Kontakt: emily.li@wecistanche.com

Pls kliknite sem pre časť 1

Diskusia

Naše hlavné zistenia boli nasledovné: (1) ESUS a kardioembolizmus boli najčastejšími podtypmi cievnej mozgovej príhody u pacientov s RT a HD; (2) jednoročné riziko MACE u pacientov s cievnou mozgovou príhodou s RT bolo významne nižšie ako u pacientov s HD a rovnako nízke ako u pacientov bez RRT; a (3) jednoročné funkčné výsledky mali tendenciu byť lepšie u pacientov s RT ako u pacientov s HD. Zatiaľ čo manažment rizikových faktorov a vhodná antitrombotická liečba sú nevyhnutné vo všetkých štádiách CKD13, prínosy cielených terapií sa môžu u pacientov s RT a HD líšiť vzhľadom na podstatné rozdiely v charakteristikách a výsledkoch cievnej mozgovej príhody medzi nimi.

Obličky funkciu

Podtyp ischemickej cievnej mozgovej príhody

Naše výsledky sú v súlade s predchádzajúcou štúdiou, ktorá uvádza, že 66 percent ischemických mozgových príhod po RT bolo kryptogénnych a 31 percent boli pravdepodobne embolické mozgové príhody4. Základné mechanizmy ESUS možno klasifikovať ako kardioembolické a nekardioembolické15. Hoci sme vykonali štandardizované vyšetrenie srdca, latentná paroxyzmálna fibrilácia predsiení môže byť príčinou pacientov s ESUSin RT. Ďalšou možnosťou je embólia zo subklinických nestenotizujúcich aterosklerotických lézií. Aterosklerotický proces je vo všeobecnosti po RT zrýchlený, čo vedie k tromboembolickým príhodám16. Niekoľko štúdií uvádza zvýšenie prevalencie zmien aterosklerotickej steny u pacientov s RT7.18). V našej štúdii sa ipsilaterálna 30-50 percentná stenóza extrakraniálnej karotídy zistila u 15 percent pacientov s RT, čo bolo porovnateľné s že u HD pacientov. Okrem toho hladiny homocysteínu v sére boli významne vyššie u pacientov s RT ako u pacientov bez RRT v anamnéze, zatiaľ čo prevalencia bežných vaskulárnych rizikových faktorov (tj hypertenzia, diabetes alebo dyslipidémia) bola podobná. Predchádzajúce štúdie ukázali, že zvýšená koncentrácia homocysteínu bola prediktorom zvýšenej kardiovaskulárnej morbidity alebo mortality u pacientov v konečnom štádiuobličkychoroba19,20). Je známe, že vysoké koncentrácie homocysteínu majú škodlivé účinky na vaskulárny endotel prostredníctvom oxidačného stresu a podporujú aterosklerózu a tvorbu trombov21. 22). Okrem toho homocysteín vykazoval predilekciu k podpore adhézie krvných doštičiek k endotelovým bunkám a bol tiež spojený s vyššími hladinami protrombotických faktorov2). Nedávne štúdie ukázali, že prípady ESUS sú výsledkom nestenotickej aterosklerózy, predsieňovej kardiopatie, otvoreného foramen ovale atď., ktoré sa vo všeobecnosti považujú za nízko až stredne rizikové zdroje embólie 12). Predpokladali sme, že trombotická tendencia môže byť posilnená prítomnosťou hyperhomocysteinémie aj pri takýchto nie vysokorizikových ochoreniach. Liečba na zníženie koncentrácií homocysteínu môže mať kardiovaskulárny prínos u pacientov s RT, aj keď sú potrebné ďalšie štúdie, aby sa to overilo.

Kardioembolizmus bol najčastejším podtypom u pacientov podstupujúcich HD, pravdepodobne pre ich vysokú prevalenciu fibrilácie predsiení. To je v súlade so správou predchádzajúcej štúdie), zatiaľ čo niektoré štúdie zistili, že oklúzia malých ciev bola najčastejším podtypom u tých, ktorí dostávali HD6.4). Akoobličkovéfunkciuklesá, u pacientov je väčšia pravdepodobnosť vzniku fibrilácie predsiení. Prevalencia fibrilácie predsiení bola hlásená ako obzvlášť vysoká u pacientov s HD, 7-27 percent 228). Väčšina HD pacientov pociťuje chronické objemové preťaženie a jeho rýchle kolísanie, čo môže zvýšiť výskyt fibrilácie predsiení. Okrem toho môže kalcifikácia srdcovej chlopne v dôsledku dysregulácie metabolizmu vápnika a fosfátu spôsobiť chlopňové ochorenie srdca, čo vedie k rozvoju fibrilácie predsiení. V našej štúdii bola 38,5-percentná prevalencia fibrilácie predsiení u HD pacientov najvyššia spomedzi skupín.

Cistanchemôže liečiťobličkychoroba

Riziko cievnej udalosti

Pacienti s RT majú vyššie kardiovaskulárne riziko ako bežná populácia, pretože zvyčajne majú okrem tradičných rizikových faktorov, ako je hypertenzia, diabetes, hyperlipidémia alebo fajčenie, aj netradičné kardiovaskulárne rizikové faktory vrátane nepriaznivých metabolických účinkov imunosupresie, chronickej anémie, hyperhomocysteinémie chronický zápal, proteinúria a chronická nefropatia aloštepu30. Spojené štátyRenálnaData Systems uviedla, že trojročný výskyt de novo cerebrovaskulárnych príhod po RT bol 6,8 percenta 31) Zatiaľ je k dispozícii málo údajov o vaskulárnych rizikách v prostredí sekundárnej prevencie. V našej štúdii bolo jednoročné riziko MACE po cievnej mozgovej príhode 11,3 percenta u pacientov s RT, čo bolo porovnateľné s rizikom u pacientov bez RRT (13,1 percenta) a nižšie ako u pacientov s HD (28,2 percenta). Zdá sa, že naši pacienti v skupine RT počas sledovania podstúpili prísnu preventívnu liečbu. Konkrétne miera použitia protidoštičkových látok, antikoagulancií, antihypertenzív a látok znižujúcich lipidy bola 74 percent, 32 percent, 62 percent a 56 percent, v uvedenom poradí. Tieto vhodné intervencie mohli znížiť riziko MACE u pacientov s RT na úroveň pacientov bez RRT v anamnéze.

Obličky funkciu

Funkčná prognóza

Hoci modality RRT neboli nezávislými determinantmi funkčnej prognózy, zdá sa, že pacienti s RT vykazovali lepšie výsledky ako pacienti s HD; 22 percent a 36 percent bolo hendikepovaných alebo mŕtvych jeden rok po cievnej mozgovej príhode u pacientov s RT a HD. Doteraz len málo štúdií hodnotilo invaliditu po cievnej mozgovej príhode u príjemcov RT. Toyoda a kol. uviedli, že HD je nezávislý indikátor pre mRS väčšiu alebo rovnú 3 po 4 týždňoch4. Úmrtnosť na mozgovú príhodu u pacientov s RT bola hlásená ako veľmi vysoká, s mierou úmrtnosti približne 40 percent za jeden rok3. 33). Dobrá prognóza v našej štúdii môže byť čiastočne pripísaná odlišnému zázemiu pacientov, ako aj zlepšeným opatreniam sekundárnej prevencie. Okrem toho japonskí pacienti s RT vykazovali vynikajúce dlhodobé výsledky s dlhšími obdobiami prežitia ako pacienti s nejaponskou RT, čo by mohlo byť v súlade s našimi výsledkami.

Obmedzenia

Po prvé, vzorka bola relatívne malá, najmä pre skupiny RRT; preto je naša analýza náchylná na chybu typu II. Je to však nevyhnutné vzhľadom na to, že mŕtvica po RT je zriedkavý stav. Nemohli sme vykonať rozsiahle úpravy viacerých premenných z dôvodu malého počtu výsledkových udalostí. Po druhé, nemali sme k dispozícii žiadne údaje o presnej zmene hladín krvného tlaku počas sledovania, čo by mohlo ovplyvniť vaskulárne výsledky. Po tretie, z dôvodu nastavenia jedného centra je zovšeobecnenie obmedzené. Ročná miera MACE 11,3 percenta v skupine bez RRT bola vyššia ako miera hlásená v predchádzajúcich klinických štúdiách na celkovej populácii s cievnou mozgovou príhodou330. Čiastočne to môže byť spôsobené našou následnou registráciou pacientov bez ohľadu na ich vek, všeobecný stav alebo komorbidity a klinické štúdie zvyčajne vyberajú pacientov, ktorých systémový stav je spravodlivý. Okrem toho boli pacienti zaradení do jedného týždňa od začiatku, čím sa zabezpečilo zachytenie skorých rekurentných príhod. Je pravdepodobné, že naši pacienti predstavujú kohortu „skutočného sveta“ po mŕtvici, a nie tých, ktorí by boli zaradení do klinických štúdií. Naše výsledky by sa mali interpretovať opatrne a reprodukovať vo väčších multicentrických štúdiách.

Závery

Pacienti s RT mali väčšiu pravdepodobnosť ESUS a mali nižšie riziko rekurentných cievnych príhod ako pacienti s HD. Naša štúdia poskytuje užitočné informácie na vývoj optimálnych stratégií sekundárnej prevencie pre pacientov podstupujúcich RT, ako aj HD.

Poďakovanie

žiadne.

Grantová podpora

žiadne.

Konflikt záujmov

Dr. Kitagawa uvádza osobné poplatky od Kyowa Kirin, granty a osobné poplatky od Daiichi Sankyo, granty od Bayeru a granty od Dainihon Sumitomo mimo predloženej práce. Ostatní autori nemajú čo prezradiť.

Obličky funkciu

Referencie

1) Himmelfarb J, Vanholder R, Mehrotra R, Tonelli M. Súčasná a budúca krajina dialýzy. Nat Rev Nephrol, 2020; 16:573-585

2) Reese PP Boudville N, Garg AX.Livingobličkydarcovstvo: výsledky, etika a neistota. Lancet, 2015; 385; 2003-2013

3) Spojené štáty americkéRenálnaData System.2020 USRDS Annual Data Report: Epidemiology ofobličkychoroby v Spojených štátoch. Národný inštitút zdravia, Národný inštitút pre diabetes a choroby tráviaceho traktu a obličiek, Bethesda, MD. 2020

4)Toyoda K, Fujii K, Fujimi S, Kumai Y, Tsuchimochi H, Obayashi S, Lida M. Mozgová príhoda u pacientov na udržiavacej hemodialýze: 22-ročná štúdia v jednom centre. AmJObličkyDis, 2005;45:1058-1066

5) Sozio SM, Armstrong PA, Coresh J, Jaar BG, Fink NE, Plantinga LC, Powe NR, Parekh RS. Výskyt cerebrovaskulárnych ochorení, charakteristiky a výsledky u pacientov, ktorí začínajú dialýzu: možnosti pre zdravé výsledky v starostlivosti o štúdiu ESRD (CHOICE). Am JObličkyDis, 2009;54: 468-477

6) Jung S, Kwon SB, Hwang SH, Noh JW, Lee YK. Ischemická cievna mozgová príhoda u pacientov v konečnom štádiuobličkovéktorí podstupovali udržiavaciu dialýzu. Yonsei Md J, 2012; 53:894-900

7) Herrington W, Haynes R, Staplin N, Emberson J, Baigent C, Landray M. Dôkazy na prevenciu a liečbu mŕtvice u dialyzovaných pacientov. Semin Dial, 2015; 28:35-47

8) Kawamura M, Fujimoto S, Hisanaga S, Yamamoto Y, Eto T. Výskyt, výsledok a rizikové faktory cerebrovaskulárnych príhod u pacientov podstupujúcich udržiavaciu hemodialýzu. Am JObličkyDis,1998;31:991-996

9) Randomizovaná štúdia endarterektómie pre nedávno symptomatickú karotickú stenózu: konečné výsledky MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet, 1998;351:1379-1387

10) Kronzon I, Tunidk PA. Ateroskleróza aorty a mŕtvica. Circulation, 2006; 114: 63-75

11) Adams HP, Bendixen BH, Kappelle LJ, Biller J, Love BB, Gordon DL, Marsh EE. Klasifikácia podtypu akútnej ischemickej cievnej mozgovej príhody. Definície na použitie v multicentrickom klinickom skúšaní. TOAST. Skúška Org 10172 v liečbe akútnej mŕtvice. Mŕtvica, 1993;24: 35-4l

12) Hart RG, Diener HC, Coutts SB, Easton JD, Granger CB, O'Donnell MJ, Sacco RL, Connolly SJ, Medzinárodná pracovná skupina pre kryptogénnu mŕtvicu/ESUS. Embolické mŕtvice neurčeného zdroja: prípad pre nový klinický konštrukt. Lancet Neurol, 2014; 13; 429-438

13) Gansevoort RT, Corre-Rotter R.Hemmelgarn BR. Jafar TH, Heerspink HJ, Mann JF, Matsushita K, Wen CP. Chronickýobličkychoroby a kardiovaskulárne riziko: epidemiológia, mechanizmy a prevencia. Lancet, 2013; 382:339-352

14) Adams HP, Dawson G, Coffman TJ, Corry RJ. Mŕtvica u príjemcov transplantovanej obličky. Arch Neurol, 1986;43: 113. 115

15) Kamel H, Merkler AE, ladecola C, Gupta A, Navi BB. Prispôsobenie prístupu k embolickej mŕtvici neurčeného Zdroj: A Review. JAMA Neurol, 2019; 76:855-861

16) Bruno A, Adams HP. Neurologické problémy u príjemcov transplantovanej obličky. Neurol Clin, 1988; 6:305-325

17)Jogestrand T, Fehrman-Ekholm I, Angelin B, Berglund L, Gabel H. Zvýšená prevalencia zmien aterosklerotickej steny u pacientov s hyperlipidémiou poobličkovétransplantácia. interný Med. 1996; 239; 177-180

18) Barbagallo CM, Pinto A, Gallo S, Parrinello G, Caputo F Sparacino V, Cefal AB, Novo S, Licata G, Notarbartolo A, Averna MR. Karotidová ateroskleróza u príjemcov obličkového transplantátu: vzťahy s kardiovaskulárnymi rizikovými faktormi a plazmatickými lipoproteínmi. Transplantácia, 1999; 67:{3}}

19) Moustapha A, Naso A, Nahlawi M, Gupta A, Arheart KL, Jacobsen DW, Robinson K, Dennis VW. Prospektívna štúdia hyperhomocysteinémie ako nepriaznivého kardiovaskulárneho rizikového faktora v konečnom štádiu renálneho ochorenia. Circulation, 1998; 97:{4}}

20)Mallamaci F, Zoccali C, Tripepi G, Fermo I, Benedetto FA, Cataliotti A, Bellanuova I, Malatino LS, Soldarini A, CREEDInvestigatos. Hyperhomocysteinémia predpovedá kardiovaskulárne výsledky u hemodialyzovaných pacientov. Kidney Int, 2002;61:609-614

21) Kanani PM, Sinkey CA, Browning RL, Allaman M, Knapp HR, Haynes WG. Úloha oxidačného stresu pri endoteliálnej dysfunkcii spôsobenej experimentálnou hyperhomocystovou (e) anémiou u ľudí. Circulation, 1999;100:1161-1168

22) Loscalzo J. Oxidačný stres hyperhomocyst(e)anémie. J Clin Invest, 1996; 98:{3}}

23) Zhang S, Bai YY, Luo LM, Xiao WK, Wu HM, Ye P. Asociácia medzi sérovým homocysteínom a arteriálnou stuhnutosťou u starších ľudí: komunitná štúdia. J Geriatr Cardiol, 2014;11:32-38

24) Áno, SJ, Tang SC, TsaiLK, Chen CH, Hsu SP, Sun Y, Lien LM. Wei CY, Lai TC, Chen PL, Chen CC, Huang PH, Lin CH, Liu CH, Lin HJ, Hu CJ, Lin CL Jeng JS, Hsu CY a vyšetrovatelia taiwanských mŕtvicových registrov. Asociácie statínov závislé od funkcie obličiek s výsledkami ischemickej cievnej mozgovej príhody. J Atheroscler Thromb, 2021; 28:146-156

25) Liao IN, Chao TF Liu CJ, Wang KL, Chen SJ, Lin YJ, Chang SL, Lo LW, Hu YF, Tuan TC, Chung FP Chen TJ, Chen SA. Výskyt a rizikové faktory novovzniknutej fibrilácie predsiení u pacientov v konečnom štádiuobličkovéochorenie podstupujúce renálnu substitučnú liečbu.ObličkyInt, 2015;87:1209-1215

26) Wetmore JB, Mahnken JD, Rigler SK, Ellerbeck EF, Mukhopadhyay P Spertus JA, Hou Q, Shireman TI. Prevalencia a faktory spojené s chronickou fibriláciou predsiení u dialyzovaných pacientov vhodných pre Medicare/MedicaidObličkyInt, 2012;81: 469-476

27) Genovesi S, Pogliani D, Faini A, Valsecchi MG, Riva A, Stefani F, Acquistapace I, Stella A, Bonforte G, DeVecchi A, DeCristofaro V, Buccianti G, Vincenti A. Prevalencia fibrilácie predsiení a súvisiace faktory v a populácia dlhodobo hemodialyzovaných pacientov. som]ObličkyDis, 2005;46:897-902

28)Wetmore JB, Ellerbeck EF, Mahnken JD, Phadnis M, Rigler SK, Mukhopadhyay P, Spertus JA, Zhou X, Hou Q, Shiremanova fibrilácia predsiení a riziko mŕtvice u dialyzovaných pacientov.Ann Epidemiol, 2013;23:{{3 }}

29) Shen CH, Zheng CM, Ku KT, Chen HA, Wu CC, Lu KC, Hsu YH, Lin YF Wang YH. Zvýšené riziko fibrilácie predsiení v konečnom štádiuobličkovédialyzovaní pacienti: Celoštátna populačná štúdia na Taiwane.Medicína (Baltimore), 2016; 95:e3933

30)Rangaswami, Mathew RO, Parasuraman R, Tantisattamo E, Lubetzky M, Rao S, Yaqub MS, Birdwell KA, Bennett W, Dalal Kapoor R, Lerma EV, Lerman M, McCormick N, Bangalore S, McCullough PA, Dadhania DM. Kardiovaskulárne ochorenia vobličkypríjemca transplantátu: epidemiológia, diagnostika a stratégie manažmentu. Transplantácia nefrolových čísel, 2019; 34:760-773

31) Lentine KL, Rocca Rey LA, Kolli S, Bacchi G, Schnitzler MA, Abbott KC, Xiao H, Brennan DC. Variácie v riziku cerebrovaskulárnych príhod poobličkytransplantácii v porovnaní so skúsenosťami na čakacej listine a po zlyhaní štepu. Clin JAm Soc Nephrol, 2008;3:1090-1101 32) Oliveras A, Rocher J, Puig JM, Rodriguez A, Mir M, Orfila MA, Masramon J, Lovers J. Mŕtvica u príjemcov transplantovanej obličky: epidemiológia, prediktívne rizikové faktory a výsledok. Clin Transplant, 2003; 17; 1-8

33) Findlay MD, Thomson PC, MacIsaac R, Jardine AG, Patel RK, Stevens KK, Rutherford E, Clancy M, Geddes CC, Dawson J, Mark PB. Rizikové faktory a výsledok mŕtvice vobličkovépríjemcovia transplantátu. Clin Transplant, 2016; 30:918-924

34)Takahashi K, Saito K, Takahara S, Okuyama A, Tanabe K, Toma H, Uchida K, Hasegawa A, Yoshimura N, Kamiryo Y, Japonský výbor pre transplantáciu nekompatibilnej obličky ABO. Vynikajúci dlhodobý výsledok ABO. nekompatibilná transplantácia obličky od žijúceho darcu v Japonsku. Am JTransplant, 2004; 4:1089-1096

35) Hoshino T, Sistani L, Labreuche J, Bousser MG, Chamorro A, Fisher M, Ford I, Fox KM, Hennerici MG, Mattle HP, Rothwell PM, Gabriel Steg P Vicaut E, Amarenco P Nekardioembolická mŕtvica/prechodná ischemická choroba útok u Ázijcov a neázijcov: post-hoc analýza štúdie PERFORM. Eur Stroke J, 2019; 4:65-74

36) Hoshino T, Uchiyama S, Wong LKS, Kitagawa K, Charles H, Labreuche J, Lavalle PC, Albers GW, Caplan LR, Donnan GA, Ferro JM, Hennerici MG, Molina C, Rothwell PM, Steg PG, Touboul PJ, Vicaut E, Amarenco P TIA register.org Vyšetrovatelia. Päťročná prognóza po TIA alebo malej ischemickej cievnej mozgovej príhode u ázijských a neázijských populácií. Neurológia, 2021;96: e54-e66