Časť Ⅱ:COVID{0}} Infekcia u príjemcov transplantácie obličky
Mar 04, 2022
Kontakt: emily.li@wecistanche.com
Pacient 4.U 65-ročného muža pripútaného na invalidný vozík s anamnézou hypertenznej nefrosklerózy a opakujúcich sa tromboembolických príhod sa v roku 2014 rozvinulo konečné štádium ochorenia obličiek a dostal mŕtveho darcutransplantácia obličkyv auguste 2018. Sedemnásť mesiacov po transplantácii obličky prišiel do nemocnice s dýchavičnosťou a bolesťami na hrudníku a bol prijatý na ITU. Infekcia COVID-19 mu bola diagnostikovaná 15. marca. MMF bola zastavená a v súčasnosti pokračuje s takrolimom a prednizolónom. Bol prepustený z ITU a v súčasnosti je prijatý na lekárske oddelenie, ktoré stále vyžaduje 4 až 6 Loxygen na udržanie saturácie.Funkcia obličiekzostal stabilný.
Cistanche zabraňujú ochoreniu obličiek
Pacient 5.69-ročná žena s dlhotrvajúcim cukrovkou, hypertenziou akonečné štádium ochorenia obličiekbol na peritoneálnej dialýze od 20}12 a hemodialýze od roku 2014; 29. februára dostala transplantáciu obličky od mŕtveho darcu a bola prepustená 9. marca. Jej imunosupresívna liečba zahŕňala takrolimus, MMF a prednizolón. Ďalšie lieky zahŕňali inzulín, amlodipín 10 mg, ezetimib 10 mg, levotyroxín 150 ug, kotrimoxazol 480 mg, ako aj doxazosín 4 mg BD a klonazepam 1 mg podľa potreby. 13. marca mala dýchavičnosť, horúčku (39 stupňov), hnačku a vracanie. Röntgen hrudníka ukázal 13. marca zatienenie ľavej spodnej časti, ktoré sa zhoršilo 19. marca (doplnkový obrázok S2A a B). 14. marca 2020 mala pozitívny test na SARS-CoV-2 RNA. Necítila sa dobre, saturácia kyslíkom bola 82 percent a krvný tlak 166/52 mm Hg. Saturácia kyslíkom sa zlepšila na 97 percent so 4 l kyslíka pomocou nosovej kanyly. Hemoglobín bol 74 g/l, sérový N-terminálny prohormón mozgového natriuretického peptidu 5186 ng/l a sérový fibrinogén 4,2 g/l. Počet jej lymfocytov klesol na 3. deň prijatia na 0,3 × 10/l a zostal nízky. Takrolimus pokračoval a MMF bol zastavený od 14. marca. Spočiatku bola liečená doxycyklínom, piperacilín-tazobaktámom, paracetamolom, furosemidom a transfúziou krvi. Na podporu dýchania bola presunutá na ITU 15. marca, ale nepotrebovala viac ako 5 l/min kyslíka a 17. marca bola prevezená späť na oddelenie. 20. marca jej sérový kreatinín bol 138 μmol/l. Zostáva hospitalizovaná a je vedená na všeobecnom oddelení.
Pacient 6.54-ročný muž s urátovou nefropatiou a dedičnou hemolytickou anémiou v minulosti dostaltransplantácia obličkypred 7 rokmi. 10. marca mal kašeľ a horúčku (38,5 stupňa) a 13. marca mal pozitívny test na SARS-CoV-2 RNA. Bol primerane hydratovaný a jeho životné funkcie boli stabilné. Dostal paracetamol a pokračoval vo svojich obvyklých liekoch vrátane Advagrafu (Astellas Pharma Europe, Leiderdorp, Holandsko) 3,5 mg OD, MMF 500 mg BD, nifedipínu 30 mg OD, atorvastatínu 30 mg na noc, bisoprololu 10 mg OD, ramiprilu 10 mg OD, doxazosín 8 mg BD, alfakalcidol 1 ug OD a penicilín 250 mg OD. Vyvinul sa AKI so vzostupom kreatinínu zo 145 μmol/l na 187 μmol/l. Hemoglobín bol 141 g/l. Počty krviniek sú uvedené v tabuľke 2. Ostal symptomatický 21. marca s kašľom a miernou horúčkou. Keďže symptómy neustupovali, MMF bol zastavený a podarilo sa mu zostať doma.
Pacient 7.45-ročný muž so zlyhávajúcim druhomtransplantácia obličky from September 2017 presented with fever, flu-like symptoms, cough for 7 days, and shortness of breath for 1 day. He had arterial hypertension with no other comorbidities. He was a sensitized recipient with panel reactive antibodies at 90% and therefore, was maintained on long-term triple immunosuppression: tacrolimus, azathioprine (switched in late 2018 from MMF due to gastrointestinal side effects), and prednisolone 10 mg OD. On admission on March 17, he was tachypneic and hypoxic with oxygen saturation of 90% on room air, which was corrected to >95% on 4 l/min oxygen through a nasal cannula. Nasal and throat swabs were positive for SARS-CoV-2 RNA. He developed AKI with serum creatinine 967 μmol/l and eGFR 5 ml/min per 1.73 m²（baseline creatinine∶ 400-450; baseline eGFR: 12-16). He was lymphopenic with a lymphocyte count of 0.3 ×10°/(baseline:1-1.2 × 10%/) with normal hemoglobin and white cell count. Liver function tests were normal on admission, but alanine aminotransferase went up to 138 U/l on day 4. Chest bilateral infiltrates X-ray revealed [: yr(Supplementary Figure S3). Azathioprine was stopped on admission, tacrolimus reduced, and prednisolone increased to 15 mg OD.So far, he needed 1 hemodialysis session. He is recovering from a respiratory point of view and as of March 23, 2020, the oxygen saturations are >95 percent pri 2 l/min. Zostáva hemodynamicky stabilný.
Cistanche lieči zlyhanie obličiek
Diskusia
V tejto správe diskutujeme o našich prvých 7 prípadoch infekcie COVID-19 vtransplantácia obličkypríjemcovia z južného Londýna, Spojené kráľovstvo. Medián veku príjemcov transplantátu bol 54 rokov (rozsah, 45-69 rokov), z toho 4 muži, 3 ženy. Zo 7 pacientov boli 2 liečení ambulantne a zostali doma, pričom zvyšných 5 (71 percent) si vyžadovalo hospitalizáciu. Štyria z nich si vyžadovali prijatie na ITU a 1 je liečený na renálnom oddelení. Zo 4 pacientov odoslaných na ITU potrebovali 2 intubáciu a ventiláciu; ďalší 2 boli liečení iba kyslíkom cez masku a neinvazívnou ventiláciou. V tejto malej sérii 7 pacientov došlo k 1 úmrtiu (úmrtnosť 14 percent). Všetci 3 pacienti s ťažkým ochorením boli ženy a mali tiež cukrovku. Dvaja pacienti sa dostavili do 3 mesiacov po transplantácii obličky (1 do 2 týždňov), zatiaľ čo ročník transplantácie obličky bol 12 mesiacov alebo viac v zostávajúcich 5 prípadoch. Pacienti boli liečení v 3 centrách a celkový počet prevažujúcich transplantovaných pacientov v týchto centrách bol 2 082, pričom od 15. decembra 2019 do 15. marca 2020 bolo počas rozvíjajúcej sa pandémie transplantovaných 32 pacientov.
Pacienti po transplantácii sú vystavení vyššiemu riziku v dôsledku imunosupresie, ktorá je základnou chronickouochorenie obličieka ďalšie komorbidity, najmä cukrovka a hypertenzia, ktoré sa v súčasnosti považujú za významné faktory ovplyvňujúce výsledky u pacientov s infekciou COVID{0}}. Traja naši pacienti malichronické ochorenie obličiekštádia 4 až 5, pričom 1 sa zotavuje doma a 1 vyžaduje hospitalizáciu, ale zotavuje sa bez potreby prijatia ITU. Zvyšní 4 pacienti malichronické ochorenie obličiek štádium 3,z toho 2 mali ťažké ochorenie vyžadujúce intubáciu a ventiláciu a 1 z nich zomrel. Obaja pacienti, ktorí mali ťažký COVID-19 vrátane jedného, ktorý zomrel, mali diabetes mellitus.
Liečba imunosupresie u týchto pacientov je náročná a mala by brať do úvahy vek, závažnosť infekcie COVID{0}}, súvisiace komorbidity a čas po transplantácii. U pacientov po transplantácii s miernymi až stredne závažnými infekciami je zvyčajnou praxou pokračovať alebo znížiť dávku imunosupresív, ale tento prístup môže u pacientov prijatých do nemocnice s infekciou COVID-19 podporiť vysokú úmrtnosť. Hoci uznávame, že pevné odporúčania nie sú možné na základe malej veľkosti vzorky tejto štúdie, navrhujeme, aby sa antiproliferatívne látky (MMF a azatioprín) vysadili v čase prijatia do nemocnice, pričom dávka prednizolónu by mala byť buď nezmenená alebo a dávka takrolimu sa má znížiť. Pri ťažkých infekciách (vyžadujúcich intubáciu a ventiláciu) možno argumentovať pre úplné vysadenie inhibítorov kalcineurínu pri zachovaní liečby kortikosteroidmi. O úlohe cytokínovej búrky a zápalu v dôsledku antivírusovej imunitnej odpovede ako hnacej sily ťažkého respiračného ochorenia a syndrómu akútnej respiračnej tiesne sa diskutovalo od vypuknutia tohto ochorenia v decembri 2019, čo si vyžiadalo testovanie monoklonálnej protilátky proti interleukínu 6 tocilizumabu a prípad pokračujúcich steroidov u infikovaných pacientov. Podobný argument možno uviesť pre pokračovanie v nízkych dávkach takrolimu, ale pred vyvodením pevných záverov je potrebných viac dôkazov. Zjavnou obavou je riziko odmietnutia so znížením imunosupresie, ale vzhľadom na vysokú mieru úmrtnosti na infekciu COVID{8}} u hospitalizovaných pacientov by sa lekári mali zamerať na to, aby ich pacienti udržali nažive, a to dôkladným zhodnotením rizík od prípadu k prípadu. oproti prínosom pokračujúcej imunosupresie. Pokiaľ ide o indukčnú liečbu, je pravdepodobné, že protilátky poškodzujúce lymfocyty zvyšujú riziko; preto mnohé centrá v Spojenom kráľovstve prestali vykonávať transplantácie vyžadujúce indukciu buď anti-tymocytárnym globulínom alebo alemtuzumabom. Všetci pacienti v tejto sérii dostávali v čase transplantácií indukčnú terapiu basiliximabom." Piati zo 7 tu uvedených pacientov dostávali trojitú imunosupresiu. Dvaja pacienti s miernym ochorením, ktorí si nevyžadovali hospitalizáciu a úplne sa zotavili doma, boli na duálnej imunosupresii (1 na azatiopríne plus prednizolón a 1 na takrolime plus MMF).
Echinakozid môže liečiť ochorenie obličiek
Pokiaľ ide o súbežnú liečbu inhibítormi enzýmu konvertujúceho angiotenzín/blokátormi receptora angiotenzínu, v súlade s aktuálnymi odporúčaniami Britskej renálnej asociácie a Európskej kardiologickej spoločnosti sa tieto liečby neprerušili. Jeden z našich 7 pacientov zomrel, čo je úmrtnosť 14 percent, hoci je príliš skoro komentovať pravdepodobnú úmrtnosť v tejto skupine pacientov. Dvaja z našich pacientov sa dostavili do 3 mesiacov po transplantácii a 1 do 2 týždňov. Národná zdravotná služba Spojeného kráľovstva pre darcovstvo a transplantáciu krvi a transplantovaných orgánov odvtedy vypracovala usmernenia o skríningu COVID-19 u zosnulých darcov a transplantačné jednotky pred zvažovaním rizikových stratifikácií darcov a príjemcovtransplantácia obličky. Transplantácia je počas tejto pandémie vysoko rizikový postup vzhľadom na riziko prenosu infekcie COVID-19 z darcu na príjemcu, ako aj riziko vzniku závažného ochorenia u príjemcu pri vyšších úrovniach imunosupresie počas prvých 3 mesiacov po transplantácii. Navrhujeme, že okrem starostlivého výberu párov darca-príjemca sa transplantácia počas tejto pandémie neodporúča, najmä u starších príjemcov s komorbiditami, najmä diabetom. Prestali sme vykonávať transplantácie od žijúcich darcov a vedieme diskusie o pozastavení programu od mŕtvych darcov. Okrem značných obáv z vplyvu COVID-19 na pacientov s potlačenou imunitou, narastajúce obavy o prístup k ITU v nasledujúcich týždňoch a prerozdelenie personálu na kritickú starostlivosť s cieľom poskytnúť podporu pre rastúci počet COVID{{6} } pacientov, je pravdepodobné, že program od mŕtvych darcov bude vo väčšine centier v Spojenom kráľovstve čoskoro pozastavený.
AKI bola popísaná s infekciami COVID{0}} až u 15 percent pacientov a bol hlásený výskyt proteinúrie alebo hematúrie. V našej sérii môže byť pozorovanie, že 4 zo 7 pacientov mali AKI (57 percent), skorým signálom, že pacienti po transplantácii sú vystavení vyššiemu riziku AKI s infekciou COVID-19 v porovnaní s 29 percentami AKI u kriticky chorých pacientov všeobecná populácia vo Wu-chane v Číne. Angiotenzín-konvertujúci enzým 2 a dipeptidylpeptidáza, ktoré sú exprimované v bunkách proximálneho tubulu, boli identifikované ako receptory pre SARS-CoV a MERS-CoV. Možným vysvetlením AKI je vychytávanie vírusu SARS-CoV{12}} do proximálneho tubulárneho epitelu.
S ohľadom na prognostické krvné testy vrátane počtu lymfocytov a sérových hladín D diméru sú pravdepodobne cenné feritín a troponín. Štyria z 5 pacientov, ktorí vyžadovali prijatie, mali lymfopéniu, zatiaľ čo dvaja, ktorí nepotrebovali prijatie, mali normálny počet lymfocytov. Keďže mnohí pacienti na imunosupresii majú pravdepodobne základnú lymfopéniu, ďalší pokles počtu lymfocytov bude mať pravdepodobne prognostickú hodnotu. U nášho pacienta, ktorý zomrel, boli hladiny D diméru aj troponínu zvýšené 3. deň po prijatí s ďalším výrazným zvýšením (najmä D dimér) neskôr v priebehu jej ochorenia. Pri absencii akýchkoľvek zjavných tromboembolických príhod to naznačuje mikrovaskulárnu trombózu alebo diseminovanú intravaskulárnu koaguláciu s možnou ischémiou čreva. Veľmi vysoké hladiny feritínu a D diméru boli tiež zaznamenané v prípade pacienta 7 z našej série. Navrhujeme, aby sa D dimér, feritín a troponín merali u všetkých pacientov so závažnou infekciou COVID{6}} pri prijatí a následne u tých, ktorí nevykazujú klinické zlepšenie.
U 2 našich pacientov pľúcne infiltráty vykazovali významné zlepšenie bez akejkoľvek špecifickej antivírusovej liečby 7 až 9 dní po prijatí. Je medzi nimi aj pacient, ktorý zomrel a z hľadiska dýchania sa zlepšoval. Zomrela na brušnú komplikáciu a klinickou diagnózou bol možný infarkt čreva alebo intraabdominálna sepsa. Na základe tohto pozorovania by sme chceli zdôrazniť, že úmrtnosť kriticky chorých pacientov s infekciou COVID-19 môže byť spôsobená mimopľúcnymi komplikáciami, ako je myokarditída alebo postihnutie čriev. Čo sa týka špecifických antivírusových terapií, hoci nedávna štúdia nepreukázala žiadny prínos lopinavir-ritonaviru u hospitalizovaných pacientov s ťažkým COVID-19, je možné, že liečba týmito liekmi, ako aj hydroxychlorochínom, sa zváži u pacientov s COVID{7}} {8}} pneumónia.4 Úlohu môže zohrávať aj výber inhibítora kalcineurínu. Tak sa napríklad ukázalo, že cyklosporín A má inhibičný účinok na proliferáciu koronavírusov a vírusu hepatitídy C in vitro, zatiaľ čo v prípade takrolimu to neplatí. Predpokladá sa, že cyklosporín A inhibuje replikáciu rôznych koronavírusov prostredníctvom svojho vplyvu na cyklofilín A a B.15,16 Aj keď si to vyžaduje ďalšie skúmanie, nemyslíme si, že prechod na cyklosporín A z takrolimu možno v tomto štádiu na transplantáciu odporučiť. pacientov s infekciou COVID{12}}.
Akteozid lieči ochorenie obličiek
Na záver, v tejto prvej sérii 7 pacientov po transplantácii obličky infikovaných SARS-CoV-2 zomrel 1 príjemca (14 percent) a bola pozorovaná významná AKI. Lymfopénia, veľmi vysoké hladiny feritínu a D diméru a zvýšené hladiny troponínu sa pozorujú pri ťažkom ochorení a môžu mať prognostickú hodnotu. Tieto testy by mali byť súčasťou bežného testovania vtransplantácia obličkypacienti vyžadujúci hospitalizáciu pre infekciu COVID{0}}. Odporúčame pozastaviťobličkytransplantácie počas pandémie COVID{0}} najmä u vysokorizikových starších príjemcov s komorbiditami. Dôsledné dodržiavanie odporúčaných izolačných postupov v oblasti hygieny rúk a pravidelné hodnotenie – virtuálne a/alebo telefonické – pacientov po transplantácii pomôže znížiť výskyt a uľahčí zvládanie miernych až stredne ťažkých prípadov v komunite, ako by sme mohli u 2 z našich 7 pacientov. popísané.
Register COVID{0}} v Spojenom kráľovstve bol zriadený registrom transplantácií Spojeného kráľovstva, ktorý vedie organizácia Darcovstvo a transplantácia orgánov, aby zaznamenával všetky prípady pacientov po transplantácii obličky s infekciou COVID{1}} a analýza údajov z registra pomôže lekárom urobiť informované rozhodnutia o manažmente týchto zložitých pacientov v týchto neistých a rýchlo sa vyvíjajúcich časoch.
ZVEREJNENIE:Všetci autori nedeklarovali žiadne konkurenčné záujmy.
Referencie
11. Yang X Yu Y, Xu J a kol. Klinický priebeh a výsledky kriticky chorých pacientov s pneumóniou SARS-CoV-2 vo Wu-chane, Čína: jednocentrová, retrospektívna, pozorovacia štúdia [e-pub pred tlačou]. Lancet Respir Med. https://doi.org/10.1016/S2213 2600(20)30079-5. Prístupné 27. marca 2020.
12. Li W, Moore MJ, Vasilieva N, a kol. Angiotenzín-konvertujúci enzým 2 je funkčným receptorom pre koronavírus SARS. Nature.2003;426:450-454.
13. Raj VS, Mou H, Smits SL a kol. Dipeptidyl peptidáza 4 je funkčný receptor pre vznikajúci ľudský koronavírus-EMC. Nature.2013;495:251-254.
14. Cao B, Wang Y, Wen D a kol. Skúška lopinaviru-ritonaviru u dospelých hospitalizovaných s ťažkou Coyid-19 [e-pub before print]. N Engl J Med. https://doi. org/10.1056/NEJMoa2001282. Prístup 27. marca 2020. de Wilde AH, Zevenhoven-Dobbe JC, van der Meer Y, 15. a kol. Cyklosporín A inhibuje replikáciu rôznych koronavírusov. J Gen Virol.2011;92:{13}}.
16. Tanaka Y, Sato Y, Sasaki T. Potlačenie replikácie koronavírusu inhibítormi cyklofilínu. Vírusy. 2013; 5:1250-1260.
