Primárna amyloidóza genitourinárneho traktu

pre viac informácií:{0}}

Khaleel I. Al-Obaidy, MD; David J. Grignon, MD†

Amyloidóza je heterogénna skupina porúch spôsobených ukladaním chybne poskladaných proteínov v extracelulárnych tkanivách.1 Tieto chybne poskladané proteíny sú tvorené rôznymi aminokyselinovými peptidmi, ktoré majú spoločnú kostru konformácie b-listu. To ich robí nerozpustnými a odolnými voči proteolytickej aktivite.^2,3Na základe zloženia aminokyselín sa forma depozitu amyloidu líši v závažnosti a postihnutí orgánov. K dnešnému dňu bolo opísaných viac ako 25 proteínovamyloidogénne, z ktorých všetky sú nerozoznateľné svetlom alebo elektrónommikroskopickévyšetrenie.^4,5

Etiológia lokalizovanej amyloidózy nie je známa. Predpokladalo sa, že recidivujúci chronický zápal so súvisiacou migrácioulymfoplazmocytárneBunky môžu viesť k aberantnej monoklonálnej proliferácii a lokálnej sekrécii ľahkých reťazcov. Tieto ľahké reťazce sa potom môžu akumulovať a transformovať na amyloid lyzozomálnou degradáciou.¹¹Tento prehľad poukáže na klinické prejavy a patologické nálezy súvisiace s primárnou amyloidózou v každom orgáne močového systému. To bude zahŕňať aj najvýznamnejšie nezvyčajné asociácie založené na našich inštitucionálnych skúsenostiach.

Cistanche UK pre ochorenie obličiek, kliknite sem a získajte vzorku

DIAGNOSTIKA AMYLOIDÓZY

Rádiologicky neexistuje žiadny špecifický nález na zistenieamyloidóza; niektoré rádiologické správy však naznačujú, že amyloidóza by mala byť podozrivá, keď je lézia vizualizovaná ako hypointenzita na T2-vážených snímkach magnetickej rezonancie a nepovažuje sa žiadna zjavná masa, zatiaľ čo iné považujú prítomnosť kalcifikácií za typické skenovanie počítačovou tomografiou príznakom amyloidózy, napriek tomu, že je nešpecifická a objavuje sa pri mnohých iných stavoch.^12,13

Definitívna diagnóza amyloidózy vyžaduje histologické vyšetrenie. Mikroskopicky sa amyloidóza ukladá v tkanive ako extracelulárny ružový, homogénny, amorfný a acelulárny materiál. Hoci jej vzhľad môže naznačovať diagnózu, prítomnosť amyloidózy vyžaduje potvrdzujúce testovanie špeciálnymi histochemickými škvrnami. Najbežnejšie používanou škvrnou na jej detekciu je škvrna Kongo červená, ktorá zvyčajne robí amyloidové usadeniny lososovo ružovú farbu. Napriek tomuto charakteristickému vzhľadu sfarbenia konžskou červenou sa musí skúmať pod polarizovaným svetlom, ktoré vykazuje jablkovo-zelené dvojlomné usadeniny.14 Všetky typy amyloidov možno detegovať sfarbením konžskou červenou; sekundárny (amyloid A) typ však stráca afinitu k farbeniu ku konžskej červeni, keď je vopred ošetrený manganistanom draselným.15,16 Detekciu amyloidu možno dosiahnuť aj imunohistochemickými metódami. To však môže tiež odhaliť nepresvedčivé výsledky súvisiace s epitopickými charakteristikami alebo farbením pozadia.

Napriek tejto relatívne priamej diagnóze amyloidózy je na liečbu potrebná ďalšia subtypizácia. Toto podtypovanie sa dosiahne laserovou mikrodisekciou a potom analýzou pomocou technológie kvapalinovej chromatografie/hmotnostnej spektrometrie. Táto metodika má svoju hodnotu pri potvrdení diagnózy, ako aj pri subtypizácii na základe peptidového zloženia amyloidogénneho proteínu s vysokou citlivosťou a špecifickosťou.¹⁷

PRIMÁRNA AMYLOIDÓZA OBLIČIEK

Theobličkyje najčastejšie zapojeným orgánom v systéme genitourinárneho traktu. Odhadovaná prevalencia renálnej amyloidózy je 2 až 3 percentá v renálnych biopsiách, najčastejšie amyloidných ľahkých reťazcov alebo amyloidov typu A.5,18 Pri symptomatickej liečbe sa u pacientov vyskytuje rôzny stupeň proteinúrie, od subnefrotickej po masívnu proteinúriu, spolu s ďalšími znakmi nefrotického syndrómu. Závažnosť symptómov závisí od viacerých faktorov, vrátane intrarenálnej distribúcie usadenín. Napríklad amyloidóza s ľahkým reťazcom má najčastejšie glomerulárne ložisko a prejavuje sa proteinúriou až u 75 percent pacientov, zatiaľ čo amyloid A je bežne hlásený pri glomerulonefritíde s polmesiacmi. Zobrazovanie je nešpecifické a môže ukázať normálne alebo zväčšenéobličky.^19–23Fuah a Lim24 doteraz hlásili jediný prípad primárnej lokalizovanej (amyloidný ľahký reťazec) obličkovej amyloidózy u 53-ročného pacienta s proteinúriou.

Mikroskopicky môže byť ukladanie amyloidu glomerulárne, intersticiálne, tubulárne alebo vaskulárne, s alebo bez pridružených renálnych lézií.²⁵ V klasifikácii, ktorú navrhli Sxen a Sarsık,²⁶renálne amyloidózy boli klasifikované do 7 histomorfologických tried (0–VI), vrátane žiadneho ukladania amyloidu, minimálneho (,10 percent) fokálneho alebo segmentálneho ukladania v mezangiu alebo cievnom póle, mezangiálneho minimálneho (10 percent – ​​25 percent), fokálna mezangiálna kapilárna depozícia amyloidu (26 percent – ​​50 percent), difúzna mesangiokapilárna depozícia (51 percent – ​​75 percent), membránová depozícia amyloidu a pokročilá amyloidóza.

Napriek pokusom o zjednotenie histomorfologickej klasifikácie je vzťah medzi stupňom a vzorom renálneho patologického postihnutia a klinickým výsledkom stále nejasný. Pomaly progresívnechronické ochorenie obličieksa pozoruje u pacientov s vaskulárnou a tubulárnou amyloidózou. Zďaleka sa však zdá, že glomerulárne usadeniny sú najdôležitejším faktorom určujúcim klinický výsledok, najmä ak je proteinúria sprevádzaná ďalšími znakmi nefrotického syndrómu.25,27 Okrem toho bola nedávno popísaná intratubulárna amyloidová precipitácia (amyloidová liatina) ako riziko faktor pre systémovú amyloidózu s ľahkým reťazcom a môže mať za následokakútne poškodenie obličiek.^5,22

PRIMÁRNA AMYLOIDÓZA ureteru

V močovode je amyloidóza zriedkavá a väčšinou publikovaná ako kazuistiky.²⁸Vyskytuje sa prevažne u žien, pričom pomer žien a mužov je 1,9:1. Priemerný vek pri diagnóze je 58 rokov (rozmedzie 17–81 rokov) a väčšina pacientov mábolesť v boku, po ktorej nasledovala hematúria.13 V správe od Dinga a spol.28 bolo až 60 percent postihnutia močovodu pozorovaných v dolnom močovode, po ktorom nasledovala horná časť.

V jednej z lézií identifikovaných v našej inštitúcii bola zaznamenaná nezvyčajná súvislosť medzi lokalizovanou ureterickou amyloidózou a nefrogénnym adenómom. Ureterický lúmen bol obvodovo zúžený acelulárnym hyalínovým materiálom zmiešaným s početnými tubulmi rôznej veľkosti (PAX-8 pozitívne) na pozadí hojného lymfoplazmocytového zápalu. Acelulárny hyalínový materiál mal lososovo-ružovú farbu na farbe Kongo červenej a vykazoval jablkovo-zelený dvojlom pri polarizácii (obrázky 1, A až D a 2, A a B). To vytvorilo polypóznu hmotu, ktorá ďalej upchávala ureterálny lúmen. Nie je jasné, ktorá lézia predchádza druhej, ale chronický a recidivujúci zápal mohol viesť k lokalizovanej amyloidóze s následným zachytením renálnych tubulárnych buniek a rozvoju nefrogénneho adenómu, čo ešte viac skomplikovalo obštrukciu močovodu.

PRIMÁRNA AMYLOIDÓZA MOČOVÉHO MECHÚRA

Primárna lokalizovaná amyloidóza v močovom mechúre sa bežne vyskytuje u starších mužov (priemerný vek 55 rokov) a väčšina pacientov sa prejavuje hrubou hematúriou, podráždením moču alebo obštrukčnými príznakmi moču.29,30 Väčšinou postihuje zadnú stenu, po ktorej nasleduje kupola močového mechúra, buď v jednej alebo vo viacerých distribúciách.²⁹Močový mechúr sa môže javiť ako normálny pri cystoskopickom vyšetrení, môže vykazovať viaceré edematózne oblasti alebo môže vykazovať pevnú léziu. Okrem toho nie je nezvyčajné, že sa lokalizovaná amyloidóza prejavuje ako neoplastický proces s hromadným účinkom napodobňujúcim malignitu.^31–34Zobrazovacie charakteristiky sú tiež nešpecifické a môžu ukázať masovú léziu, zhrubnutie steny močového mechúra alebo oblasti kalcifikácií.34,35 Táto prezentácia môže viesť k transuretrálnej resekcii močového mechúra. Mikroskopicky je amyloidóza pozorovaná v lamina propria ako hojný hyalinizovaný, acelulárny extracelulárny materiál. Povrchový urotel je benígny a môže vykazovať reaktívne zmeny. Histochemická škvrna Kongo červená by mala mať lososovo-ružovú farbu a pri polarizácii by mala mať jablkovo-zelený dvojlom.

Fibromyxoidný nefrogénny adenóm je benígna lézia, na ktorú treba myslieť pri diferenciálnej diagnostike amyloidózy, najmä v močovom mechúre. Prejavuje sa ako stlačené tubuly a vretenovité bunky v prominentnej fifibromyxoidnej eozinofilnej extracelulárnej matrici.³⁶V týchto prípadoch je na stanovenie diagnózy užitočné imunofarbenie PAX-8.³⁷Plazmacytoidný uroteliálny karcinóm môže mať tiež podobný cystoskopický vzhľad ako amyloidóza. Sliznica v tejto lézii sa môže javiť ako normálna alebo edematózna bez povrchových lézií. Histologicky sú nádorové bunky diskohézne, majú plazmacytoidný vzhľad a je vidieť, že infiltrujú do edematóznej a myxoidnej strómy. V týchto prípadoch sa zvyčajne pozoruje súvisiaca zložka uroteliálneho karcinómu vysokého stupňa.³⁸

Primárna amyloidóza močového mechúra má vysokú mieru recidív, ktorá dosahuje 54 percent, ako uvádza Tirzaman et al.²⁹aj keď mnohí pacienti môžu zostať bez recidívy po dlhšiu dobu.

PRIMÁRNA AMYLOIDÓZA PROSTATY A SEMENNÝCH VIAČKOV

Primárna amyloidóza prostaty je extrémne zriedkavá, v anglickej literatúre je hlásených menej ako 10 prípadov. Zistilo sa až u 1,5 percenta prostatektómií (n ¼ 4 z 262), ako uvádza Lupovitch.39 U pacientov s predispozičnými systémovými stavmi, ako je mnohopočetný myelóm, Wilson a spol.40 uviedli, že až 47 percent prostaty bolo postihnutých amyloidóza. Očakáva sa, že rastúci trend k biopsiám prostaty časom ovplyvní túto incidenciu, hoci nie sú k dispozícii žiadne aktualizované správy o incidencii. Pri vyšetrení sa u pacientov môže objaviť nodularita prostaty a zvyčajne majú zvýšené hladiny prostatického špecifického antigénu v sére, najpravdepodobnejšie v dôsledku pridruženého zápalu.^41,42Mikroskopicky je depozícia amyloidu pozorovaná väčšinou v stróme a niekedy okolo krvných ciev.⁴²Častejšie sa pozoruje, že amyloidóza postihuje semenné vezikuly. Toto predstavuje druhý najčastejší močový orgán, ktorý je postihnutý amyloidózou, poobličky. Amyloidóza semenných vačkov a ejakulačných vývodov je vo veľkej väčšine prípadov náhodná a diagnóza sa stanovuje na vzorkách z prostatektómie vykonaných pre adenokarcinóm prostaty. Odhaduje sa, že semenný vačok a ejakulačné vývody sú postihnuté amyloidózou až v 16 percentách pitevných sérií a 1,1 percenta až 4,7 percentách vzoriek z resekovanej prostatektómie.^43–46

Zobrazovacie štúdie semenných vezikúl môžu vykazovať nízku intenzitu signálu napodobňujúcu neoplastické postihnutie adenokarcinómom.^47,48To môže ovplyvniť rozhodnutia o liečbe u pacientov s adenokarcinómom prostaty, keďže to možno interpretovať ako rozšírenie karcinómu prostaty do semenných vačkov. Mikroskopicky amyloidóza často zahŕňa semenné vezikuly bilaterálne, v subepiteliálnej distribúcii s variabilnou kompresiou a zúžením lumina. Cievne a svalové postihnutie zvyčajne chýba, čo pravdepodobne vysvetľuje nedostatok funkčného poškodenia a symptomatickej prezentácie.

PRIMÁRNA AMYLOIDÓZA SEMENNÍKA A PARATESTIKULÁRNEHO TKANIVA

Postihnutie semenníkov amyloidózou je extrémne zriedkavé a všetky hlásené prípady boli výsledkom sekundárneho postihnutia systémovou amyloidózou.^42,49,50Doteraz nebola hlásená žiadna primárna lokalizovaná amyloidóza adnex semenníkov.

SÚHRN

Amyloidóza genitourinárneho traktu je zriedkavé ochorenie, ktoré môže klinicky aj rádiologicky napodobňovať neoplastický proces. Vyššia úroveň povedomia o tejto entite si vyžadujú patológovia a lekári pre presnú diagnózu a pacienta.

zvládanie.

Referencie

1. Mollee P, Renaut P, ​​Gottlieb D, Goodman H. Ako diagnostikovať amyloidózu. Intern Med J. 2014;44(1):7–17.

2. Rambaran RN, Serpell LC. Amyloidné fibrily: abnormálne zostavenie proteínov. Prion. 2008;2(3):112–117.

3. Sunde M, Serpell LC, Bartlam M, Fraser PE, Pepys MB, Blake CC. Spoločná štruktúra jadra amyloidných fibríl synchrotrónovou röntgenovou difrakciou. J Mol Biol. 1997; 273 (3): 729-739.

4. Westermark P, Benson MD, Buxbaum JN, et al. Primér amyloidnej nomenklatúry. Amyloid. 2007;14(3):179–183.

5. Dember LM. Ochorenie obličiek spojené s amyloidózou. J Am Soc Nephrol. 2006;17(12):3458–3471.

6. Pepys MB. Patogenéza, diagnostika a liečba systémovej amyloidózy. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2001;356(1406):203–210; diskusia 210–211.

7. Vrana JA, Gamez JD, Madden BJ, Theis JD, Bergen HR 3rd, Dogan A. Klasifikácia amyloidózy laserovou mikrodisekciou a proteomickou analýzou založenou na hmotnostnej spektrometrii vo vzorkách klinickej biopsie. Krv. 2009;114(24): 4957–4959.

8. Scott PP, Scott WW Jr., Siegelman SS. Amyloidóza: prehľad. Semin Roentgenol. 1986;21(2):103–112.

9. Biewend ML, Menke DM, Calamia KT. Spektrum lokalizovanej amyloidózy: séria prípadov 20 pacientov a prehľad literatúry. Amyloid. 2006;13(3):135–142.

10. Monge M, Chauveau D, Cordonnier C, a kol. Lokalizovaná amyloidóza genitourinárneho traktu: správa o 5 nových prípadoch a prehľad literatúry. Medicína (Baltimore). 2011;90(3):212–222.

11. Weiwei Z, Yi H, Jinsong Z. Primárna lokalizovaná amyloidóza močovodu. Abdom Imaging. 2011;36(5):609–611.

12. Tsujioka Y, Jinzaki M, Tanimoto A, a kol. Rádiologické nálezy primárnej lokalizovanej amyloidózy močovodu. J Magn Reson Imaging. 2012;35(2):431–435.

13. Kawashima A, Alleman WG, Takahashi N, Kim B, King BF Jr, LeRoy AJ. Zobrazovacie hodnotenie amyloidózy močového traktu a retroperitonea. Rádiografia. 2011;31(6):1569–1582.

14. Vyberte MM. Amyloidóza – kde sme teraz a kam smerujeme? Arch Pathol Lab Med. 2010;134(4):545–551.

15. Lawrentschuk N, Pan D, Stillwell R, Bolton DM. Dôsledky amyloidózy na biopsiu prostaty. Int J Urol. 2004;11(10):925–927.

16. Wright JR, Calkins E., Humphrey RL. Reakcia manganistanu draselného pri amyloidóze: histologická metóda na pomoc pri rozlišovaní foriem tohto ochorenia. Lab Invest. 1977;36(3):274–281.

17. Holub D, Flodrová P, Pika T, Poschodie P, Hajduch M, Dzubák P. Typizácia amyloidu pomocou hmotnostnej spektrometrie je reprodukovateľná na viacerých orgánoch. Biomed Res Int. 2019;2019:3689091.

18. Davison AM. Register glomerulonefritídy Britskej lekárskej výskumnej rady. Contrib Nephrol. 1985;48:24–35.

19. Kyle RA, Greipp PR. Amyloidóza (AL): klinické a laboratórne príznaky v 229 prípadoch. Mayo Clin Proc. 1983;58(10):665–683.

20. Moroni G, Banfi G, Maccario M, Mereghetti M, Ponticelli C. Extrakapilárna glomerulonefritída a renálna amyloidóza. Am J Kidney Dis. 1996;28(5):695–699.

21. Westermark GT, Sletten K, Grubb A, Westermark P. AA-amyloidóza: asociácia rôznych proteínových AA poddruhov špecifická pre tkanivové zložky a dôkaz štvrtého génového produktu SAA. Am J Pathol. 1990;137(2):377–383.