Opakujúce sa trombózy a kompresie veľkých ciev pri autozomálnom dominantnom polycystickom ochorení obličiek

Abstraktné

41-ročný muž sautozomálne dominantné polycystické ochorenie obličiek(ADPKD), ktorí mali v minulosti viaceré nevyprovokované trombotické príhody a bez aznáma koagulopatická porucha, prezentované ssymptomatický rozsiahly trombusdistálne od miesta kompresie ľavej spoločnej bedrovej žily dominantnou cystou v ľavom dolnom renálnom póle. Toto bolo zvládnuté zavedením filtra dolnej dutej žily, ľavou nefrektómiou a warfarinizáciou. Neskôr došlo k kompresii dolnej dutej žily pravou polycystickou obličkou, čo viedlo k elektívnej pravej nefrektómii. Po transplantácii obličky mal ďalšie epizódy stenózy prístupu na čiastočnú dialýzu a rozsiahle trombózy v ľavom hlbokom a pravom povrchovom žilovom systéme dolných končatín napriek absencii vonkajšej kompresie. Toto predstavuje prvú správu o rekurentnom masovom účinku a tromboembolických príhodách pri ADPKD, pred aj po nefrektómii a antikoagulácii. Potenciálne zvýšené tromboembolické riziká u pacientov s ADPKD si vyžadujú ďalšie vyšetrenie.

ÚVOD

Autozomálne dominantné polycystické ochorenie obličiek (ADPKD)je najčastejšie dedičnástav obličiek, ktorá postihuje 12 miliónov ľudí na celom svete [1]. Okolo70 % ADPKDpacienti sa stávajú závislými na renálnej substitučnej terapii a mnohí pociťujú akútnu a chronickú bolesť, cystové infekcie, prasknutie a krvácanie ahypertenzia [1]. ADPKDpacienti majú anzvýšené riziko rozvojaintrakraniálne cerebrálne aneuryzmy apolycystické ochorenie pečene[1, 2], zatiaľ čo dôkazy o karcinóme obličky sú protichodné [3–5]. Hromadný účinok a kompresia iných orgánov bola hlásená vADPKD, aj keď neúmerne v dôsledku cysty pečene skôr ako cysty obličiek. Bolo hlásených niekoľko prípadov tromboembolických príhod (TE) v dôsledku kompresie veľkej cievy [6–10], hoci kompresia dolnej dutej žily (IVC) nejasného významu a potransplantačné riziká TE sú u pacientov s ADPKD bežné [11] , 12]. Uvádzame prípad pacienta s ADPKD, u ktorého bola opakovane zistená veľká kompresia ciev dominantnými renálnymi cystami a recidivujúcimi TE, pred aj po nefrektómii a antikoagulačnej liečbe

AKO DLHO TRVÁ, KÝM CISTANCHE PRACUJE U PACIENTOV S OCHORENÍM OBLIČIEK?

SPRÁVA O PRÍPADE

41-ročný muž na hemodialýze prezlyhanie obličiek v konečnom štádiuod materskéhozdedené ADPKDs 2-týždňovou anamnézou bolesti ľavého lýtka a progresívne sa zvyšujúceho periférneho edému. Inak bol asymptomatický bez provokujúcich faktorov. Jeho anamnéza bola významná pre viaceré TE, vrátane bilaterálnych nevyprovokovaných hlbokej žilovej trombózy horných končatín (DVT) a niekoľkých epizód trombóz arteriovenóznej fistuly vyžadujúcich trombektómiu a/alebo fistuloplastiku. Mal tiež hypertenziu a hypercholesterolémiu. Fyzikálne vyšetrenie odhalilo opuch nad kolenom a bilaterálne hmatateľnú nepravidelnú brušnú hmotu, z ktorých posledná je v súlade s ADPKD. Jeho laboratórne vyšetrenia boli bezvýznamné s počtom krvných doštičiek 256 × 109/l, normálnym protrombínovým časom, aktivovaným parciálnym tromboplastínovým časom a negatívnymi antikardiolipínovými protilátkami a protilátkami proti beta-2 glykoproteínu 1. Predchádzajúce hodnotenie trombózy po náhodnom náleze DVT pravej hornej končatiny bolo normálne pre aktivitu antitrombínu III, aktivitu proteínu C, hladiny proteínu S, faktory II a V a protilátky proti kardiolipínu.

Ultrazvuk (UZ) a následná počítačová tomografia (CT) brucha a panvy odhalili kompresiu ľavej spoločnej bedrovej žily dominantnou cystou ľavej polycystickej obličky (obr. 1) s rozsiahlym neokluzívnym trombom prechádzajúcim do ľavého lýtka. V oboch pečeňových lalokoch boli tiež početné pečeňové cysty a dvanástnikové segmenty D1 a D2 boli posunuté doľava, ale nič nenaznačovalo obštrukciu čriev.

Po zavedení IVC filtra bola vykonaná núdzová ľavá nefrektómia. Oblička merala 350 × 200 × 200 mm a vážila 5530 g; nebola zistená malignita. Následný CT angiogram vykonaný na zváženie trombektómie náhodne identifikoval kompresiu IVC pravou polycystickou obličkou s takmer úplným vymazaním.

Pacientovi sa začala 6-mesačná liečba warfarínom a IVC filter sa získal 6 týždňov po zavedení. Venogram katétra uskutočnený pred odstránením IVC filtra odhalil viditeľné pravostranné žily bez trombu; toto sa potvrdilo na následnom duplexnom US. Intrakraniálna aneuryzma bola vylúčená.

Pri 3-mesačnom sledovaní CT angiogram ukázal kompresiu persis tent IVC pravou polycystickou obličkou s takmer úplným vymazaním (obr. 2). Distálne od tejto kompresie nebol žiadny trombus a pacient bol asymptomatický. May-Thurnerov syndróm bol vylúčený. Keďže sa zistilo, že pravá oblička spôsobuje IVC kompresiu a zasahuje do panvy, bola vykonaná elektívna nefrektómia pravej strany, aby sa zabránilo ďalším trombózam v pravostrannom hlbokom žilovom systéme a vytvoril sa priestor pre následnú transplantáciu. Pravá oblička mala rozmery 270 × 170 × 150 mm a vážila 3098 g. Vyskytla sa rozsiahla cystická zmena s fibrózou a tubulárnou atrofiou; nebola zistená malignita.

Sedem mesiacov po pravej nefrektómii pacient dostal obličkovú transplantáciu od živého darcu z otcovej strany. Bol prepustený 3 dni po transplantácii bez bezprostredných komplikácií, s dobrým vylučovaním moču a okamžitou funkciou štepu so stabilným kreatinínom [13]. Sedemnásť dní po transplantácii sa u pacienta objavil edém ľavej dolnej končatiny. Doppler US identifikoval ďalšiu epizódu DVT siahajúcu od ľavej proximálnej stehennej stehennej žily po tibioperoneálnu kmeňovú žilu, povrchovú venóznu trombózu v oblasti pravého proximálneho stehna po koleno a 50 % stenózu arteriovenóznej fistuly pravého horného ramena vyžadujúcu fistuloplastiku. Odporúčali mu doživotný warfarín.

DISKUSIA

Táto správa je významná pri prezentovaní prípadu (i) recidivujúceho masového efektu a kompresie veľkých ciev ako komplikácií renálnych cýst a (ii) rekurentných TE u pacienta s ADPKD, a to v prítomnosti aj neprítomnosti kompresie veľkých ciev a napriek vhodnej antikoagulácii .

Zatiaľ čo zväčšené obličky sú pri ADPKD bežné, správy o stláčaní obličkových cýst na veľkých cievach sú zriedkavé, pričom autori poznajú iba päť takýchto prípadov [6–10]. To je v súlade s našimi skúsenosťami z jedného centra, kde väčšina predtransplantačných nefrektómií bola indikovaná na priestorové úvahy o umiestnení aloštepu, čo je v súlade s praxou inde a odporúčaniami odborníkov [14]. Nedávna rádiologická štúdia však identifikovala až 21 % pacientov s ADPKD s vonkajšou IVC kompresiou obličkovými cystami, hoci akékoľvek fyziologické dôsledky ešte treba určiť [11].

Obrázok 1. (A) Koronálny, (B) sagitálny a (C) axiálny pohľad na pacientovo CT vyšetrenie brucha a panvy pri úvodnej prezentácii; toto ukázalo zväčšené polycystické obličky, pričom ľavá oblička siahala do panvy pacienta; došlo k stlačeniu ľavej spoločnej bedrovej žily dominantnou cystou v ľavej polycystickej obličke proti krížovej kosti pacienta; v (c) je ľavá bedrová žila znázornená modrou a spoločné ilické artérie sú znázornené červenou farbou; vo vybraných rovinách nie sú viditeľné pečeňové cysty a duodenálne vymazanie; R, vpravo; ja, podradný; A, predné; P, zadné.

Virchowova triáda určuje, že poškodenie endotelu, venózna stáza a hyperkoagulabilita sú tri hlavné faktory predisponujúce k trombóze. Predchádzajúce kazuistiky pripisovali TE hemostáze sekundárnej k veľkej kompresii ciev [6–10]. V tomto prípade došlo k zhoršeniu existujúcej DVT a nových trombóz napriek nefrektómiám (ktoré odstránili kompresiu vonkajšej cievy) a antikoagulácii. Kompresia IVC pravej polycystické obličky môže spomaliť distálny venózny tok, ale nezohľadňuje následné trombózy. Predilekciu k TE u pacientov s ADPKD podporuje už predtým hlásená pľúcna embólia pri absencii veľkej kompresie ciev [15], ako aj štatisticky významné zvýšené riziko TE u pacientov s transplantovanou ADPKD [12]. Naše skúsenosti z jedného centra počas 25 rokov tiež identifikovali významne viac pacientov s ADPKD, u ktorých sa vyvinuli trombotické príhody v porovnaní s inými skupinami pacientov (pripravuje sa rukopis). Na stratifikáciu ich rizika hromadného účinku a TE je potrebná ďalšia charakterizácia pacientov s ADPKD. Táto kazuistika nastoľuje otázku, či by pacienti s ADPKD mali po prvej epizóde TE progredovať do celoživotnej antikoagulácie a či by sa malo zvážiť profylaktické odstránenie veľkých polycystických obličiek, najmä vzhľadom na potenciálne katastrofické výsledky, zatiaľ čo sú klinicky asymptomatickí [6]. Prebiehajúce epizódy TE u nášho pacienta po nefrektómii a vhodnej antikoagulácii prispievajú k možnej asociácii ADPKD a TE. Táto možná asociácia a jej základná patogenéza si vyžadujú ďalšie skúmanie.

LITERATÚRA

1. Nobakht N, Hanna RM, Al-Baghdadi M, Ameen KM, Arman F, Nobakht E, et al. Pokroky v autozomálne dominantnej polycystickej chorobe obličiek: klinický prehľad. Kidney Med 2020;2:196–208.

2. Kim H, Park HC, Ryu H, Kim K, Kim HS, Oh KH a kol. Klinické koreláty hromadného účinku pri autozomálne dominantnej polycystickej chorobe obličiek. PLoS One 2015;10:e0144526.

3. Orskov B, Sørensen VR, Feldt-Rasmussen B, Strandgaard S. Zmeny v príčinách smrti a riziku rakoviny u dánskych pacientov s autozomálne dominantným polycystickým ochorením obličiek a konečným štádiom ochorenia obličiek. Transplantácia nefrolových čísel 2012;27:1607.

4. Wetmore JB, Calvet JP, Yu AS, Lynch CF, Wang CJ, Kasiske BL a kol. Polycystická choroba obličiek a rakovina po transplantácii obličky. J Am Soc Nephrol 2014;25:2335. 5. Yu TM, Chuang YW, Yu MC, Chen CH, Yang CK, Huang ST a kol. Riziko rakoviny u pacientov s polycystickým ochorením obličiek: analýza zodpovedajúca skóre apropensity celoštátnej kohortovej štúdie založenej na populácii. Lancet Oncol 2016;17:1419.