Ochorenie obličiek v tehotenstve

Kontakt: emily.li@wecistanche.com

Natasha Asselinová

Abstraktné

Renálnachorobapostihuje približne 3 percentá tehotných žien v krajinách s vysokými príjmami. Ochorenie obličiek je spojené so zvýšenými rizikami v tehotenstve vrátane preeklampsie, obmedzenia rastu plodu a straty funkcie obličiek matky. Plánovanie pred otehotnením je nevyhnutné na optimalizáciu manažmentu matky a na zabezpečenie toho, aby žena správne pochopila riziká. Kombinácia dobrej starostlivosti pred tehotenstvom s multidisciplinárnym manažmentom vo vhodnom centre pomôže minimalizovať riziká pre matku aj dieťa.

Kľúčové slová:chronickýobličkychoroba; tehotenstvo;obličkovéchoroba

Kliknutím získate viac informácií o lieku Cistanche pre obličky

Úvod

Porucha funkcie obličiek v tehotenstve môže byť spôsobená buď primárnym ochorením obličiek, alebo sekundárne v dôsledku radu zdravotných stavov. Medzi najčastejšie obličkové stavy pozorované v tehotenstve patria recidivujúce infekcie močových ciest a refluxná nefropatia, IgA nefropatia, lupusová nefritída, diabetická nefropatia a hypertenzné ochorenie obličiek. Pri liečbe žien s ochorením obličiek počas tehotenstva existuje množstvo spoločných tém, ktoré je potrebné riešiť, ako aj špecifický manažment základného ochorenia.

Chronickýobličkychoroba(CKD) štádium 1 a 2 je relatívne časté a vyskytuje sa približne u 3 percent žien v plodnom veku, zatiaľ čo štádiá CKD 3e5 postihujú približne 0,5 percenta. Všetky ženy s ochorením obličiek budú pravdepodobne klasifikované ako ženy s vysokým rizikom nepriaznivých výsledkov tehotenstva, avšak ženy s miernym ochorením môžu byť zvyčajne uistené, že s najväčšou pravdepodobnosťou budú mať nekomplikované tehotenstvo s malým alebo žiadnym vplyvom na dlhodobý priebeh tehotenstva.obličky funkciu. Naproti tomu u tých žien, ktoré začínajú otehotnieť s výraznejšou poruchou funkcie obličiek, môže tehotenstvo urýchliť nezvratný poklesobličkyfunkciua je spojená s významným rizikom nepriaznivých výsledkov počas tehotenstva.

Medzi potenciálne komplikácie ochorenia obličiek v tehotenstve patrí vyššie riziko potratu, hypertenzné ochorenie, preeklampsia, obmedzenie rastu, predčasný pôrod, venózna tromboembólia a perinatálna smrť. Veľkosť rizika závisí od už existujúceho chorobného procesu, zapojených orgánových systémov a stupňa poškodenia obličiek. Pre matku je vplyv tehotenstva na ochorenie obličiek rizikom trvalého zhoršenia funkcie obličiek, čo môže viesť k skoršiemu konečnému štádiu zlyhania obličiek.

Výsledky tehotenstva u žien s preexistujúcim ochorením obličiek budú veľmi závisieť od príčiny poškodenia obličiek, stupňa a akýchkoľvek ďalších komplikácií špecifických pre tehotenstvo, ako je preeklampsia, ktorá často komplikuje tehotenstvo u žien s ochorením obličiek. Kreatinín pred tehotenstvom je užitočným markerom na predpovedanie výsledkov, ako aj krvného tlaku pred tehotenstvom a bielkovín v moči. Ženy s iba miernym poškodením (kreatinín<125) can="" usually="" be="" reassured="" that="" pregnancy="" outcomes="" are="" good,="" and="" unlikely="" to="" lead="" to="" any="" permanent="" deterioration="" in="">obličkyfunkciu, whilst for that with severe impairment (Creatinine >180) alebo na dialýze sú miery predčasného pôrodu, obmedzenia rastu a preeklampsie významné. U žien s ťažkým poškodením 50 percent stratí viac ako 25 percent svojej existujúcej funkcie obličiek. Okrem toho ženy začínajúce tehotenstvo s hypertenziou a/alebo proteinúriou majú tiež nezávisle vyššie riziko zhoršenia funkcie obličiek v tehotenstve, ktoré môže byť trvalé.

Tieto riziká zdôrazňujú potrebu individuálneho plánu starostlivosti pre každú ženu, ktorý by sa mal začať pred tehotenstvom. Poradenstvo pred otehotnením od špecializovaného pôrodníka alebo lekára je životne dôležité, aby sa zabezpečilo, že ženy budú primerane edukované a budú sa môcť informovane rozhodnúť, či otehotnieť na základe osobných rád. Počas tehotenstva by starostlivosť poskytovaná týmto ženám mala zahŕňať široký multidisciplinárny tím s odbornými znalosťami manažmentu tehotných žien s ochorením obličiek.

V tomto článku budeme diskutovať o normálnych zmenách obličiek v tehotenstve, o zásadách starostlivosti pred otehotnením a manažmente tehotenstva a potom budeme diskutovať o 2 zložitých príkladoch s poučením z každého z nich.

Normálne renálne fyziologické zmeny v tehotenstve

Obličky počas tehotenstva prechádzajú významnými fyziologickými zmenami a sú kľúčovou súčasťou koordinácie systémových hemodynamických zmien, ktoré sa vyskytujú u tehotnej ženy. Obličky dostávajú v tehotenstve 70-percentné zvýšenie prietoku krvi a anatomicky dochádza k celkovému zvýšeniu veľkosti obličiek až o 1 cm u 80 percent žien. Je to spôsobené fyziologickou hydronefrózou, zvýšeným prietokom krvi obličkami a zadržiavaním tekutín. Mechanická kompresia močovodov polohou gravidnej maternice v panve je hlavnou príčinou hydronefrózy, ako aj možným účinkom progesterónu na zníženie tonusu močovodov. Hydronefróza je výraznejšia na pravej strane v 90 percentách prípadov kvôli tomu, že pravý močovod pred vstupom do panvy pretína iliakálne a ovariálne cievy v ostrom uhle. Hydronefróza a dilatácia zberného systému vedú k významnému objemu statického moču, čo prispieva k o 40 percent vyššej konverzii asymptomatickej bakteriúrie na pyelonefritídu počas tehotenstva.

Rýchlosť glomerulárnej filtrácie sa počas tehotenstva zvyšuje o 50 percent s následným poklesom kreatinínu, močoviny a kyseliny močovej. Dochádza k zväčšeniu veľkosti pórov bazálnej membrány, čo umožňuje vyšší stupeň proteinúrie ako v netehotnom stave.

Pokiaľ ide o endokrinnú funkciu, produkcia renínu, vitamínu D a erytropoetínu sa zvyšuje, aby sa splnili rastúce požiadavky tehotenstva. Dochádza k upregulácii systému renín-angiotenzín-aldosterón, čo vedie k retencii sodíka a vody a expanzii plazmy, ale systémová necitlivosť na angiotenzín 2 znamená, že systémová vaskulárna rezistencia je znížená a krvný tlak zostáva nízky.

Chronickýobličkychorobaovplyvňuje všetky tieto fyziologické adaptácie normálneho tehotenstva. Napríklad ženy s CKD nemusia byť schopné dostatočne zvýšiť svoju endokrinnú funkciu, aby splnili zvýšené nároky v tehotenstve, a stanú sa výrazne anemickými, čo si vyžaduje doplnkový erytropoetín a vitamín D. Silná proteinúria a následné nízke hladiny albumínu tiež zvýšia riziko tromboembólie.

Poradenstvo pred tehotenstvom/hodnotenie rizika

Cieľom poradenstva pred tehotenstvom by malo byť poskytnúť každej žene jasný obraz o tom, aký bude jej individuálny pravdepodobný výsledok tehotenstva pre ňu aj jej dieťa. To bude zahŕňať, aký vplyv môže mať tehotenstvo na funkciu obličiek a naopak, aký vplyv môže mať ochorenie obličiek na tehotenstvo. Určité riziká sú spoločné pre väčšinu ochorení obličiek, ale absolútne riziko každého z nich sa bude líšiť. Tieto riziká zahŕňajú preeklampsiu, predčasný pôrod, obmedzenie rastu plodu, prijatie na JIS a zhoršenie funkcie obličiek. Optimalizáciou základného zdravotného stavu, zhromažďovaním vhodných informácií, vyšetrovaním aktuálneho stavu ochorenia a úpravou liečby pred otehotnením sa snažíme dosiahnuť najlepší výsledok vrátane oddialenia tehotenstva, ak je to vhodné. Ak má žena genetickú príčinu svojho ochorenia obličiek, mala by byť poslaná do genetického poradenstva, aby zvážila riziká dedičnosti a svoje možnosti.

Počas čakania na poradenstvo pred tehotenstvom a optimalizáciu starostlivosti je veľmi dôležité uistiť sa, že žena používa primeranú antikoncepciu. Mnohé ženy s pokročilým zlyhaním obličiek môžu mať amenoreu a mylný dojem, že nemôžu otehotnieť. Bariérové ​​metódy, antikoncepčné prostriedky obsahujúce progesterón a vnútromaternicové telieska sú bezpečné pre osoby s ochorením obličiek, s výnimkou lieku Depo-Provera, ktorý pri dlhodobom používaní zvyšuje riziko osteoporózy u pacientov s ťažkým CKD alebo dialyzovaných. Pre ženy, kde by tehotenstvo predstavovalo významné riziko pre ich zdravie, sú najvhodnejšie dlhodobo pôsobiace reverzibilné antikoncepčné prostriedky, ktoré ponúkajú vysoko spoľahlivú a účinnú formu antikoncepcie.

Podrobná anamnéza a vyšetrenie, ako aj základné vyšetrenia pomôžu identifikovať konkrétne riziká. To by malo zahŕňať meranie krvného tlaku, biochémiu séra na zistenie močoviny, elektrolytov a kreatinínu, úplný krvný obraz, odmerku moču a kvantifikáciu proteinúrie. Môže byť potrebné zobrazenie renálneho traktu a u žien s hypertenziou v anamnéze môže byť užitočné EKG a echokardiogram.

Lieky ženy by sa mali prehodnotiť, aby sa skontrolovala ich vhodnosť počas tehotenstva. Teratogénne lieky treba vysadiť a nahradiť ich vhodnou alternatívou. Na zníženie rizika defektov neurálnej trubice sa má začať denná dávka kyseliny listovej (5 mg). Medzi najčastejšie lieky, s ktorými sa stretávame u žien s ochorením obličiek, patria antihypertenzíva, imunosupresíva a biologické látky.
Najbežnejšími antihypertenzívami používanými u žien s ochorením obličiek sú ACE inhibítory (ACEi) a blokátory receptorov angiotenzínu 2 (ARB), ktoré sú oba kontraindikované v tehotenstve, konkrétne v druhom a treťom trimestri, keď boli spojené s renálnou dysfunkciou, oligohydramniónom, a novorodeneckej anúrie. Predchádzajúce obavy z možného zvýšeného rizika vrodených malformácií s ACEi a ARB sa v ďalších štúdiách nezopakovali. Je preto dôležité individuálne zvážiť, či prestať užívať tieto lieky pred otehotnením alebo keď sa gravidita nepotvrdí, pretože prvé z nich môže znamenať predĺžené obdobie bez renálnej ochrany, ktorú tieto lieky poskytujú. Beta-blokátory (zvyčajne labetalol), blokátory vápnikových kanálov alebo metyldopa sa môžu použiť ako alternatívy a je dôležité, aby bol krvný tlak dobre kontrolovaný pred začiatkom tehotenstva.

U žien s ochorením obličiek sa používajú rôzne imunosupresívne lieky a mnohé z nich sú v tehotenstve bezpečné, vrátane glukokortikoidov, inhibítorov kalcineurínu (cyklosporín a takrolimus), azatioprínu a hydroxychlorochínu. Mykofenolátmofetil, metotrexát a cyklofosfamid sú teratogénne a majú sa vysadiť pred počatím. Menší počet žien bude užívať biologické látky, z ktorých väčšina sa nepreukázala ako teratogénna. Existujú určité obavy týkajúce sa rizika neonatálnej imunosupresie. Často sa navrhuje, aby sa prerušili na konci druhého trimestra kvôli novorodeneckému prospechu, avšak toto je rozhodnutie o pomere rizika/prínosu, ktoré by sa malo prijať v spolupráci so ženou a jej primárnym ošetrujúcim tímom.

Zásady manažmentu tehotenstva

Všetky ženy s už existujúcimiobličkovéchorobaby mala mať prístup k MDT počas tehotenstva a po pôrode. Členovia tímu sa budú líšiť v závislosti od zložitosti ochorenia, ale pravdepodobne budú zahŕňať pôrodníka so záujmom o materskú medicínu, obličkového lekára alebo pôrodníka, ak je k dispozícii, a anesteziológa.

Predpôrodná starostlivosť

O väčšinu žien s ochorením obličiek sa môže postarať v miestnych nemocniciach s predpôrodnou starostlivosťou vedenou konzultantmi. S príchodom sietí materského lekárstva sa vypracúvajú usmernenia, ktoré naznačujú, ktoré ženy sú vhodné na pôrod miestne a ktoré ženy budú pravdepodobne potrebovať viac špecializovanej starostlivosti.1 Je veľmi dôležité, aby ženy sobličkovéchorobaneúmyselne nevynechajte všetku rutinnú prenatálnu starostlivosť vrátane prvotrimestrálneho skríningu a rutinných skenov a návštev pôrodnej asistentky.

Na úvodnom predpôrodnom stretnutí pod vedením konzultanta sa má vykonať opätovné posúdenie rizík pre individuálnu ženu a plán akejkoľvek ďalšej starostlivosti potrebnej počas tehotenstva. Renálne pacientky sú vystavené vyššiemu riziku hypertenzného ochorenia v tehotenstve, a preto sa im odporúča užívať 150 mg aspirínu v noci od 12. týždňa tehotenstva v súlade so zisteniami štúdie Aspire.2 Inhibítory prednizolónu a kalcineurínu zvýšia riziko gestačného diabetu a treba zvážiť orálny glukózový tolerančný test. V treťom trimestri by sa mal ponúknuť dopplerovský skríning maternicových artérií s ďalšími rastovými skenmi. Nefrotická proteinúria je rizikovým faktorom tromboembólie a má sa začať liečba nízkomolekulárnym heparínom, hoci ženy s významným poškodením obličiek môžu potrebovať zníženú dávku. Mal by sa vypracovať plán monitorovania krvného tlaku a liečby s cieľom udržať TK na hodnote 135/85 mmHg alebo nižšej.

Všetkým ženám s ochorením obličiek sa má merať základná hodnota sérového kreatinínu (eGFR nie je validovaná na použitie v tehotenstve) a potom sa má opakovať v intervaloch počas tehotenstva, aby sa monitorovali zmeny funkcie obličiek. U žien s už existujúcou proteinúriou by sa to malo kvantifikovať buď pomocou pomeru bielkovín kreatinínu v moči alebo pomeru albumínu a kreatinínu. Môže byť užitočné použiť rovnaký test aplikovaný mimo tehotenstva na sledovanie zmien proteinúrie. Niektoré ženy s ochorením obličiek môžu byť vystavené vyššiemu riziku infekcie močom a na vyšetrenie a liečbu možnej infekcie by mal byť stanovený nízky prah.

U niektorých žien môže byť potrebné ďalšie sledovanie. U tých, ktorí užívajú kalcineurínové inhibítory, sa majú hladiny monitorovať počas tehotenstva, pretože farmakodynamika sa mení v dôsledku fyziologických zmien počas tehotenstva. Ženy s anti-Ro/La protilátkami budú potrebovať pravidelné počúvanie srdca plodu medzi 18. a 31. týždňom, aby sa zistil blok srdca plodu. Ženy so zlou funkciou obličiek môžu byť anemické a vyžadujú erytropoetín, ktorý je bezpečný počas tehotenstva.

Pravidelné sledovanie je dôležité, najmä v treťom trimestri, aby sa odhalili akékoľvek rozvíjajúce sa komplikácie. Preeklampsia môže byť ťažko detekovateľná u žien s existujúcou hypertenziou a proteinúriou. Použitie testovania na základe placentárneho rastového faktora (PGF) môže pomôcť rozlíšiť medzi zhoršením renálneho ochorenia a preeklampsiou.

Intrapartálna starostlivosť

Načasovanie a spôsob pôrodu sú zvyčajne určené pôrodníckymi indikáciami. Počas normálneho tehotenstva sa hladina kreatinínu v druhom trimestri zníži na najnižšiu úroveň a potom sa opäť zvýši na úroveň pred tehotenstvom a to isté platí pre mnohé ženy s ochorením obličiek. Hladina kreatinínu nad hodnotami pred tehotenstvom by sa mala považovať za abnormálnu a zvážili sa riziká a prínosy pokračovania tehotenstva, keď sa pacientka blíži k pôrodu. Normálny vaginálny pôrod bude vhodný pre väčšinu pacientok s obličkami. Ak sa vyžaduje cisársky rez u žien s jednou transplantáciou obličky alebo obličky/pankreasu, potom by mal byť prítomný starší chirurg a ak je to možné, urológ alebo transplantačný chirurg. Osobitnú pozornosť treba venovať vyhýbaniu sa nefrotoxickým liekom, zaznamenávaniu rovnováhy tekutín a monitorovaniu krvného tlaku. Kontinuálne sledovanie plodu sa vo všeobecnosti odporúča kvôli vyššej miere perinatálnej morbidity. Regionálna analgézia/anestézia je zriedkavo kontraindikovaná, pokiaľ matka nedávno nedostala dávku nízkomolekulárneho heparínu. Rýchla liečba PPH náhradou tekutín je dôležitá, aby sa zabránilo sekundárnemu poškodeniu obličiek.

Postnatálna starostlivosť

Všetky ženy by mali mať pred prepustením jasný plán sledovania a kontrolu liekov. Lieky, ktoré sú bezpečné v tehotenstve, sú bezpečné aj pre dojčenie, rovnako ako ACEis (Enalapril a kaptopril), ktoré možno znovu zaviesť v postnatálnom období. Ženám užívajúcim inhibítory kalcineurínu sa má dávka upraviť späť na dávky pred tehotenstvom. Nesteroidné protizápalové lieky sú spojené s poklesom funkcie obličiek a zatiaľ čo údaje o riziku sú zmiešané, treba sa im vyhnúť, ak je to možné, u žien s poruchou funkcie obličiek. Treba prediskutovať antikoncepciu a odporučiť antikoncepciu na báze progesterónu.

Prípadové štúdie

Prípad 1

C1 bola 31-ročná dáma v druhom tehotenstve, ktorá bola pôvodne objednaná v miestnej nemocnici. Počas prvého tehotenstva mala poruchu funkcie obličiek, čo viedlo k skorému vyvolaniu pôrodu v 36. týždni. Postnatálne odmietla renálnu biopsiu a potom ju nebolo možné sledovať. O jej sestre a sesternici bolo tiež známe, že majú ochorenie obličiek, hoci nevedela o žiadnej konkrétnej diagnóze. Medzi tehotenstvami zostala v poriadku bez príznakov preťaženia tekutinami. Jej eGFR na konci predchádzajúceho tehotenstva bola 35. Tiež jej diagnostikovali antifosfolipidový syndróm.

Bola odoslaná do regionálneho terciárneho centra a sledovaná na spoločnej renálno-pôrodníckej klinike v 20. týždni tehotenstva. Pri odporúčaní bol jej kreatinín 306, s EGFR 15, Hb 84, ACR 294 a bola liečená aspirínom 75 mg a profylaktickou dávkou heparínu s nízkou molekulovou hmotnosťou (LMWH). Jej TK bol 124/78 mmHg a už v 18. týždni dostala krvnú transfúziu kvôli anémii. USS jej obličiek vykonaný na začiatku tehotenstva ukázal obojstranne malé obličky.
Pacientka bola videná s partnerom a bolo jej oznámené, že ide o veľmi rizikové tehotenstvo; s výrazným rizikom zlého výsledku pre seba aj pre dieťa. Keďže jej funkcia obličiek už bola slabá, pravdepodobne sa bude ďalej zhoršovať s progresiou do konečného štádia zlyhania obličiek a potrebou dialýzy. Bola tiež informovaná, že akékoľvek poškodenie jej obličiek bude s najväčšou pravdepodobnosťou nezvratné. Dieťa bolo tiež vystavené vysokému riziku extrémneho predčasného pôrodu s následnou morbiditou a úmrtnosťou buď v dôsledku materských komplikácií, ako je preeklampsia alebo obmedzenie rastu plodu. S párom sa diskutovalo o možnosti prerušenia tehotenstva, ale odmietli.
Bol vytvorený plán na liečbu jej anémie pomocou IV infúzie železa a erytropoetínových injekcií. Začala sa suplementácia vitamínu D 20 000 iu týždenne. Bolo dohodnuté dôkladné sledovanie krvného tlaku a renálnych funkcií na prenatálnej klinike na týždennej báze, dopplerov maternicových artérií a sledovanie rastu plodu pomocou ultrazvuku od 24. týždňa. Pre pacientku bolo ťažké cestovať do terciárneho centra, a preto sa týždenné stretnutia uskutočňovali v jej miestnej jednotke v úzkom spojení s tímom MDT v terciárnom centre.

Do 23 týždňov sa jej kreatinín zvýšil na 423 a bola prijatá do našej terciárnej nemocnice na intenzívny vstup MDT. Možnosti, o ktorých sa s ňou diskutovalo, boli;

1. začať hemodialýzu a pokračovať v tehotenstve

2. rozhodnúť sa pre ukončenie tehotenstva už teraz, príp

3. porodiť dieťa teraz extrémne predčasne.

Pacientka mala záujem pokračovať v tehotenstve a spolu s pacientkou, renálnym lekárom a pôrodníkom sa rozhodli začať dialýzu, aby sa optimalizoval výsledok tehotenstva, a začala na dialýzu 6-krát týždenne. Spočiatku sa to začalo v terciárnom centre, kde zostala hospitalizovaná, pretože nebolo možné denne cestovať z domu. Jej erytropoetín a intravenózne železo pokračovali a po zvyšok tehotenstva bola dialyzovaná cez tunelovú vnútornú jugulárnu linku. Skenovanie v 24. týždni ukázalo, že dieťatko dobre rastie a dopplery maternicových tepien sú normálne. Dostala polovičnú dávku LMWH na profylaxiu VTE, a hoci zostala vážne anemická, transfúzia krvi bola odložená pre riziko senzibilizácie protilátkami, pričom sa myslelo na neskoršiu vhodnosť transplantácie obličky. Napriek tomu nebola zistená žiadna príčina jej ochorenia obličiek a nepovažovalo sa za vhodné vykonať biopsiu obličiek počas tehotenstva, pretože by to nezmenilo jej manažment.
Z dôvodu ťažkostí s prepravou jej naplánovali pokračovanie hemodialýzy na miestnom oddelení a prepustili ju domov. Pokračovala úzka komunikácia medzi týmito 2 jednotkami s cieľom optimalizovať jej riadenie pomocou kontrol MDT každé 2 týždne. V 28. týždni sa začal podávať nifedipín 40 mg denne na kontrolu krvného tlaku a rast plodu zostal normálny. Pacientka zostala klinicky v poriadku, pričom jej hlavným problémom bola pretrvávajúca anémia. Nakoniec sa narodila cisárskym rezom v 34. týždni, pretože jej krvný tlak sa stal ťažko kontrolovateľným.

Najpravdepodobnejšou diagnózou bola familiárna nefropatia vzhľadom na silnú rodinnú anamnézu. Po tehotenstve pokračovala v dialýze a o niečo viac ako rok dostala transplantáciu obličky.

Kľúčové body

1 Ochorenie obličiek sa môže prejaviť prvýkrát v tehotenstve. Uistenie sa, že pacientka po tehotenstve nasledovala, je životne dôležité pre ochranu dlhodobého zdravia matky

2. Pacientky s pokročilým CKD vyžadujú intenzívne zapojenie MDT vrátane renálneho lekára so skúsenosťami s ochorením obličiek v tehotenstve, pôrodníka alebo pôrodníka so skúsenosťami v oblasti materského lekárstva, sestier špecializovaných na hemodialýzu, anestéziológov a pôrodných asistentiek. Je dôležité viesť so ženou zložité rozhovory o zlých výsledkoch tehotenstva a mala by sa prediskutovať možnosť nepokračovania v tehotenstve.

3. Výsledok u tejto ženy sa pravdepodobne zlepšil skorším začatím dialýzy, ako by sa stalo, keby nebola tehotná.

Princípy dialýzy u gravidných žien: historicky dialyzované pacientky mali veľmi zlé výsledky, tie sa však zlepšujú, pravdepodobne v dôsledku používaných intenzívnych režimov. Série prípadov naznačujú, že režimy so 6 sedeniami týždenne majú lepšie výsledky, ale majú významný vplyv na kvalitu života ženy. Veľká pozornosť sa musí venovať centrálnym katétrom a monitorovaniu príznakov sepsy. Je potrebné sa vyhnúť hypotenzii, pretože by mohla ovplyvniť perfúziu placenty. Cieľom je udržať močovinu<15e20>

Prípad 2

C2 bola 24-ročná dáma, ktorá prišla na kliniku pre pôrodníctvo/vaskulitídu v 8. týždni tehotenstva v prvom tehotenstve. Bolo to neplánované tehotenstvo a nemala žiadne predkoncepčné poradenstvo. V anamnéze mala systémový lupus erythematosus (SLE) diagnostikovaný vo veku 12 rokov. Jej prevládajúcimi príznakmi boli vyrážka, únava a bolesť kĺbov. V minulosti mala refraktérnu lupusovú nefritídu. Pred tehotenstvom bola liečená rituximabom, prednizolónom a hydroxychlorochínom. Mala významnú proteinúriu, ale bola normotenzná na ramiprile. V anamnéze mala palpitácie s normálnou 24-hodinovou páskou a echokardiogramom a bola liečená bisoprololom.

Keď prvýkrát prišla na kliniku, mala aktívny kožný lupus. Ramipril a prednizolón ukončila v 6. týždni, keď mala pozitívny tehotenský test. Jej rezervovaná krv ukázala, že je anemická s Hb 90 g/dl. Jej funkcia obličiek zostala normálna, ale naďalej mala významnú proteínovú uriu s ACR 175 mg/mol. Bola pozitívna na Anti Ro Antibody, ale negatívna na antikardiolipínové protilátky. Bola upozornená na riziko nežiaducich následkov s aktívnou lupusovou nefritídou v tehotenstve, vrátane preeklampsie, obmedzenia rastu plodu a predčasne narodených detí. Diskutovalo sa aj o asociácii anti-Ro protilátok s fetálnym srdcovým blokom a novorodeneckou kožnou vyrážkou.
Pripravil sa plán prenatálnej starostlivosti vrátane ozveny plodu v 18. týždni a auskultácie fetálneho srdca každé 1 až 2 týždne medzi 18. a 30. týždňom, dopplerovský skríning maternicových artérií v 22. týždni, sériové rastové skeny od 24. týždňa a mesačná kontrola na klinike pre pôrodníctvo/vaskulitídu . Začala užívať aspirín a heparín s nízkou molekulovou hmotnosťou na zníženie rizika profylaxie venózneho tromboembolizmu. Jej prednizolón bol znovu nasadený v dávke 10 mg denne.
V 10. týždni tehotenstva mala zhoršujúcu sa proteinúriu a jej ACR sa zvýšil na 286 mg/mol. Začala s azatioprinom a zvýšila sa jej dávka prednizolónu. Napriek tomu sa v 14. týždni dostavila do nemocnice so zvýšeným opuchom členkov a rozsiahlou vyrážkou. Jej krvný tlak bol 133/95 a jej Hb85 g/dl. V tom čase bola stanovená diagnóza akútneho vzplanutia lupusovej nefritídy. Zostala veľmi oddaná tehotenstvu napriek tomu, že si uvedomovala riziko, a preto bola prijatá a liečená IV metylprednizolónom. Dostala aj infúziu železa, zvýšil sa jej bisoprolol na 5 mg raz denne a pridal sa nifedipín 20 mg raz denne, aby sa zlepšila kontrola krvného tlaku. Klinicky sa zlepšila a odišla domov s týždenným sledovaním a jej nifedipín bol ďalej zvýšený na 40 mg dvakrát denne. Boli dohodnuté pravidelné kontroly
V 21. týždni prišla do nemocnice s opuchom nôh, sipotom a prírastkom hmotnosti. Jej ACR sa opäť zvýšilo a jej albumín bol nízky na 17. Dostala ďalšiu liečbu steroidmi. Fetálny sken v 24. týždni ukázal normálny rast so zvýšenou rezistenciou v pravej maternicovej tepne, ale s normálnym priemerným PI.
V 25. týždni mala opäť bolesť hlavy, edém a zvýšený TK na 146/108 mmHg. Jej ACR bola 231 a začala s furosemidom 20 mg každý druhý deň. Táto dávka musela byť vyvážená symptómami bolesti hlavy a závratmi. Jej albumín sa znížil na 13.
V 29. týždni bola prijatá do nemocnice s bolesťami hlavy, brucha, edémom, zvýšeným krvným tlakom a proteinúriou. Pri vyšetrení mala svižné reflexy a klonus. Jej funkcia obličiek sa zhoršila z východiskovej hodnoty kreatinínu 50e75 a močovina sa zvýšila zo 6,5 na 9,6 a bola oligurická. Pôvodne sa predpokladalo, že to bolo spôsobené dehydratáciou a ona reagovala na opatrný bolus tekutín. Dostala predpôrodné steroidy. Diagnostický problém spočíval v tom, či trpela ďalším vzplanutím lupusu alebo preeklampsiou. V priebehu nasledujúceho týždňa sa jej proteín uria stabilizoval, ale jej krvný tlak bolo ťažké kontrolovať napriek zvýšeniu dávky nifedipínu a pridania metyldopy. Diskusia o MDT sa uskutočnila s tímom pre vaskulitídu, ktorý mal pocit, že zvýšený krvný tlak bol spôsobený skôr tehotenstvom ako lupusom a neexistovala žiadna ďalšia liečba, ktorá by pravdepodobne zlepšila výsledok. Preto bolo prijaté rozhodnutie o pôrode a začala jej liečba síranom horečnatým na profylaxiu eklampsie a neuroprotekciu plodu s ohľadom na pôrod. Podstúpila urgentný cisársky rez v 29þ5 v spinálnej anestézii.

Peroperačne a pooperačne dostala steroidné krytie s hydrokortizónom z dôvodu dlhodobého užívania steroidov.

Postnatálne bol jej krvný tlak niekoľko dní labilný, spočiatku si vyžadoval infúziu labetalolu. Potom bola znovu nasadená na ACEi a 8. deň prepustená domov s odporúčaním o antikoncepcii.

Kľúčové body

1SLE je multisystémové ochorenie a výsledok v tehotenstve bude závisieť od postihnutých orgánov a prítomných protilátok. Individuálne poradenstvo pred tehotenstvom je životne dôležité.

2. Lupusová nefritída je spojená s horším výsledkom v tehotenstve a ženám by sa malo odporučiť, aby otehotneli, keď je ochorenie pod kontrolou a v pokoji

3. Diagnóza preeklampsie môže byť ťažká pri hypertenzii a proteinúrii a diferenciálna diagnóza by mala zahŕňať vzplanutie lupusu alebo zhoršenie funkcie obličiek. Použitie testovania založeného na PGFl môže byť v tejto situácii užitočné, ale ak sa situácia zmení, môže byť potrebné zopakovať negatívny test.

Záver Ochorenie obličiek je pomerne časté u mladých žien a môže byť spôsobené rôznymi základnými ochoreniami. Poradenstvo pred tehotenstvom na optimalizáciu starostlivosti pred tehotenstvom a starostlivé plánovanie MDT sú kľúčom k dosiahnutiu najlepších výsledkov.

LITERATÚRA

1 Špecifikácie služby siete materského lekárstva. Anglicko: NHS, október 2021.

2 Rolnik DL, Wright D, Poon LC a kol. Aspirín verzus placebo u tehotenstiev s vysokým rizikom predčasnej preeklampsie. N Engl J Med 2017; 377: 613e22.