ČASŤ Ⅰ: Nákladová efektívnosť a hodnota informačnej analýzy testov NephroCheck a NGAL v porovnaní so štandardnou starostlivosťou pri diagnostike akútneho poškodenia obličiek
Mar 25, 2022
Kontakt:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791
Hrajú: Elisabet Jacobsen, Simon Sawhney, Miriam Brazzelli, Lorna Aucott, Graham Scotlandbiomarkery & a kol.
Pozadie
Akútne poškodenie obličiekIncidencia (AKI) medzi dospelou všeobecnou populáciou sa odhaduje na približne 150 z 10,000 za rok [1]. Hospitalizovaní pacienti sú vystavení vyššiemu riziku po operácii srdca (v rozsahu od 8 do 40 percent), operácii brucha (13,4 percenta) a veľkej traume (21 až 24 percent)[2-5].
Včasná diagnostika a liečba môže zabrániť AKI(Akútne poškodenie obličiek)progresie, ktorá môže znížiť riziko chronického ochorenia obličiek (CKD) a úmrtnosť [1, 6-8]. Pacienti, u ktorých sa vyvinie AKI(Akútne poškodenie obličiek)v nemocnici s väčšou pravdepodobnosťou vyžadujú terapiu náhrady obličiek (RRT) alebo prijatie na jednotku intenzívnej starostlivosti (JIS) na podporu orgánov obličiek a majú dlhšiu dobu pobytu (LOS). Náklady na zdravotnícke služby v Anglicku môžu dosahovať až 483 miliónov eur ročne [6]. V súčasnej štandardnej starostlivosti AKI(Akútne poškodenie obličiek)detekcia sa opiera o sledovanie zmien sérového kreatinínu a výdaja moču [9]. Hladiny kreatinínu v sére však nie sú presným ukazovateľom a môže trvať niekoľko dní, kým sa zvýši, čo vedie k oneskoreniu AKI(Akútne poškodenie obličiek)uznanie [2]. Nové biomarkery majú pomôcť odhaliť AKI(Akútne poškodenie obličiek)skôr, čo umožňuje začatie rýchlej liečby balíčkom starostlivosti na ochranu obličiek, čím sa zlepšujú výsledky a znižujú sa náklady na zdravotnú starostlivosť. Klinické dôkazy a dôkazy o nákladovej efektívnosti pre rôzne testy biomarkerov sú však zriedkavé, najmä pred prijatím do intenzívnej starostlivosti [10-13]. Táto štúdia používa rozhodovací model na odhadnutie nákladovej efektívnosti štyroch diagnóz z pohľadu britskej národnej zdravotnej služby (NHS). Analýza hodnoty informácií (VOI) identifikuje oblasti s najväčšou neistotou, v ktorých by sa budúci výskum mal uprednostniť.
možnosť liečbypreochorenie obličiek: cistanche herba
Metódy Populácia pacientov
Modelovanou populáciou boli dospelí hospitalizovaní v Spojenom kráľovstve s rizikom AKI(Akútne poškodenie obličiek), ktorým bola monitorovaná funkcia obličiek. Modelovaná populácia bola navrhnutá tak, aby vyhovovala hodnoteniu diagnostických testov pre AKI Národným inštitútom pre dokonalosť zdravia a starostlivosti (NICE).(Akútne poškodenie obličiek)[14]. Pri vstupe do modelu mala kohorta priemerný vek 63 rokov a 54,3 percenta boli ženy, na základe publikovanej štúdie AKI (Akútne poškodenie obličiek) výskyt v populácii Spojeného kráľovstva [1].
Intervencie a komparátory
Boli hodnotené štyri testy biomarkerov [14]. Test NephroCheck (Astute Medical) meria dva biomarkery (tkanivový inhibítor metaloproteinázy 2[TIMP-2] a proteín viažuci rastový faktor podobný inzulínu 7 [IGFBP-7]) v moči na výpočet AKI(Akútne poškodenie obličiek)rizikové skóre. Prahová hodnota použitá pre výsledky testu NephroCheck na posúdenie rizika AKI(Akútne poškodenie obličiek)bola 0.3. ARCHITECT močový NGAL test (Abbott) je chemiluminiscenčný mikročasticový imunotest na meranie NGAL v ľudskom moči. Test BioPorto NGAL (BioPorto Diagnostics) je turbidimetrický imunotest so zvýšeným obsahom častíc na stanovenie NGAL buď v ľudskom moči alebo plazme (považované za dva rôzne testy). Na hranicu hodnotenia rizika AKI neboli stanovené žiadne obmedzenia(Akútne poškodenie obličiek)pre výsledky testu NGAL (ďalšie podrobnosti nájdete v časti Diagnostická presnosť). Všetky testy sa hodnotili popri štandardnom klinickom monitorovaní (napr. sérový kreatinín a monitorovanie množstva moču) v porovnaní so samotným štandardným klinickým monitorovaním. Referenčné východiskové hladiny sérového kreatinínu sú definované podľa súčasných klinických kritérií (riziko, zranenie, zlyhanie, strata funkcie obličiek a konečné štádium ochorenia obličiek (RIFLE), ochorenie obličiek: zlepšenie globálnych výsledkov (KDIGO) aAkútne poškodenie obličiek sieť(AKIN)).
Štruktúra modelu
Rozhodovací strom kombinovaný s Markovovým kohortovým modelom bol vyvinutý v TreeAge Pro (TreeAge Software, Williamstown, MA, 2019). Štruktúra modelu (obr. 1) bola upravená od Halla a kol.[10], ktorí zdieľali prístup k svojim modelovým súborom pod licenciou 'creative commons. Modelová štruktúra bola overená klinickými odborníkmi v nefrológii a intenzívnej medicíne.
užíva hesperidín
Rozhodovací strom (až 90 dní)
Rozhodovací strom popisoval diagnostickú presnosť a krátkodobé zdravotné výsledky (prijatie na JIS, potreba RRT, nemocničné LOS a úmrtnosť) do 90 dní po začatí testu. Testy môžu byť skutočne pozitívne (TP), falošne negatívne (FN), skutočne negatívne (TN) alebo falošne pozitívne (FP). Biomarkerové testy môžu byť prospešné, ak dokážu rýchlo a presne identifikovať AKI(Akútne poškodenie obličiek)aby sa umožnilo vhodné včasné začatie balíka ochrannej starostlivosti, ktorý zase môže zabrániť ďalšiemu poškodeniu obličiek. Výhody prevencie alebo zníženia AKI(Akútne poškodenie obličiek)závažnosť (štádium KDIGO) zahŕňa zníženie LOS, potrebu RRT, prijatie na JIS, rozvoj CKD a riziko úmrtnosti. Všetci pacienti s pozitívnym testom sú modelovaní tak, aby dostali balík starostlivosti, ale iba tí s výsledkom testu TP získajú výhody včasnej liečby. AKI(Akútne poškodenie obličiek)prevencia znamená udržiavať pacientov v „No AKI(Akútne poškodenie obličiek)"modelová dráha. Predpokladá sa, že FN testy prinášajú rovnaké riziká ako štandardná starostlivosť, za predpokladu, že všetky pozitívne AKI(Akútne poškodenie obličiek)prípady budú nakoniec identifikované pomocou monitorovania sérového kreatinínu. Kvôli nedostatku dôkazov sa nepredpokladali žiadne negatívne účinky testov FP pre analýzu základného prípadu, ale uznávame, že identifikácia a podpora obličiek v AKI(Akútne poškodenie obličiek)nemusí byť bez rizika [15]. Analýzy scenárov skúmali zvýšené riziko úmrtnosti spojené so zbytočným odstránením nefrotoxickej liečby.
Markov model (životný horizont)
Markov kohortový model opísal progresiu CKD od skorého do následného konečného štádia renálneho ochorenia (ESRD), potrebu dialýzy, transplantácie a mortalitu v celoživotnom horizonte od 90. dňa do úmrtia. Prežívajúca kohorta (po 90 dňoch) vstupuje do Markovovho modelu buď v stave „CKD(1-4)“ alebo „No CKD“. Kohorta potom prešla medzi šiestimi zdravotnými stavmi: „Žiadne CKD, „CKD (1-4), „ESRD“, „Po ESRD plus dialýza“, „Po transplantácii“ a „Smrť“ v ročných modelových cykloch, podľa súbor pravdepodobností prechodu. Uplatňuje sa polovičná korekcia. Predpokladalo sa, že návrat k miernejším stavom (napr. „No CKD“) nie je možný. Tí, ktorí mali neúspešnú transplantáciu, sa vrátili na dialýzu, po ktorej bola možná následná transplantácia. Okrem počiatočného rizika CKD sú zmeny zdravotného stavu nezávislé od 90-dňového AKI(Akútne poškodenie obličiek)postavenie. Ročné riziko úmrtnosti bolo modelované podľa špecifických chorôb [16-18] a veku a rizika všeobecnej populácie prispôsobené pohlaviu [19].
ObrŠtruktúra modelu
Parametre modelu
Úplné podrobnosti o všetkých parametroch modelu (pravdepodobnosti prechodu, relatívne riziká, náklady a služby) sú uvedené v doplnkovom súbore, tabuľka 1.
Diagnostická presnosť
Citlivosť a špecifickosť testu sa získali zo systematického prehľadu a metaanalýzy náhodných účinkov, ak to bolo možné. Tento model bol vybraný z dôvodu heterogenity v štúdiách týkajúcich sa rôznych prahových hodnôt použitých pre pozitívny test NGAL a variácií v klasifikačných systémoch používaných na určenie AKI(Akútne poškodenie obličiek)(KDIGO, PUŠKA a AKIN). Tabuľka 1 opisuje súhrnné odhady diagnostickej presnosti získané z 22 štúdií.
Klinické parametre
AKI(Akútne poškodenie obličiek)incidencia a závažnosť boli založené na KDIGO stagingu (vrchol AKI(Akútne poškodenie obličiek)stav počas hospitalizácie), získané od kohorty z roku 2012 akútne hospitalizovaných v škótskom regióne Grampian [1].
Vplyv skorého doručenia balíčka starostlivosti KDIGO na AKI(Akútne poškodenie obličiek)predpokladalo sa, že ide o údaj získaný od Meerscha et al., nemeckej štúdie s 276 pacientmi pozitívnymi na NephroCheck, ktorí zaznamenali 16,6 percent (95 percent CI: 5,5 až 27,99 percent) absolútne zníženie rizika v 72-h AKI(Akútne poškodenie obličiek)pre pacientov liečených balíčkom starostlivosti KDIGO v porovnaní so štandardnou starostlivosťou [20]. Štúdia tiež poskytla údaje umožňujúce vypočítať vplyv balíka starostlivosti na AKI(Akútne poškodenie obličiek)závažnosti (KDIGO staging). Pre testy NGAL neboli dostupné žiadne porovnateľné údaje. Klinické odborné poradenstvo naznačilo, že NGAL nemusí odhaliť stres obličiek skôr, ako dôjde k poškodeniu. Preto sa konzervatívne predpokladalo, že NGAL môže znížiť závažnosť, ale nemôže zabrániť AKI(Akútne poškodenie obličiek).
Modelované nemocničné a zdravotné výsledky po prepustení spojené so zmenami v AKI(Akútne poškodenie obličiek)závažnosť (potreba JIS, 90-dňová úmrtnosť, dĺžka pobytu v nemocnici) boli získané z opätovnej analýzy publikovaných pozorovacích údajov od N=17 630 pacientov prijatých do nemocníc Grampian (Škótsko) v roku 2003, u ktorých bola monitorovaná funkcia obličiek prostredníctvom krvného testu a predpokladá sa, že je vystavený vysokému riziku AKI(Akútne poškodenie obličiek)[18,21,22]. Tí s AKI(Akútne poškodenie obličiek)a tí, ktorí sú klasifikovaní ako pacienti so závažnejším AKI(Akútne poškodenie obličiek)s väčšou pravdepodobnosťou potrebovali starostlivosť na JIS, mali dlhšie nemocničné LOS a mali vyššie riziko 90-dňovej úmrtnosti. Pre tých s AKI(Akútne poškodenie obličiek)Pravdepodobnosť vzniku CKD bola vypočítaná pomocou pomerov rizika z nedávneho systematického prehľadu a metaanalýzy [23].
Modelovaný účinok na výsledky odvrátenia alebo zníženia závažnosti AKI(Akútne poškodenie obličiek)prostredníctvom testovania môžu byť zamieňané so základnými charakteristikami pacienta. Preto sme na základe klinických odborných odporúčaní a publikovanej literatúry [20, 23, 24] predpokladali, že AKI(Akútne poškodenie obličiek)zmiernenie/prevencia vedie k úplnému pozorovanému vplyvu na zníženie rizika CKD získanému z údajov Grampianovej kohorty [23], určitému zlepšeniu (polovica pozorovaného účinku) v potrebe JIS a nemocničnej LOS a žiadnemu zlepšeniu (žiadny z pozorovaných účinkov) v 90-dňová úmrtnosť [20, 24]. Miera, do akej sú pozorované asociácie kauzálne, zostáva neistá. Preto sa pomer veľkosti účinku použitý v modeli v analýzach scenárov mení.
V prípade Markovho kohortového modelu sa pomer začínajúci v stave CKD vypočítal na základe prevalencie CKD (11,05 percenta zo súboru Grampianových údajov) a nemocničného AKI(Akútne poškodenie obličiek)závažnosť. Zostávajúca kohorta bez počiatočného CKD mala pretrvávajúce riziko rozvoja CKD v nasledujúcich cykloch[10]. Zvyšné pravdepodobnosti prechodu boli získané zo švédskej multicentrickej kohortovej štúdie, štúdie SHARP, údajov škótskeho registra a britského renálneho registra [17, 25-27].
stôl 1Údaje o citlivosti a špecifickosti získané zo systematického preskúmania
náklady
Perspektívne náklady NHS zahŕňajú náklady na testovacie súpravy, čas personálu, využitie nemocničných zdrojov do 90. dňa (to zahŕňalo celkový počet dní na nemocničnom oddelení a JIS od bodu prijatia indexu do 90. dňa), využitie nemocničných zdrojov po 90. deň (vrátane dlhodobých nákladov nemocnice po prepustení z nemocničného oddelenia/JIS) a dlhodobých nákladov na CKD počas celoživotného horizontu.
Náklady na testovanie biomarkerov zahŕňali analyzátory, vybavenie, údržbu, spotrebný materiál, čas personálu a školenie. Náklady boli založené na údajoch poskytnutých výrobcom, klinickom odbornom posudku a jednotkových nákladoch na čas personálu (doplnkový súbor, tabuľka 2). Všetkým pacientom s pozitívnym testom boli poskytnuté ďalšie tri dni preventívnej starostlivosti KDIGO. Pozostávalo z vyhýbania sa nefrotoxickým látkam, vysadenia určitých liekov (ACE inhibítory a ARB), pravidelného monitorovania sérového kreatinínu a výdaja moču, vyhýbania sa hyperglykémii, vyhýbania sa rádiokontrastom a intenzívneho hemodynamického monitorovania. Toto bolo vyčíslené na E106,36 na základe pokynov NICE na prevenciu AKI(Akútne poškodenie obličiek),a zahŕňali náklady na čas nefrológov a farmaceutov, intravenózne tekutiny a klinické preskúmanie liekov vrátane liekov na krvný tlak (ACE inhibítory, ARB)[9]. Náklady na LOS na nemocničnom oddelení, JIS a RRT boli založené na referenčných nákladoch NHS [28].
tablety s bioflavonoidmi
Markovovo zdravie uvádza náklady pre tých, ktorí nemajú CKD, vrátane ambulantného sledovania, ako priemer tých, ktorí mali a nedostali starostlivosť na JIS ako súčasť ich indexového prijatia [25]. Zvyšné náklady na zdravotný stav boli získané zo štúdie SHARP, vrátane ambulantných, jednodňových a hospitalizovaných hospitalizácií [17]. Ďalšie náklady na lieky (imunosupresívum pre pacienta po transplantácii, ESA pre dialyzovaných pacientov a lieky na krvný tlak pre dialyzovaných pacientov) boli získané z literatúry, usmernenia NICE a BNF [16, 29-31]. Všetky náklady boli zahrnuté v hodnotách 2017/18 a v prípade potreby navýšené pomocou online nástroja skupiny ekonomických metód Cochrane a Campbell [32].
Tabuľka 2Výsledky nákladovej efektívnosti základného prípadu
Životnosť prispôsobená kvalite (QALY)
QALY kombinujú dĺžku (zohľadňujúcu úmrtnosť) a kvalitu života do jedného meradla na použitie pri rozhodovaní. Údaje o užitočnosti boli získané z aktualizovanej verzie systematického prehľadu publikovaného Hallom a kol. [10]. Pre fázu akútneho rozhodovacieho stromu neboli identifikované žiadne nové štúdie užitočnosti. Preto verejné služby od Halla a spol. boli použité. Prehľad identifikoval niekoľko úžitkových hodnôt zdravotného stavu pre časové obdobie po prepustení [33], CKD [34], ESRD[34] a stavy dialýzy [35]. Tam, kde bolo dostupných niekoľko štúdií užitočnosti, uprednostnili sme tie, ktoré používali EQ-5D so súborom hodnôt pre Spojené kráľovstvo a väčšími veľkosťami vzoriek. Všetky nástroje použité v modeli boli prispôsobené veku a pohlaviu, aby sa kvalita života mohla časom prirodzene znižovať a aby sa zosúladili charakteristiky zdrojovej štúdie s charakteristikami modelovanej kohorty [36, 37].
Analýza
Rozhodovací model bol analyzovaný pravdepodobnostne pomocou simulácie Monte Carlo s 1000 náhodnými žrebovaniami. Náklady a QALY narastajúce po prvom roku boli diskontované o 3,5 percenta ročne[38]. Prírastkové pomery nákladovej efektívnosti (ICER) boli vypočítané pre každý test v porovnaní s ďalšou najlepšou alternatívou, s výnimkou tých, ktoré boli drahšie a menej efektívne ako alternatíva (dominovali). Neistota bola ilustrovaná pomocou kriviek prijateľnosti nákladovej efektívnosti (CEAC) a vykonala sa komplexná škála analýz scenárov s cieľom preskúmať vplyv kľúčových predpokladov na ICER. Uskutočnili sa analýzy podskupín s cieľom preskúmať nákladovú efektívnosť parametrizáciou modelu pomocou údajov o presnosti diagnostiky z niekoľkých vopred definovaných podskupín (len kritická starostlivosť, len po operácii srdca) (pozri Ďalší súbor, Tabuľka 5 a 6).
Očakávaná hodnota perfektných informácií (EVPI) a očakávaná hodnota perfektných informácií o parametroch (EVPPI) boli vypočítané pre modelové porovnanie NephroCheck vs. štandardná starostlivosť pomocou nástroja Sheffield Accelerated Value of Information (SAVI) [39, 40]. v tomto prípade EVPI pomáha stanoviť ekonomickú hodnotu budúceho výskumu (napríklad nová randomizovaná štúdia), ktorá by mohla pomôcť informovať o nákladovej efektívnosti NephroCheck vs. štandardnej starostlivosti porovnaním hodnoty rozhodnutia pri súčasných a dokonalých informáciách. Vzhľadom na pozitívny EVPI naznačujúci, že budúci výskum stojí za to, sme potom použili analýzu EVPPI na identifikáciu oblastí výskumu, konkrétne parametrov modelu, kde by sa budúci výskum mal uprednostniť, aby mal najväčší vplyv na zníženie neistoty pri rozhodovaní [39]. Na dokončenie výpočtov EVPI a EVPPI sa predpokladalo, že veľkosť cieľovej populácie je počet AKI(Akútne poškodenie obličiek)epizód v Anglicku v roku 2018 (564 738)[26] a doba, počas ktorej je technológia relevantná, sa predpokladala na 10 rokov [39].
Poznámka: Tradičná čínska liečivá bylina cistanche (známa aj ako „dračia bylina“ a „púštny ženšen“) rastie iba vo vyprahnutých a teplých púšťach. Ako jedna z deviatich nesmrteľných bylín obsahuje Cistanche (cistanche tubulosa/cistanche deserticola/desertliving cistanche/cistanche salsa) bohaté účinné zložky, ako sú echinakozid, akteozid, celkové fenyletanoidové glykozidy, flavonoidy, polysacharidy atď. výživná bylina a potravinový materiál pre ľudskú imunitu, vnútorné orgány, mozgové bunky a neuróny atď. Moderné farmakologické štúdie potvrdili nasledovné účinky cistanche (výhody cistanche): zlepšenie imunity; zlepšiť sexuálnu funkciu a funkciu obličiek; proti únave; proti starnutiu; zlepšiť pamäť; antiparkinsonovu chorobu; anti-Alzheimerova choroba; antioxidácia; ľahkosť-zápcha; protizápalové; podporovať rast kostí, bielenie kože; chrániť pečeň; atď.
