Pokroky v neuromonitoringu a neuroprotekcii pri operácii aortálneho oblúka 2. časť

Pridanie retrográdnej cerebrálnej perfúzie k DHCA ukázalo ekvivalentné výsledky ako ACP s MHCA. Séria 376 pacientov podstupujúcich rekonštrukciu hemiarchu pre nedisekčné ochorenie s krátkymi (priemerne 22 minút) HCA časmi porovnávala MHCA þ ACP s DHCA þ RCP a nezistila žiadny rozdiel v 30-dňovej mortalite alebo mŕtvici.

Retrográdna cerebrálna perfúzia je zriedkavá porucha, ktorá spôsobuje, že prietok krvi v mozgu prúdi opačným smerom. Toto ochorenie ovplyvňuje normálne funkcie mozgu, vrátane pamäti a schopnosti myslenia. Zatiaľ čo retrográdna cerebrálna perfúzia ovplyvňuje pamäť, dá sa prekonať proaktívnymi prístupmi.

V prvom rade je najdôležitejšie udržať si pozitívny prístup. Mali by sme sa zamerať na vedomosti, ktoré sme si už osvojili, čo môže stimulovať našu pamäťovú schopnosť. Zároveň by sme sa mali aj aktívne učiť nové poznatky, čo je tiež veľmi nápomocné pri zlepšovaní pamäte.

Po druhé, učenie sa rôznymi spôsobmi môže zlepšiť pamäť. Napríklad učenie sa rôznymi spôsobmi, ako je čítanie, počúvanie prednášok a pozeranie videí, môže účinne zlepšiť pamäť. Rôzne metódy učenia môžu plne stimulovať náš mozog a pomôcť nám lepšie si zapamätať vedomosti.

Okrem toho je veľmi dôležitý aj zdravý životný štýl. Viac cvičiť, venovať pozornosť svojej strave a udržiavať dobré spánkové návyky, to všetko môže pomôcť zlepšiť pamäť. Toto správanie zdravého životného štýlu môže zlepšiť schopnosť mozgu získavať kyslík a živiny, čím pomáha mozgu zdravo fungovať.

Stručne povedané, hoci retrográdna cerebrálna perfúzia ovplyvní pamäť, môžeme ju prekonať optimistickým prístupom, rôznymi spôsobmi učenia a zdravým životným štýlom. Zlepšenie pamäte nám môže pomôcť nielen lepšie sa učiť a ovládať vedomosti, ale aj zlepšiť kvalitu nášho života v každodennom živote. Je vidieť, že potrebujeme zlepšiť pamäť a Cistanche deserticola dokáže výrazne zlepšiť pamäť, pretože Cistanche deserticola dokáže regulovať aj rovnováhu neurotransmiterov, ako je zvýšenie hladín acetylcholínu a rastových faktorov. Tieto látky sú veľmi dôležité pre pamäť a učenie. Okrem toho môže Cistanche deserticola tiež zlepšiť prietok krvi a podporiť dodávku kyslíka, čo môže zabezpečiť, že mozog dostane dostatok živín a energie, čím sa zlepší mozgová vitalita a vytrvalosť.

Kliknite na Know, aby ste zlepšili kognitívne funkcie

Avšak MHCA + ACP boli spojené s krátkymi časmi skríženej svorky a kardiopulmonálneho bypassu, ako aj zníženými požiadavkami na transfúziu.27

Podobne prehľad 8 169 pacientov podstupujúcich elektívnu totálnu náhradu oblúka porovnával ACP (pri 24,2 °C) oproti RCP (pri 21,2 °C) a nezistil žiadny rozdiel v úmrtnosti, mŕtvici alebo prechodnej neurologickej poruche, hoci použitie nižších teplôt pri RCP bolo spojené s dlhším jednotka intenzívnej starostlivosti dĺžka pobytu.5

Nedávna malá prospektívna štúdia 20 pacientov podstupujúcich elektívnu náhradu hemiarchu randomizovala pacientov buď na DHCA + RCP (14,1 °C-20C) alebo MHCA + ACP (20 °C-28C) a nezistila žiadne rozdiely v krížovej svorke, kardiopulmonálny bypass alebo HCA časy.

Klinické výsledky vrátane mŕtvice, prechodného ischemického záchvatu, prechodnej neurologickej dysfunkcie, neurologického hodnotenia neurológom a neurokognitívnych deficitov hodnotených počítačovým kognitívnym hodnotením boli všetky ekvivalentné. Zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI) však ukázalo ischemické lézie u 100 % pacientov v skupine MHCA þ ACP, ale len 45 % zo skupiny DHCA þ RCP malo lézie. Pozoruhodné je, že nálezy MRI neboli zistené klinickým neurologickým vyšetrením alebo neurokognitívnym testovaním.

Autori predpokladajú, že zvýšený nález na MRI môže byť spôsobený buď manipuláciou a upnutím innominátnych alebo karotických ciev počas kanylácie pre ACP, alebo základnými rozdielmi v embolických príhodách medzi ACP a RCP.28

Tieto rozdiely by podporili použitie RCP s deepHCA, ale rozšírená adaptácia na všetky operácie aortálneho oblúka je obmedzená všeobecne akceptovanou predstavou, že RCP ponúka menšiu metabolickú podporu pre dlhšie procedúry, hoci časy zastavenia obehu v tejto štúdii boli krátke (19-21 minút v priemere).5,29
Vzhľadom na variabilitu v populácii pacientov, typu ochorenia, časoch zastavenia obehu a dokonca aj cieľových teplotách medzi štúdiami porovnávajúcimi hypotermiu a stratégie perfúzie je ťažké extrapolovať relatívne výsledky na rôzne populácie a trendy sa musia identifikovať zo štúdií.

Ukázalo sa, že samotná DHCA je bezpečná pre krátke doby zastavenia obehu, ale medzi 25 a 50 minútami sa neurologické poškodenie a miera úmrtnosti začínajú zvyšovať.

Vo všeobecnosti názor odborníkov uprednostňuje použitie DHCA s RCP pre prípady so stredne dlhým trvaním kvôli ľahkej kanylácii a teoretickému retrográdnemu preplachovaniu embolických zvyškov, pričom sa spoliehajú buď na DHCA, alebo MHCA v kombinácii s ACP pre dlhšie prípady kvôli vynikajúcej metabolickej podpore.29,30Tieto neuroprotektívne stratégie sú zhrnuté v tabuľke 1.

MRAZENÝ SLONNÝ KUBOČ (FET)

Pacienti vyžadujúci súčasnú intervenciu na proximálnej zostupnej aorte technikou FET sú špeciálnou skupinou pacientov s oblúkom. Tieto postupy zahŕňajú používanie zariadení mimo označenia, pretože žiadne z nich nemajú na túto aplikáciu schválenie Úradom pre potraviny a liečivá.

Vzhľadom na známe riziko poranenia miechy aplikujeme tento postup selektívne na pacientov s viscerálnou malperfúziou alebo skutočnou lumenkompresiou, najmä u mladších pacientov. Súhrnná analýza 3 154 pacientov podstupujúcich techniku ​​FET zistila 4,7 % mieru ischémie miechy.31 Tieto miery sú v súlade so skúsenosťami nášho vlastného centra s FET (4,1 %).32
V prípade komplexnej patológie distálnej aorty je naším preferovaným prístupom teraz odvetvovanie innominátnej a ľavej karotickej artérie a nahradenie aorty na úroveň ľavej podkľúčovej artérie (zóna 2), čím sa vytvorí zóna 0 proximálnej pristávacej zóny pre neskoršie nasadenie endovaskulárneho stentgraftu s ľavým podkľúčovým rozvetveným zariadením alebo pokrytím ľavej podkľúčovej artérie po bypasse karotídy do podkľúčovej artérie. Na rozšírené pokrytie hrudnej aorty môžu stratégie ochrany miechy zahŕňať drenáž cerebrospinálnej tekutiny a monitorovanie senzorických alebo motorických evokovaných potenciálov.33

CHIRURGICKÁ TECHNIKA A VOĽBA MIESTA KANULÁCIE
Medzi centrami existuje značná variabilita v technikách kanylácie. Celkovo došlo za posledných 20 rokov k poklesu používania femorálnej artérie v dôsledku obáv zo sprchovania embólií do mozgu zostupnej aorty.

Metaanalýza 4 476 pacientov z roku 2014 sa snažila porovnať periférnu kanyláciu (femorálnou artériou) s centrálnou kanyláciou (definovanou ako priama aortálna, innominátna, pravá axilárna alebo pravá podkľúčová artéria) na spustenie kardiopulmonálneho bypassu.

Medzi centrálnou kanyláciou a zníženou mortalitou v nemocnici, ako aj zníženým trvalým neurologickým deficitom existovala významná súvislosť.34 Kanylácia pravej axilárnej artérie sa v mnohých centrách ukázala ako preferovaná technika podľa štúdie Medzinárodného registra akútnej aortálnej disekcie.9 Avšak, to si vyžaduje samostatnú kožnú incíziu a často anastomózu bočného štepu, čo zvyšuje čas a zvyšuje riziko krvácania a tvorby lymfokély. V našom centre uprednostňujeme priamu kanyláciu aorty pre väčšinu opráv aortálneho oblúka.

To umožňuje jednoduchú konverziu na RCP cez SVC. V prípadoch akútnej disekcie stále uprednostňujeme priamu aortálnu kanyláciu pomocou Seldingerovej techniky, ideálne pomocou epiaortálneho a transezofageálneho echa na vedenie do skutočného lúmenu. Zistili sme vynikajúce výsledky pri elektívnych aneuryzmách s krátkymi obdobiami samotnej DHCA (<15 minutes). For intermediate DHCA times (20-30 minutes), we often include retrograde cerebral perfusion. Our preferred approach for complex arch reconstruction is direct aortic cannulation, followed by arch debranching of the innominate artery and left carotid artery under DHCA, and then initiation of ACP via a branched graft (14 3 10 3 10 mm or 12 3 8 3 8 mm Vascutek; Terumo Aortic, Ann Arbor, Mich). 

ACP sa typicky dodáva pri prietoku 8 až 10 ml/kg/min cez končatinu, ktorá je v konfigurácii Y mimo arteriálnej línie kardiopulmonálneho bypassu. ACP môže byť iniciovaná periférne, priamou kanyláciou alebo anastomózou bočnej vetvy štepu, do axilárnej artérie alebo krčnej tepny.35,36 Alternatívne možno inominátnu alebo ľavú spoločnú karotídu priamo zaviesť intratorakálnym prístupom. Neexistuje žiadna literatúra porovnávajúca výsledky s týmito rôznymi stratégiami, ale vyhýbame sa priamej kanylácii oblúka ostia kvôli obavám zo zavedenia aterosklerotických zvyškov a vzduchu.

Prebieha randomizovaná kontrolovaná štúdia porovnávajúca cerebrálne MRI nálezy u pacientov podstupujúcich ACP prostredníctvom innominátnej kanylácie oproti pravej axilárnej kanylácii.37 Ak sa kanylácia axilárnej artérie používa s MHCA a ACP, potom je nevyhnutné monitorovať cerebrálnu oxymetriu a arteriálny tlak pomocou bilaterálnych radiálnych arteriálnych monitorovacích línií. Anatomické štúdie ukázali, že neúplný Willisov kruh môže viesť k nedostatočnej perfúzii ľavej hemisféry u 14 % až 17 % pacientov, ak sa na cerebrálnu perfúziu použije pravá axilárna artéria.38

Pokles ľavostrannej cerebrálnej saturácie možno riešiť v rámci zvýšenej cerebrálnej perfúzie alebo priamou kanyláciou ľavej krčnej tepny samostatnou kanylou. Alternatívne môže byť pacient nasadený späť na kardiopulmonálny bypass s ďalším ochladzovaním na DHCA.16 Téma jednostranného verzus bilaterálneho ACP zostáva v literatúre predmetom sporu. Bolo preukázané, že cerebrálna perfúzia sa časom postupne znižuje, a to heterogénne v mozgu, čím sa niektoré oblasti stávajú náchylnejšie na ischémiu.

Ametaanalýza 3 548 pacientov zistila nízku mieru neurologického poškodenia pre DHCA + RCP aj MHCA + ACP, ale pri bilaterálnej cerebrálnej perfúzii boli výrazne dlhšie časy perfúzie, čo naznačuje, že pre ACP časy presahujúce 40 až 50 minút chirurgovia vybrali bilaterálnu ACP.79 A 201 203 pacientov podstupujúcich totálnu náhradu pri disekcii typu A podobne nezistilo žiadny významný rozdiel medzi jednostranným a bilaterálnym ACP, pokiaľ ide o úmrtnosť alebo neurologické poškodenie, ale zistilo sa nevýznamné zníženie úmrtnosti spojené s bilaterálnym ACP.40

Následná analýza tejto štúdie podnietila niektorých autorov, aby uprednostňovali bilaterálnu ACP vzhľadom na minimálne pridané riziko.3 Retrospektívna recenzia z roku 2019 porovnávajúca jednostrannú a bilaterálnu ACP zistila súvislosť medzi bilaterálnou ACP a lepším celkovým prežívaním v podskupine pacientov vyžadujúcich trvanie ACP 50 minút alebo dlhšie. 41 Ďalší retrospektívny prehľad z roku 2019 porovnávajúci 2 techniky podobne nezistil žiadne významné rozdiely vo výsledkoch, hoci 5-ročné prežívanie sa mierne zlepšilo v skupine, ktorá podstúpila jednostrannú ACP.42

Tieto výsledky nie je možné vhodne extrapolovať na všetkých pacientov podstupujúcich operáciu oblúka aorty, pretože existovali základné rozdiely medzi týmito 2 skupinami pacientov – tí, ktorí podstúpili bilaterálnu cerebrálnu perfúziu, mali väčšiu pravdepodobnosť, že podstúpia výmenu oblúka zóny 2 alebo zóny 3 a mali dlhší čas krížovej svorky, dlhšie doby zastavenia obehu a nižšie hypotermické teploty. Bez ohľadu na to, či sa vyberie jednostranná alebo bilaterálna ACP, dôrazne požadujeme monitorovanie bilaterálnej cerebraloximetrie počas operácie, aby sme usmernili primeranosť cerebrálnej perfúzie.

Nakoniec, ak sa vykoná debranching oblúka aorty, potom môže byť innominát perfundovaný počas ľavostrannej karotidaastomózy, v tomto bode môže byť ľahko iniciovaná bilaterálna perfúzia, čím sa obmedzí trvanie unilaterálnej ACP.

For more information:1950477648nn@gmail.com