličkami by sa mali považovať za závažnejšie (4-5), hoci mnohé štúdie naznačujú, že túto operáciu možno bezpečne vykonať na solitárnych obličkách (6-7).
Zozbierali sme údaje na vyhodnotenie chirurgických výsledkov a na identifikáciu limitov RIRS pre bezpečnú liečbu týchto pacientov.
cistanche tcm
MATERIÁLY A METÓDY
Túto štúdiu schválila miestna etická komisia na našej univerzite. Retrospektívne sme zhodnotili 52 pacientov so solitárnymi obličkami, ktorí boli liečení RIRS na obličkové kamene v období od januára 2016 do decembra 2019, vrátane pacientov starších ako 18 rokov a bez akýchkoľvek ďalších chronických ochorení. Predoperačné kultivácie moču všetkých pacientov boli potvrdené ako negatívne. Záťaž kameňom bola hodnotená získaním dĺžky kameňa, ktorá bola vypočítaná podľa smerníc Európskej asociácie urológie. Procedúry IRS vykonal rovnaký chirurgický tím s použitím 9,5 F prístupového puzdra a rovnakého flexibilného ureteroskopu (Karl Storz™ Nemecko). Dvojitý J stent bol použitý u pacientov, ktorým nebolo možné zaviesť prístupové puzdro a operácia bola odložená o 3-4 týždne neskôr. Kamene boli rozbité pomocou laserového zariadenia Holmium YAG (Sphinx Xjr™, Nemecko) so silou 6-18 kW. Typ anestézie bol hodnotený v spojení s anestéziológom, ktorý vykonal vysokú spinálnu alebo celkovú anestéziu podľa stavu pacienta. Hladiny kreatinínu v sére boli hodnotené pred operáciou, jeden deň po operácii a po jednom týždni sledovania. Akékoľvek chirurgické komplikácie u pacientov boli hodnotené pomocou modifikovaného systému klasifikácie Satava (SCS). Retrospektívne boli hodnotené veľkosti kameňov, trvanie operácie, trvanie skiaskopie, typ anestézie a stupeň chirurgických komplikácií. Operácie vykonané za menej alebo viac ako 60 minút sa porovnávali, aby sa stanovil časový limit pre riziko komplikácií.
Štatistická analýza
V popisnej štatistike údajov sa použili hodnoty priemeru, štandardnej odchýlky, mediánu, rozsahu, frekvencie a pomeru. Distribúcia premenných sa merala pomocou Kolmogorov-Smirnovovho testu. Na analýzu kvantitatívnych nezávislých údajov sa použil nezávislý vzorkový t-test a Mann-Whitney U test.
Pri analýze závislých kvantitatívnych údajov sa použil Wilcoxonov test. Na analýzu kvalitatívnych nezávislých údajov sa použil chí-kvadrát test. Na analýzu údajov sa použil štatistický balík pre spoločenské vedy (SPSS), verzia 22.0.
VÝSLEDKY
Päťdesiatdva pacientov s kameňmi so solitárnou obličkou bolo hodnotených pred a po operácii (tabuľka 1).
Osamelé obličky boli vrodené v 15 prípadoch (28,3 percenta), v 21 prípadoch boli spôsobené predchádzajúcou kontralaterálnou nefrektómiou (39,6 percenta) a v 16 prípadoch (32,1 percenta) spôsobené nefunkčným obojstranným oddelením. Pooperačné obdobie sledovania bolo približne 3 mesiace.
Naša chirurgická úspešnosť bola 87,3 percenta. Zvyškové kamene menšie ako 4 mm sa považovali za klinicky nevýznamné a hodnotili sa nekontrastnou počítačovou tomografiou (CT) po pooperačnej extrakcii dvojitého J stentu. Dvojité J stenty boli odstránené v priemere po 25 ± 7,3 dňoch u pacientov bez ďalšieho zásahu. Lokalizácia kameňa bola dolný pól obličky u 22 (42,3 percenta) pacientov, dolný pól a panva alebo stredný pól u 16 (30 percent) pacientov, obličková panvička u 10 pacientov a horný pól u 4 pacientov. Priemerný vek, sex a obličkybočná distribúcia a priemerná veľkosť kameňov u pacientov s komplikáciami a bez nich sa významne nelíšili (p > 0,05) (tabuľka 2).
Trvanie operačného času v skupine s komplikáciami bolo signifikantne vyššie ako v skupine bez komplikácií (p < 0,05).
V skupine s komplikáciami a bez nich nebol signifikantný rozdiel v dĺžke trvania skiaskopie. Nezistil sa žiadny významný rozdiel (p > 0,05) v type anestézie v skupine s komplikáciami a bez nich (tabuľka 2).
Predoperačná hodnota kreatinínu nebola signifikantne odlišná (p > {{0}}.05) u pacientov s komplikáciami alebo bez nich. V skupine s komplikáciami bol pooperačný vzostup sérového kreatinínu vyšší ako hodnota zaznamenaná v skupine bez komplikácií (p < 0,05)="" (tab.="" 2).="" priemerný="" vek="" a="" pohlavie,="" typ="" anestézie="" a="" distribúcia="" pacientov="" na="" strane="" obličiek="" neboli="" signifikantne="" rozdielne="" medzi="" skupinami="" z="" hľadiska="" operačného="" času="" (p=""><>
V skupine s operačným časom väčším alebo rovným 60 minút boli veľkosť kameňa (obrázok 1), trvanie skiaskopického času a miera akýchkoľvek komplikácií (obrázok 2) významne vyššie ako v skupine s operačným časom bola menšia alebo rovná 60 min (p < 0,05) (tabuľka 3).
DISKUSIA
Flexibilita a stenčovanie endoskopického prístrojového vybavenia sa každým dňom zvyšuje pre pohodlnejšie diagnostikovanie a liečbu močového systému.
Inovácie v technológii umožnili zlepšenie dizajnu ureteroskopu, chirurgickej techniky a doplnkového prístrojového vybavenia (8).
Aj keď boli vyvinuté menej invazívne postupy na liečbu obličkových kameňov, prvým postupom, ktorý treba zvážiť pri určitých typoch kameňov, je mimotelová litotripsia šokovou vlnou (ESWL), ktorej použitie je kontroverzné u pacientov so solitárnymi obličkami. V skutočnosti, aj keď nie je invazívna, ESWL sa vyznačuje rizikom komplikácií, ktoré môžu ovplyvniť funkciu obličiek a môžu byť rizikové u pacientov so solitárnymi obličkami v dôsledku nedostatočnej funkčnej kompenzácie kontralaterálnou obličkou. Ureterálna obštrukcia reziduálnymi fragmentmi kameňov (steinstrasse), infekcia močových ciest a sepsa, asymptomatický obličkový hematóm, straty obličkových nefrónov sa môžu pohybovať medzi 6- 10 percent celkovo a môžu predstavovať dôležitejšie riziko pre pacientov so solitárnymi obličkami (9) .
Zatiaľ čo perkutánna nefrolitotómia (PCNL) je prvou chirurgickou možnosťou, o ktorej možno uvažovať pri obličkových kameňoch väčších ako 2 cm, RIRS sa uprednostňuje u pacientov so solitárnymi obličkovými kameňmi, aby sa predišlo strate orgánov a väčšiemu riziku komplikácií. V nedávnych štúdiách sú popísané komplikácie ako pri RIRS pre miniaturizovaný PCNL, ktorý možno použiť namiesto štandardného PCNL (10).
RIRS je čoraz bežnejší a široko preferovaný postup, pretože má vysokú úspešnosť pri obličkových kameňoch s veľkosťou 1-3 cm a nízku mieru komplikácií (11-12). Niektoré menšie komplikácie, ako je hematúria, hydronefróza, ureterálna obštrukcia úlomkami kameňov a dislokácia ureterálneho dvojitého J stentu, však nemusia byť významné u pacienta s dvoma funkčnými obličkami, ale môžu byť dôležitejšie pre pacientov so solitárnymi obličkami vyžadujúcimi urgentný zásah.
Objavili sa obavy z rizika renálnej dysfunkcie a subkapsulárneho hematómu spojeného s použitím vysokotlakovej irigácie počas RIRS (13).
Animal studies have shown that high-pressure irrigation (>150 mmHg) pri ureterorenoskopii bez renálneho prístupového puzdra môže viesť k poškodeniu parenchýmu a fokálnemu poraneniu obličky (14). Toto riziko je preto potrebné vziať do úvahy, najmä u pacientov so solitárnymi obličkami, a použiť obličkové prístupové puzdro (15). Aj keď sa úspešnosť operácií nemení, ak je to možné, odporúča sa použitie uretrálneho puzdra, pretože udržuje nízky intrarenálny tlak počas výkonu a znižuje riziko pooperačnej infekcie (16). U všetkých pacientov sme použili 9,5 F renálny prístupový sheath bez predbežného stentovania. Ukázalo sa, že zavedenie DJ stentu pred operáciou neovplyvňuje komplikácie ani úspech (17, 18).
Vykonávanie RIRS by malo byť opatrnejšie u pacientov so solitárnym obličkovým kameňom. Aplikácia prístupových puzdier a použitie laseru by nemalo poškodiť obličku ani močovod a na konci výkonu je potrebné skontrolovať správne umiestnenie DJ stentu (3, 7).
V našej štúdii operáciu na solitárnych obličkách vykonali skúsení chirurgovia.
Priemerná veľkosť kameňa bola 14 ± 0,4 cm, úspešnosť chirurgického zákroku bola 87,3 percenta a 4 pacienti (7,5 percenta) mali reziduálne kamene väčšie ako 4 mm. Po všetkých procedúrach boli aplikované a skontrolované DJ stenty a ponechané na druhú reláciu.
Postupom času boli navrhnuté klasifikačné systémy na klasifikáciu komplikácií, ktoré sa môžu vyvinúť počas a po RIRS. Komplikácie sme hodnotili pomocou modifikácie satavského klasifikačného systému (SCS) (19).
Ural a spol. hlásili takmer 32 percent intraoperačných komplikácií 1. stupňa po RIRS podľa modifikovaného SCS. Komplikácie 1. stupňa zahŕňali minimálnu hematúriu, poškodenie povrchu ureterálnej sliznice a ťažkosti s dosiahnutím kameňa (20). Kuroda a kol. v štúdii porovnávajúcej RIRS vykonanú u solitárnych obličiek a normálnych pacientov (14) uviedli mieru menších komplikácií okolo 5 percent. Atis a kol. uviedli mieru menších komplikácií 16,6 percenta bez väčších komplikácií a bez potreby krvných transfúzií (6).
V našej štúdii malo 11 pacientov (20,5 percenta) menšie komplikácie 1. stupňa (väčšina z nich bola mierna hematúria, ktorá bola pozorovaná u 8 pacientov) a nikto nepotreboval krvnú transfúziu. Migrácia DJ stentu je obzvlášť problematická pri pooperačnom sledovaní pacientov so solitárnymi obličkami. Hoci je známe, že DJ stenty spôsobujú pooperačné dráždivé symptómy, mali by byť aplikované po RIRS, najmä u pacientov so solitárnymi obličkami (21). V súlade s tým sme aplikovali DJ stenty všetkým pacientom na konci procedúry. Komplikácie 3-4. stupňa po RIRS môžu ohroziť zdravie pacientov. Hoci sú v literatúre zriedkavé, deficit pooperačného sledovania a bezvedomie pacienta môže zvýšiť význam týchto komplikácií (22, 23). U dvoch našich pacientov sa po prepustení rozvinul pooperačný vysoký sérový kreatinín a oligúria-anúria. Prvý pacient nedostal dostatočnú pooperačnú hydratáciu, čo spôsobilo znížený výdaj moču, kým sa nerozvinula oligúria. Na 4. pooperačný deň sa výdaj moču a hladiny sérového kreatinínu vrátili do normálu s vhodnou hydratáciou.
Druhý pacient sa dostavil anúriou na 5. pooperačný deň. Uviedol, že jeho vylučovanie moču sa za posledné dva dni znížilo a prestalo. Napriek primeranej hydratácii sa výdaj moču nezvýšil a hodnoty sérového kreatinínu sa zvýšili na približne 8,9 mg/dl.
Pacient bol urgentne operovaný: po odstránení DJ stentu ureteroskopia preukázala prach z fragmentov priľnutých pozdĺž močovodu, vyčistili sa močovod a umiestnil sa nový 6 F DJ stent. Hoci sa pooperačné vylučovanie moču zvýšilo, hodnoty sérového kreatínu neklesli pod 4,3 mg/dl.
Po konzultácii s nefrologickým oddelením bolo rozhodnuté o vstupe do dialyzačného programu s diagnózou chronické zlyhanie obličiek. Hoci veľké komplikácie po RIRS nie sú v literatúre bežné, zlé socioekonomické podmienky môžu ovplyvniť pooperačné zotavenie pacientov (3-7).
Uvádza sa, že pacienti so solitárnymi obličkami majú veľmi nízky výskyt komplikácií v porovnaní s perkutánnou nefrolitotómiou (PCNL) (11, 22). RIRS bola považovaná za lepšiu alternatívu k operácii PCNL kvôli podobnému chirurgickému úspechu, ale menšej strate krvi a pobytu v nemocnici (24).
Keď sme hodnotili našich pacientov, pozorovali sme, že menšie a väčšie chirurgické komplikácie sa signifikantne zvýšili po operácii kameňov väčších ako 20 mm a keď operačný čas bol viac ako 60 minút. (Tabuľka 3) Hoci keď sme hodnotili našich pacientov, pozorovali sme, že menšie a väčšie chirurgické komplikácie sa významne zvýšili po operácii kameňov väčších ako 20 mm a keď operačný čas bol viac ako 60 minút. (Tabuľka 3) Hoci
Pacienti so solitárnymi obličkami by mali byť dobre informovaní a sledovaní pred a po operácii. Pri hodnotení pacienta je potrebné venovať pozornosť veľkosti kameňa, a teda riziku predĺženia operačného času. V prípadoch, o ktorých sa predpokladá, že presahujú jednu hodinu, odporúčame ponechať DJ stent na druhú reláciu.
LITERATÚRA
1. El-Assmy A, El-Nahas AR, Hekal IA a kol. Dlhodobé účinky mimotelovej litotrypsie rázovou vlnou na funkciu obličiek: naše skúsenosti so 156 pacientmi so solitárnou obličkou. J Urol. 2008; 179:{7}}.
2. Ruiz Marcellan FJ, Ibarz Servio L, a kol. Liečba litiázy u pacienta so solitárnou obličkou Eur Urol. 1988; 15:{3}}.
3. Bas O, Tuygun C, Dede O, a kol. Faktory ovplyvňujúce mieru komplikácií retrográdnej flexibilnej ureterorenoskopie: analýza 1571 procedúr – skúsenosť z jedného centra. Svet J Urol. 2017; 35:{6}}.
4. Gao X, Peng Y, Shi X a kol. Bezpečnosť a účinnosť retrográdnej intrarenálnej chirurgie pre obličkové kamene u pacientov so solitárnou obličkou: skúsenosť v jednom centre. J Endourol. 2014; 28:1290-4.
5. Breda A, Oreoluwa O, John T, a kol. Flexibilná ureteroskopia a laserová litotrypsia pre mnohopočetné jednostranné intrarenálne kamene Eur Urol. 2009; 55:{3}}.
6. Atis G, Gurbuz C, Arikan O, Kilic M, a kol. Retrográdna intrarenálna chirurgia na liečbu obličkových kameňov u pacientov so solitárnou obličkou. Urológia. 2013; 82:{3}}.
7. Giusti G, Proietti S, Cindolo L a kol. Je retrográdna intrarenálna chirurgia životaschopnou možnosťou liečby obličkových kameňov u pacientov so solitárnymi obličkami? Svet J Urol. 2015; 33:{3}}.
8. Holden T, Pedro RN, Hendlin K, a kol. Prístrojové vybavenie pre flexibilnú ureteroskopiu založené na dôkazoch: prehľad J Endourol. 2008; 22:1423-6.
9. Wagenius M, Jakobsson J, Stranne J, Linder A. Komplikácie pri extrakorporálnej litotrypsii rázovou vlnou: kohortová štúdia. Scand J Urol. 2017; 51:{3}}.
10. Di Mauro D, La Rosa VL, Cimino S, a kol. Klinické a psychologické výsledky pacientov podstupujúcich retrográdnu intrarenálnu chirurgiu a miniaturizovanú perkutánnu nefrolitotómiu pre obličkové kamene. Predbežná štúdia. Arch Ital Urol Androl. 2020; 91:{3}}.
11. Zhang Y, Wu Y, Li J, a kol. Porovnanie perkutánnej nefrolitotómie a retrográdnej intrarenálnej chirurgie na liečbu dolných kalichových kameňov s veľkosťou 2-3 cm u pacientov so solitárnou obličkou. Urológia. 2018; 115:65-70.
12. Aboumarzouk OM, Monga M, Kata SG, a kol. Flexibilná ureteroskopia a laserová litotrypsia pre kamene > 2 cm: systematický prehľad a metaanalýza J Endourol. 2012; 26:{5}}.
13. De Rose AF, Di Grazia E, Magnano San Lio V, a kol. Komplikácie endourologických výkonov a ich liečba. Arch Ital Urol Androl. 2020; 92:{3}}.
14. Schwalb DM, Eshghi M, Davidian M, et al. Morfologické a fyziologické zmeny v močovom trakte spojené s dilatáciou močovodu a ureterorenoskopiou: experimentálna štúdia. J Urol. 1993; 149:1576-85.
15. Breda A, Territo A, López-Martínez JM. Výhody a riziká ureterálnych prístupových puzdier pre retrográdny renálny prístup Curr Opin Urol. 2016; 26:70-5.
16. Kuroda S, Fujikawa A, Tabei T, a kol. Retrográdna intrarenálna chirurgia pre ochorenie močových kameňov u pacientov so solitárnou obličkou: retrospektívna analýza účinnosti a bezpečnosti. Int J Urol. 2016; 23:{3}}.
17. Shvero A, Herzberg H, Zilberman D, a kol. Je bezpečné používať ureterálne prístupové puzdro v močovode bez stentu? BMC Urol. 2019;19:80.
18. Karaaslan M., Tonyali S., Yilmaz M. a kol. Použitie ureterálneho prístupového puzdra pri retrográdnej intrarenálnej chirurgii. Arch Ital Urol Androl. 2019; 91:{3}}.
19. Tepeler A, Resorlu B, Sahin T, a kol. Kategorizácia komplikácií intraoperačnej ureteroskopie pomocou modifikovaného systému klasifikácie Satava World J Urol. 2014; 32:{3}}.
20. Oguz U, Resorlu B, Ozyuvali E, a kol. Kategorizácia intraoperačných komplikácií retrográdnej intrarenálnej chirurgie. Urol Int. 2014; 92:{3}}.
21. Somani BK, Giusti G, Sun Y, a kol. Komplikácie spojené s ureterorenoskopiou (URS) súvisiace s liečbou urolitiázy: Kancelária klinického výskumu endourologickej spoločnosti URS Global Study World J Urol. 2017; 35:{3}}.
22. Cindolo L, Castellan P, Primiceri G, et al. Život ohrozujúce komplikácie po ureteroskopii pre močové kamene: prehľad a systematický prehľad literatúry Minerva Urol Nefrol. 2017; 69:{4}}.
23. Adanur S, Aydin HR, Mohamed O, a kol. Retrográdna intrarenálna chirurgia verzus perkutánna nefrolitotómia u pacientov s významnými komorbiditami a solitárnou obličkovou urolitiázou. 2015; 43:{3}}.
24. Lianchao J, Bing Y, Zhe Z, Ningchen Li. Porovnávacia účinnosť pri flexibilnej ureteroskopickej litotrypsii a miniaturizovanej perkutánnej nefrolitotómii na liečbu stredne veľkých obličkových kameňov s dolným pólom J Endourol. 2019; 33:{5}}.
