Hodnotenie funkcie obličiek a dávkovanie perorálnych antikoagulancií s priamym účinkom: Vstupujeme do nového veku?
Mar 09, 2022
V tomto vydaní Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes Rohla et al1 vyjadrili obavy týkajúce sa súčasnej praxeobličkovéúpravy dávkovania pre priamo pôsobiace perorálne antikoagulanciá (DOAC) u pacientov s fibriláciou predsiení (AF) pri odhadovanom klírense kreatinínu (CrCl).1 Pomocou údajov z registra pre pacientov s AF odhadli CrCl pomocou Cockcroft-Gaultovho (CG) vzorca a glomerulárnej rýchlosť filtrácie (GFR) s použitím Modification of Diet inOchorenie obličieka chronickáOchorenie obličiekvzorce Epidemiology Collaboration (CKD-EPI); porovnávali tromboembolické a krvácavé komplikácie medzi pacientmi s rozdielnymiobličkovédávkovacie indikácie s použitím 3 vzorcov na základe informácií o predpisovaní v Európe. Takmer 40 percent pacientov by potrebovalo úpravu dávky buď pomocou úpravy stravyOchorenie obličiekalebo CKD-EPI vzorce namiesto CG. Dôležité je, že tromboembolické príhody boli 5-násobne vyššie u pacientov, ktorých dávka DOAC by bola upravená na základe reklasifikácie pomocou vzorca CKD-EPI v porovnaní so vzorcom CG (4,1 percenta oproti 0,8 percenta, P{ {7}}.01). Závažné krvácavé príhody boli tiež numericky väčšie u pacientov, ktorí boli reklasifikovaní pomocou vzorca CKD-EPI (5,7 percenta oproti 2,7 percenta, P=0.09), ale rozdiel nebol štatisticky významný.
Kľúčové slová:Úvodníky; predsiene; fibrilácia; kreatinínu; rýchlosť glomerulárnej filtrácie; warfarín; obličky; obličkové
CISTANCHE ZLEPŠÍ OCHORENIE OBLIČIEK/OBLIVÍN
Za posledné desaťročie DOAC prekonali warfarín ako prevládajúci perorálny antikoagulant používaný na prevenciu cievnej mozgovej príhody u pacientov s FP, čo predstavuje 87 percent predpisovania perorálnych antikoagulancií pre túto indikáciu v nedávnej analýze.2 Medzi pacientmi predpisovanými DOAC na FP bola frekvencia CKD sa odhaduje medzi 11,5 percenta a 44,6 percenta.2 Dôležité je, že každý zo 4 DOAC schválených na prevenciu cievnej mozgovej príhody pri FP si vyžaduje úpravu dávkovania pri CKD.3–6 Pre 3 z týchto liekov – dabigatran, rivaroxaban a edoxaban –obličkovéúpravy dávkovania sú založené na odhadovanom CrCl, zvyčajne vypočítanom pomocou vzorca CG.3,4,6,7 Vzorec CG na odhad CrCl bol pôvodne publikovaný v roku 1976 a bol štandardnou metódou používanou na hodnoteniefunkcie obličieka usmerňovať úpravy dávkovania pre skutočne vyčistené lieky, ako sú DOAC.7 Pomocou ľahko dostupných klinických a demografických informácií – veku, pohlavia, hmotnosti a sérového kreatinínu – je vzorec CG jednoduchý, dá sa ľahko vypočítať a bežne sa uvádza v elektronickom zdravotníctve záznamy a často sa začleňujú do systémov podpory klinického rozhodovania, aby upozornili lekárov na potrebu upraviť dávkovanie liekov v dôsledku zníženiafunkcie obličiek. V roku 1998 Food and Drug Administration poskytla usmernenia pre farmaceutický priemysel odporúčajúce použitie kategórií úpravy dávky pre pacientov sobličkovézhoršenie založené na odhadoch CrCl, zdôrazňujúc vzorec CG – ale nie iné – ako jeden zo spôsobov odhadu CrCl.8Avšak použitie vzorca CG na posúdeniefunkcie obličiekmá nejaké úskalia. Iné metódy odhadovaniafunkcie obličiekexistujú a môžu byť presnejšie pri odhade GFR.9,10 Navyše, výpočet CrCl pomocou vzorca CG môže byť v určitých klinických scenároch (napr. obezita, výpočty CG špecifické pre liek) nuansovaný, čo môže viesť k nepresnostiamfunkcie obličiekhodnotenia a nesprávne úpravy dávkovania. V prípade DOAC môžu nevhodné úpravy dávky založené na menej presných odhadoch GFR vystaviť pacientov riziku tromboembolických a krvácavých komplikácií.
CISTANCHE ZLEPŠÍ DIALÝZU OBLIČIEK/RENÁL
Vzhľadom na nuansy spojené sobličkovéodporúčané dávkovanie pre DOAC, nie je prekvapujúce, že Rohla a kol. zistili, že použitie iných vzorcov na odhad GFR by viedlo k úprave dávkovania u veľkej časti pacientov. Keďže vylučovanie kreatinínu je ovplyvnené svalovou hmotou, telesným habitusom a hmotnosťou môžu ovplyvniť odhady CrCl vypočítané pomocou vzorca CG. Informácie o predpisovaní rivaroxabanu v Spojených štátoch špecifikujú použitie celkovej telesnej hmotnosti pri odhade CrCl, zatiaľ čo použitie celkovej telesnej hmotnosti je zahrnuté v informáciách o predpisovaní edoxabanu, ktoré špecifikujú použitie vzorca CG.4,6 Cockcroft a Gault7 uznávané že telesný habitus (napr. menej svalovej hmoty) a extrémne hmotnosti (napr. výrazná obezita) môžu viesť k nepresným odhadom CrCl. Napríklad u obéznych pacientov môže byť CrCl výrazne nadhodnotený pri použití celkovej telesnej hmotnosti vo vzorci CG a podhodnotený pri použití ideálnej telesnej hmotnosti, čo môže viesť k nevhodným úpravám dávky DOAC. Je zaujímavé, že Lucijanic et al11 našli priamy vzťah medzi indexom telesnej hmotnosti a tromboembolickými a krvácavými komplikáciami u pacientov liečených DOAC. Nezistila sa žiadna súvislosť medzi odhadovanou GFR vypočítanou pomocou modifikácie stravy vOchorenie obličiekvzorec, ktorý nezahŕňa hmotnosť a klinické výsledky; asociácie s CrCl neboli hodnotené.11 U pacientov s nadváhou, obezitou a morbídne obéznych pacientov štúdie naznačili, že najpresnejší odhad CrCl sa získa buď pomocou chudej alebo upravenej telesnej hmotnosti pri použití vzorca CG.12,13 Takýto postup je však v rozpore. s informáciami o predpisovaní rivaroxabanu a edoxabanu a môže viesť k nepravidelnostiam v dávkovaní. Rohla et al1 použili pri výpočte CrCl celkovú telesnú hmotnosť, ktorá môže nadhodnotiť CrCl u pacientov s nadváhou a obezitou pri použití vzorca CG. Hoci neuviedli hmotnosť, priemerný index telesnej hmotnosti (28.{5}}±4,8 kg/m2) indikoval populáciu s nadváhou, pre ktorú mohla byť presnejšia upravená telesná hmotnosť.1
Na rozdiel od dabigatranu, rivaroxabanu a edoxabanu nie sú úpravy dávky apixabanu založené na odhadovanom CrCl, ale skôr na kombinácii veku, hmotnosti a sérového kreatinínu.5 Dávka apixabanu sa má znížiť, keď sú splnené akékoľvek 2 z nasledujúcich kritérií : vek 80 rokov alebo viac, celková telesná hmotnosť 60 kg alebo menej alebo kreatinín v sére 1,5 mg/dl alebo viac.5 Pretože úpravy dávky apixabanu v Spojených štátoch amerických nie sú založené na odhadoch CrCl, môže byť uprednostňovaný pred inými DOAC u pacientov, u ktorých môžu byť odhady CrCl nepresné, ako sú napríklad extrémy hmotnosti, kým nedôjde k dohode o optimálnej – a praktickej – metóde na vedenie DOAC.obličkovéúpravy dávkovania.
CISTANCHE ZLEPŠÍ BOLESŤ OBLIČIEK/OBLIVÍN
Pokiaľ ide o budúcnosť, možno je čas prehodnotiť pomocou vzorca CG ako štandardu na odhad CrCl a sprievodcuobličkovéúpravy dávkovania pre DOAC.14 Vzhľadom na to, že Úprava stravy vOchorenie obličieka CKD-EPI vzorce sa ukázali ako presnejšie odhady GFR ako vzorec CG, vedci v rámci akademickej komunity a farmaceutického priemyslu by mali vyhodnotiť, či použitie alternatív k vzorcu CG na odhad GFR a usmernenieobličkovédávkovanie DOAC optimalizuje ich farmakokinetiku, farmakodynamiku, účinnosť a bezpečnosť, ako naznačujú pozorovania Rohla et al. Okrem toho, ak takéto analýzy vedú k zlepšeniu výsledkov pacientov, Food and Drug Administration by mala dôrazne zvážiť aktualizáciuobličkovédávkovacie odporúčania pre DOAC zahŕňajú použitie alternatívnych vzorcov na odhad GFR.
Je možné, ak nie pravdepodobné, že ide o univerzálny prístup k hodnoteniufunkcie obličieka výrobuobličkovéúprava dávkovania (napr. použitie vzorca CG) už nie je dostatočná – ako pre DOAC, tak aj pre iné skutočne vyčistené lieky, najmä tie s úzkymi terapeutickými oknami medzi bezpečnosťou a účinnosťou. V iných prostrediach (napr. chemoterapia na báze platiny, vankomycín atď.) existujú dôkazy, že použitie odhadovanej GFR (vypočítanej z alternatívnych vzorcov) namiesto CrCl (vypočítaného podľa vzorca CG) môže viesť k rozhodnutiam o liečbe, optimalizovať dávkovanie a predpovedať nepriaznivé výsledky. .14 Rovnako ako v prípade DOAC by aj akademickí vedci, farmaceutický priemysel a Food and Drug Administration mali vyhodnotiť, či tieto receptúry optimalizujú dávkovanie skutočne vyčistených liekov a začleňujú ich doobličkovéodporúčané dávkovanie, ak štúdie potvrdzujú GFR založenéobličkovéúpravy dávkovania podobné tým, ktoré tu opisujú Rohla et.1 Potom budeme môcť otočiť list z CG vzorca.
Medzitým sa vzťah medzi nesprávnou klasifikáciouobličkovéúprava dávkovania DOAC so zvýšeným rizikom tromboembolických príhod posilňuje dôležitosť kritického hodnoteniafunkcie obličieka premyslenou úpravou dávok DOC. Jednou z hlavných výhod DOAC je ich znížená potreba rutinného monitorovania v porovnaní s intenzívnym monitorovaním medzinárodného normalizovaného pomeru vyžadovaného pri warfaríne. Avšak, hodnoteniefunkcie obličiekna začiatku liečby a pravidelne počas liečby. Využitie antikoagulačných kliník, ktoré zvyčajne riadia klinickí lekári iní ako lekári, na monitorovaniefunkcie obličiekvo vopred stanovených intervaloch a vykonať potrebné úpravy dávkovania.15 Vzhľadom na udalosti pandémie COVID-19 môže koncept virtuálnych antikoagulačných kliník (napr. antikoagulačný oblak) reálne zvýšiť našu ostražitosť pri monitorovanífunkcie obličieka vykonaním nevyhnutných úprav dávkovania u pacientov liečených DOAC.15 Lekárnici sú často súčasťou antikoagulačného tímu, chápu úskalia spojené s CG vzorcom a môžu poskytnúť pragmatickéobličkovéodporúčané dávkovanie pre DOAC, keď vznikne neistota.
