Rastlinná verzus živočíšna diéta s nízkym obsahom bielkovín pri liečbe chronického ochorenia obličiek

Contact:jerry.he@wecistanche.com

Carmen-Antonia Mocanu12,*, Tudor Petrisor Simionescu 2,Andreea Elena Mocanu2 a Liliana Garneata 1,2

1 Katedra vnútorného lekárstva a nefrológie,"Carol Davila"Univerzita medicíny a farmácie,

050474 Bukurešti, Rumunsko; lilianagarna@yahoo.com

2 Oddelenie nefrológie,"Dr. Carol Davila"Fakultná nemocnica nefrológie,4 Calea Grivitei, sektor 1,

010731 Bukurešti, Rumunsko; tudorsimi@yahoo.com (T.P.S.); andreeamocanu91@gmail.com (A.E.M.) *Korešpondencia: antonia.mocanu@drd.umfcd.ro

Abstraktný: Najnovšie údaje sa opakujú nízko-bielkovinadiéty (LPD) ako základné kamene v konzervatívnom riadeníchronické ochorenie obličiek(CKD). Zníženie proteinúrie, lepšia kontrola krvného tlaku a zníženie miery poklesuobličkabola hlásená funkcia s LPD, a to ako u nediabetikov, tak aj u diabetikov. Doplnené, vegetariánske, veľmi nízke-bielkovinadiéty (sVLPD, 0,3 g/kg-deň)by sa mohli odložiťobličkainiciácia substitučnej liečby (KR), najmä prostredníctvom lepšej kontroly metabolických porúch pokročilej CKD u nediabetických pacientov. Rastlinná strava by mohla zmierniť črevnú mikrobiotu a zdá sa, že je lepšia ako zmiešaná hypoproteická strava pri liečbe pokročilej CKD: lepšia kontrola rovnováhy dusíka, metabolizmus kyslej bázy a poruchy minerálov v kostiach. Vegetariánska strava vytvára menej uremických toxínov a znižuje príjem soli a preťaženie kyselinou. Zároveň môžu zlepšiť metabolizmus lipidov a poskytnúť vysoký pomer nenasýtených k nasýteným mastným kyselinám, ako aj inzulínovú rezistenciu.

Kľúčové slová: chronické ochorenie obličiek; nízkoproteínové diéty; vegetariánska strava; rastlinná strava; riadenie CKD; diétna intervencia v CKD

Cistanche môže zlepšiť funkciu obličiek

1. Úvod

Chronickýobličkachoroba (CKD) je celosvetovým problémom zdravotnej starostlivosti, a to ako v predial-ysis štádiách, tak aj počas substitučnej liečby obličiek (KRT). S prevalenciou 10% v bežnej populácii [1] významne ovplyvňuje chorobnosť pacientov, úmrtnosť a kvalitu života, ako aj náklady na zdravotnú starostlivosť.

Preto je dôležité zamerať sa na možnosť zníženia progresie CKD a odloženia RRT prostredníctvom multifaktoriálneho prístupu vrátane diétnehobielkovinaobmedzenie.

Najväčšia štúdia, ktorá skúmala účinnosť nutričnej intervencie v CKD, modifikácia stravy vRenálnyŠtudijná skupina chorôb (štúdia MDRD) priniesla kontroverzné výsledky [2]. Po sekundárnej analýze mierne zlepšenie miery poklesuobličkaFunkcia bola zaznamenaná pri LPD v porovnaní s normálnou proteínovou diétou. Súčasne sa objavili obavy z možnej podvýživy [3]. Dlhodobé sledovanie týchto výsledkov nepreukázalo žiadny rozdiel vobličkaprežitie, s výnimkou prežitia chudobnejších pacientov v doplnenom veľmi nízkombielkovinaskupina diéty (sVLPD) [4]. Diskutovalo sa však o niekoľkých bodoch štúdie MDRD: použitie dosiahnutého oproti predpísanémubielkovinapríjem v analýze, ako aj rozdiely vo výberových kritériách a v harmonograme monitorovania [4].

V posledných rokoch pribúdajú dôkazy o tom, že nízkoproteínové diéty (LPD) môžu priaznivo ovplyvniť poklesobličkafunkcia [5-7].

2. Nízkoproteínové diéty v CKD

OdporúčanébielkovinaPríjem. Pokyny klinickej praxe KDOQI pre nu-trition v CKD odporúčajú pacientom s metabolicky stabilným štádiom CKD 3+, pod prísnym monitorovaním, obmedzením bielkovín a za určitých okolností suplementáciou ketoanalógmi esenciálnych aminokyselín. Zdá sa, že účinok tohto typu diétnej intervencie znižuje riziko úmrtnosti a progresie do konečného štádia CKD so zlepšením kvality života pacientov [8]. V tejto súvislosti sa pre nediabetických pacientov odporúča príjem bielkovín 0, 55 – 0,6 g/kg denne (predstavujúci LPD) alebo príjem bielkovín 0,28 až 0,43 g/kg denne doplnený ketoanalógmi (predstavujúci sVLPD) [8]. Diabetickí pacienti majú odporúčanie udržiavať príjem bielkovín 0, 6 - 0, 8 g / kg denne s dodatočnou optimalizáciou kontroly glukózy v krvi [8].

Redukovaniebielkovinapríjem môže ovplyvniť nutričný stav pacientov s rizikom plytvania bielkovinami a energiou. Západní pacienti, ktorí konzumujú spracované červené mäso, však majú príjem bielkovín nad optimálnu úroveň, ktorá sa považuje za potrebnú na dosiahnutie nutričnej rovnováhy (1,35 g).bielkovina/kg-deň oproti 0,8 g/kg-deň). Okrem toho, ďalšie zníženie príjmu bielkovín (0,3-0,4 g/kg-deň) doplnené ketoanalógmi môže tiež poskytnúť požadovanú dennú dávku esenciálnych aminokyselín [8]. Ketoanalógy sú organické zlúčeniny obsahujúce skupiny kyseliny karboxylovej a skupiny ketónov, ktoré transamináciou tvoria aminokyseliny. Preto sa ketoanalógy môžu prednostne použiť na aminokyseliny na doplnenie stravy u pacientov s CKD. Väčšina ketoanalógov obsahuje štyri ketoacidy esenciálnych aminokyselín (izoleucín, leucín, fenylalanín a valín), hydroxykyselinu metionínu a štyri esenciálne aminokyseliny pre pacientov s CKD (tryptofán, treonín, histidín a tyrozín) [9].

Hlavným problémom, pokiaľ ide o LPD, najmä u vegetariánov, je riziko podvýživy, pretože veľmi obmedzujúce diéty s obmedzenými zdrojmi potravy môžu mať problém dosiahnuť odporúčanú dennú dávku určitých aminokyselín, vitamínov alebo dokonca príjmu energie.

Existujú aj účinky naobličkafunkcia. DiétnebielkovinaPríjem v CKD bol skúmaný v niekoľkých nedávnych štúdiách, čo naznačuje, že západná strava so zvýšeným obsahom spracovaného červeného mäsa bola spojená so zrýchleným progresiou CKD, trikrát vyššou, ako sa bežne očakávalo ( −3 ml/min/1,73 m2) a zvýšenou proteinúriou [10,11].

V štúdii Riziko aterosklerózy v komunitách (ARIC) u 14 882 pacientov so strednou odhadovanou rýchlosťou glomerulárnej filtrácie (eGFR) nad 60 ml/min/1,73 m2 na začiatku bola konzumácia hlavne spracovaného červeného mäsa spojená až s 25% znížením funkcie obličiek [12]. Naproti tomu pacienti v diéte Dietetických prístupov k zastaveniu hypertenzie (DASH) s nízkou spotrebou mäsa a zvýšenou konzumáciou zeleniny, ovocia a nízkotučných kyselín mali o 14% nižšie riziko vzniku CKD [13].

Vysoká-bielkovinapríjem spôsobuje vazodilatáciu afferentnej arterioly, zvyšuje vnútroglomeruárny tlak, a tým progresiu glomerulosklerózy [11]; Zatiaľ čo nízka -bielkovinadiéty spôsobujú vazokonstrikciu aferentnej arterioly, znižujú vnútroglomerulárny tlak a rýchlosť progresie CKD [14].

Klinické štúdie preukázali ďalšie prínosy LPD v CKD: zlepšenie rovnováhy dusíka, metabolickú acidózu, metabolizmus vápnika a fosforu, inzulínovú rezistenciu a kontrolu krvného tlaku [15– 17].

Obličkaa prežitie pacienta. Niekoľko štúdií ukázalo, že LPD sú prospešné pre pacientov aj pre pacientov.obličkaPrežitie u priľnavých pacientov. V roku 1985 Rosman a spol. preukázali, že pacienti, ktorí boli v súlade s LPD, mali lepšiu mieru prežitia v porovnaní s pacientmi, ktorí nesledovali diétnu intervenciu (55 oproti 40%) [18]. V tejto súvislosti iné štúdie tiež preukázali priaznivý vplyv na prežitie obličiek u pacientov, ktorí dodržiavajú LPD (90 oproti 73%) [19]. Ďalšia randomizovaná klinická štúdia bola zameraná na posúdenie prežitia pacienta a obličiek u nediabetických pacientov so stabilným štádiom CKD 4+, v ktorom boli pacienti randomizovaní na LPD (0, 6 g/kg denne) a sVLPD (0, 3 g/kg-deň + 1 tb/5 kg dňa ketoanalógov) [20]. Dosiahnutý príjem bielkovín bol posúdený pomocou mliečnych výrobkov v potravinách a močoviny močoviny v 24-hodinovom odbere moču [21]. Pacienti pokračovali v sledovaní počiatočnej intervencie pri mediáne sledovania 10 rokov. Medzi skupinami boli významné rozdiely v prežívaní pacientov (89% v sVLPD oproti 60% v LPD) a v prežívaní obličiek (51% pacientov zo skupiny sVLPD nepotrebovalo KRT oproti 93% v skupine s LPD) [20]. Keďže však v tejto štúdii existovali dva hlavné rozdiely medzi skupinami, t. j. úroveň dosiahnutéhobielkovinapríjem, ako aj vegetariánsky obsah stravy, úloha vegetariánskej stravy ako takej bola ťažké posúdiť.

LPD pri diabetickom ochorení obličiek. Diabetické ochorenie obličiek je jednou z najviac com-mon etiológií CKD, ktorá sa vyznačuje výrazne vyššou proteinúriou, a teda rýchlejším poklesom funkcie obličiek v porovnaní s inými ochoreniami obličiek [22]. Pretrvávajúca hyperglykémia, inzulínová rezistencia alebo nedostatok inzulínu indukujú metabolické poruchy, pro-moting oxidačný stres a pokročilé glykozylačné zlúčeniny. To spôsobuje endotelovú dysfunkciu, dysfunkciu podocytov, ako aj mesangiálne a rúrkovité abnormality [23]. Dôležitým mechanizmom pri produkcii diabetickej nefropatie, ktorý si zaslúži ďalšiu pozornosť, je stimulácia renin-angiotenzín-aldosterónového systému [24]. Zdá sa, že LPD zasahujú do angiotenzín-aldosterónového systému, a tým znižujú intraglomeruárny tlak. Hlavné pozitívne účinky sa prejavujú pri znižovaní proteinúrie [3,25,26], ale aj pri odklade KRT [27].

Multifaktoriálny prístup sa v súčasnosti odporúča u diabetických pacientov; preto existujú obmedzené údaje týkajúce sa účinkov nízkehobielkovinadiéta sama o sebe u pacienta s diabetickým ochorením obličiek, ale niekoľko štúdií, ktoré sa zaoberajú úlohou stravy, je v prospech nízko-bielkovinadiéty, väčšinou vegetariánske, predovšetkým kvôli hemodynamickému účinku takejto stravy [17,26]. Okrem toho diabetickí pacienti, ktorí boli prívržencami vegetariánskej LPD, mali lepšiu kontrolu metabolizmu glukózy kvôli zníženej inzulínovej rezistencii [28].

Cistanche môže zlepšiť funkciu obličiek

3. Rastlinná strava v CKD

Stredomorská strava bohatá na zeleninu, ovocie a obilniny bola spojená s lepším prežívaním u pacientov s CKD v porovnaní so západnou stravou [29]. Zdá sa, že pacienti, ktorí konzumujú vysoký obsah spracovaných potravín, majú zvýšenú kardiovaskulárnu úmrtnosť a úmrtnosť zo všetkých príčin a vyšší výskyt neoplastických ochorení v porovnaní s pacientmi, ktorí nekonzumujú vysoký obsah spracovaných potravín [30,31].

Vegetariánska a vegánska strava sa čoraz viac používa u pacientov s chronickými ochoreniami vrátane CKD, najmä na uľahčenie integrácie LPD [32,33]. Vegánska a vegetariánska strava zvyčajne obsahuje 0,6 – 0,8 g/kg bielkovín a zdá sa, že zmierňuje hyperfiltráciu prostredníctvom nižšej biologickej dostupnosti rastlín.bielkovinyv porovnaní so zvieracími [34 – 36].

Okrem toho je vegetariánska a vegánska strava bohatá na vitamíny.

Strava založená výlučne na rastlinných bielkovinách sa dlhodobo považovala za nutrične nedostatočnú, najmä z dôvodu potenciálneho deficitu esenciálnych aminokyselín, ktoré sa nachádzajú u zvierat.bielkoviny. V skutočnosti všetky potraviny obsahujú aminokyseliny a vitamíny v rôznych pomeroch; vhodne vyvážená vegetariánska strava dosahuje rovnaký obsah aminokyselín a vitamínov ako živočíšne bielkoviny [37–39].

Na posúdenie nutričnej hodnoty potravín sa môže použiť skóre korigovaných aminokyselín s korekciou proteínovej stráviteľnosti (PDCAAS) [40]. Toto skóre sa používa na meranie kvality proteínov z alimentov alebo skupín alimentov so štandardnými aminokyselinovými profilmi. Skóre porovnáva množstvo esenciálnych aminokyselín z určitého alimentu na vzor bodovania založený na požiadavkách 2- až 5-ročných detí, u ktorých existujú štandardizované maximálne výživové požiadavky [41]. Hlavným obmedzením tohto skóre je, že nezohľadňuje hladiny niektorých anti-živín, ako je kyselina fytová alebo trypsín. Od roku 2013 Organizácia OSN pre výživu a poľnohospodárstvo navrhla ďalší systém merania kvality bielkovín, Skóre stráviteľných nevyhnutných aminokyselín (DIAAS), ktorý poskytuje ďalšie informácie obielkovinakvalita [42]. Živočíšne bielkoviny majú vyššie skóre PDCAAS ako rastlinné bielkoviny bez rozdielov vo výživovej hodnote, keď pacient dodržiava diverzifikovanú vegetariánsku stravu.

Najväčšia štúdia vykonaná na posúdenie účinkov rastlinnej stravy, Adventist Health Study 2, zahŕňala 96 335 účastníkov zoskupených do piatich rôznych diétnych intervencií: nevegetariánske (konzumácia mäsa bez rýb viac ako raz za mesiac alebo akékoľvek mäso viac ako raz týždenne), polo-vegetariánske (konzumácia ne-rybieho mäsa alebo akéhokoľvek mäsa viac ako raz za mesiac, ale nie viac ako raz týždenne), pesco-vegetariánske (konzumácia rybieho mäsa viac ako raz za mesiac, ale všetko ostatné mäso menej ako raz za mesiac), lakto-ovo-vegetariánske (konzumácia vajec alebo mliečnych výrobkov viac ako raz za mesiac, ale ryby alebo všetky ostatné druhy mäsa menej ako raz za mesiac) a vegánske (konzumácia vajec alebo mliečnych výrobkov, rýb a všetkého ostatného mäsa menej ako raz za mesiac) [44]. Vegetariánske stravovacie návyky boli spojené s nižšou úmrtnosťou v porovnaní s nevegetariánskym režimom [44]. Pokiaľ ide o potenciálne riziko podvýživy bielkovín, štúdia odhalila, že pacienti, ktorí konzumovali rôzne vzorce vegetariánskej stravy, dosiahli alebo dokonca prekročili minimálne požiadavky na príjem bielkovín [18,44,45].

Dusíková bilancia. Zdá sa, že vegánska a vegetariánska strava vytvára menšie množstvo uremických toxínov zmenou proteolytických črevných baktérií na sacharolytický profil s podporou produkcie mastných kyselín s krátkym reťazcom na vytvorenie črevnej bariéry a zníženie bakteriálnej translokácie a zápalu [45,46].

Acidobázické a elektrolytické abnormality. Konzumácia mäsa je zvyčajne spojená so zvýšeným množstvom mäsa.bielkovinapríjem; samotné mäso, hlavne vo vysoko spracovanej forme, zvýrazňuje metabolickú acidózu u pacientov s CKD. Acidémia indukuje bielkovinovo-energetickú podvýživu tým, že podporuje sekréciu glukokortikoidov a inzulínovú rezistenciu, čím zasahuje do syntézy albumínu [47]. ZeleninabielkovinyZvyčajne sú pH neutrálne. Zvýšenie spotreby zeleniny pomáha dosiahnuť lepšiu kontrolu acidobázickej rovnováhy [47]. Okrem toho, hoci vegánska a vegetariánska strava majú zvýšený obsah draslíka, hyperkaliémia je relatívne zriedkavá, kvôli zvýšenému obsahu vlákniny, ktorá umožňuje reabsorbovať len malé množstvo draslíka [48,49]. Korekcia metabolickej acidózy zlepšila prežitie pacienta a zmiernila progresiu CKD [50].

Poruchy minerálov v kostiach. Minerálne a kostné poruchy v CKD sú spojené so zvýšenou kardiovaskulárnou úmrtnosťou a úmrtnosťou zo všetkých príčin a rýchlejším poklesomobličkafunkcia [51 – 53]. Rastlinné bielkoviny obsahujú vyššie hladiny fosforu v porovnaní so živočíšnymi bielkovinami. Fosfáty sa však skladujú v neabsorbovateľnej fytátovej forme. Preto iba jedna tretina fosfátu z rastlinných potravín je biologicky dostupná kvôli neschopnosti ľudského tela metabolizovať fytát. LPD majú dodatočný účinok na homeostázu vápnika a fos- fátu znížením sérových hladín fibroblastového rastového faktora 23 (FGF 23) až o 33,5% [54]. Približne dve tretiny celkových fosfátov zo živočíšnych potravín sú biologicky dostupné; v dôsledku toho sú abnormality metabolizmu vápnika a fosforu častejšie u pacientov, ktorí konzumujú väčšinou zvieratábielkoviny, zvyšujúca sa sekundárna hyper-paratyreóza [6,51,55].

Arteriálna hypertenzia. Pozorovali sa aj niektoré priaznivé účinky na kontrolu krvného tlaku, najmä na diastolický krvný tlak [53,56]. Okrem toho sa zdá, že prínos je významnejší u pacientov, ktorí boli v súlade s vegánskou stravou. Pre porovnanie, títo pacienti mali vynikajúcu kontrolu nad svojimi hladinami krvného tlaku [57 – 62].

Zdá sa, že kvalita aminokyselín ovplyvňuje kontrolu krvného tlaku. Zvýšené hladiny metionínu a alanínu v sére, ktoré sa nachádzajú u pacientov, ktorí prednostne konzumovali zvieratábielkovinyBoli spojené s vysokým arteriálnym krvným tlakom. Zvýšené hladiny mutreonínu a histidínu v sére, časté u vegánskych a vegetariánskych pacientov, boli spojené s optimálnou kontrolou krvného tlaku [62].

Prínosy vegetariánskych LPD boli pozorované aj u diabetických pacientov. V tejto súvislosti sa zdá, že priemerný arteriálny krvný tlak by sa mohol znížiť o 13 mmHg optimálnym multifaktoriálnym prístupom vrátane diétneho zásahu prevažne vegetariánskej LPD [17].

Metabolizmus lipidov. Pacienti s CKD boli často spájaní s abnormálnymi väzbami v metabolizme lipidov, čím podporovali aterosklerózu. Preto kontrola metabolizmu lipidov predstavuje dôležitý cieľ. Spotreba sóje znižuje hladinu LDL cholesterolu v sére a pšeničný lepok znižuje hladiny LDL-cholesterolu, triglyceridov a kyseliny močovej [63-65]. Vegetariánska strava je prospešná pri kontrole metabolizmu lipidov z dôvodu výrazného zníženia nasýtených tukov, ktoré sú nahradené monosasýtenými tukmi z bylinných alebo rybích olejov [64-66].

Úloha črevnej mikrobioty. U pacientov s CKD existuje dysbiotická črevná mikroflóra, char-acterizovaná poklesom komenzálnych baktérií a zvýšením baktérií produkujúcich uremický toxín. Zdá sa, že uremické toxíny odvodené z čriev, ako je p-kresol a indoxylsulfát, podporujú zrýchlenie kardiovaskulárnych ochorení [67,68]. Iné uremické toxíny, ako je trimetylamín N-oxid (TMAO), stimulujú aterosklerózu a môžu tiež zvýšiť riziko úmrtnosti na CKD [69]. Zdá sa, že táto nerovnováha je modifikovaná diétnymi zásahmi. V tomto ohľade sa zdá, že obsah vlákniny v LPD, najmä vo vegánskej a vegetariánskej strave, sa znižuje.bielkovinafermentácia a zvýšenie fermentácie uhľohydrátov [70,71]. V porovnaní so všežravcami majú vegánska a vegetariánska strava nižší obsah L-karnitínu, čo môže znížiť produkciu TMAO, a tým znížiť úmrtnosť na kardiovaskulárne ochorenia.

Cistanche sa môže zlepšiťobličkafunkcia

4. Vegetariánske LPD za zvláštnych okolností

Hoci LPD majú pozitívny vplyv na oddialenie KRT a na získanie kontroly rôzneho metabolizmu, treba vziať do úvahy, že existujú špeciálne populácie pacientov, v ktorých sa zdá, že LPD je kontraindikovaná [46]. V tejto súvislosti hovoríme o prítomnosti hyperkatabolických stavov,bielkovina-plytvanie energiou, poruchy príjmu potravy alebo dokonca krátka dĺžka života pacientov [46].

Sociálno-ekonomické a kultúrne prekážky by mohli byť prekážkou pri dosahovaní dodržiavania LPD, ale okrem výživových intervencií ich možno prekonať individualizáciou psychologického prístupu.

Pacienti s psychiatrickými poruchami predstavujú ďalšiu výzvu pri získavaní spoluúčasti na výživovej intervencii, ale s psychiatrickou intervenciou a bližším sledovaním by sa dodržiavanie LPD mohlo dosiahnuť prostredníctvom interdisciplinárnej komunikácie.

Staroba nie je kontraindikáciou pri prijímaní LPD, ale malo by sa brať do úvahy dôkladné monitorovanie starších pacientov (považovaných za starších ako 80 rokov) z dôvodu prítomnosti možnej krehkosti, ako aj ich častej súvislosti s kognitívnymi poruchami. Existuje len málo štúdií, ktoré analyzujú prínosy a riziká LPD u starších pacientov, ale záver by bol taký, že predpisovanie režimu LPD u starších ľudí tiež oddialilo KRT bez následkov na prežitie pacienta [73].

5. Závery

Nízka-bielkovinaDiéty sú uskutočniteľné a majú priaznivé účinky u pacientov s chronickouobličkachoroba, s diabetom aj bez nej, a to ako pri odkladeobličkasubstitučná liečba, ale aj pre lepšie prežitie pacienta z dlhodobého hľadiska, pretože tieto diéty sú nutrične bezpečné. Vegetariánske doplnené, veľmi nízke-bielkovinaZdá sa, že diéty majú ďalší pozitívny vplyv na prežitie pacienta a obličiek.

Vegetariánska a vegánska strava sa zdá byť lepšia ako zmiešaná strava a mohla by zlepšiť niektoré metabolické poruchy súvisiace s chronickými ochoreniami.obličkachoroba a optimalizácia krvi pres - istá kontrola.

Bielkovinaobmedzenie, vrátane rastlinnej, nízko-bielkovinadiéty (vegetariánska alebo vegánska strava) sú nutrične bezpečné pri chronickejobličkapacienti s ochorením, s diabetes mellitus alebo bez neho, u pacientov, ktorí dosiahnu požadovaný príjem energie.

Príspevky autora: Všetci autori prispeli ku konceptualizácii, písaniu, príprave originálneho návrhu, recenzii a úprave. Všetci autori čítali a súhlasili s publikovanou verziou rukopisu.

Financovanie: Tento výskum nedostal žiadne externé financovanie.

Konflikt záujmov: Autori nevyhlásili žiadne relevantné zdroje konfliktných záujmov.