Simultánna transplantácia pankreasu a obličky (SPK) a samotná transplantácia obličky (KTA): Ktorý z nich je lepšie zvoliť na liečbu konečného štádia ochorenia obličiek?

Kontakt:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Časť Ⅰ: Metabolické výsledky a funkcia obličiek po simultánnej transplantácii obličky/pankreasu v porovnaní so samotnou transplantáciou obličky u pacientov s diabetes mellitus 2.

Yingxin Fu, Yu Cao, Hui Wang, Jie Zhao, Zhen Wang, Chunbai Mo, Xiaofeng Shi, Gang Feng & Wenli Song

Úvod

Diabetes 2. typu predstavuje prevažnú väčšinu (približne 90 percent) cukrovky na celom svete [1] a je primárnou príčinou konečného štádia ochorenia obličiek (ESKD) [2]. V Spojených štátoch má 90–95 percent pacientov s diagnózou diabetes mellitus diabetes typu II (T2DM) [3]. V poslednej dobe sa prevalencia diabetu v Číne prudko zvýšila [4]. S najväčším počtom diabetických pacientov na svete sa Čína umiestnila na 1. mieste v zozname dospelých s cukrovkou v správe Medzinárodnej diabetickej federácie o atlase diabetu z roku 2019 [1,4]. Od prvej transplantácie pankreasu na Univerzite v Minnesote v roku 1966 a so zdokonaľovaním chirurgických techník a zavedením imunosupresív, ako je cyklosporín, počet transplantácií pankreasu neustále narastal, najmä pri súčasnej transplantácii pankreasu a obličiek. 5–8]. Pre pacientov s ESKD s T2DM,samotná transplantácia obličky(KTA) asúčasná transplantácia pankreasu a obličky(SPK) sú možnosti [7]. V klinických scenároch neexistuje konsenzus o tom, či SPK(simultánne transplantácia pankreasu a obličiek)alebo KTA(samotná transplantácia obličky) by sa mali odporúčať pre pacientov s T2DM s ESKD a aký typ výsledku sa od nich očakával; najmä kvôli nejasnému mechanizmu T2DM tiež neexistuje konsenzus o tom, či by perioperačné riziká postupu transplantácie pankreasu mohli byť kompenzované výhodami normálnej glykemickej kontroly. V usmernení pre klinickú prax 2020 Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO), SPK(simultánne transplantácia pankreasu a obličiek)bol odporúčaný pre kandidátov s ESKD a diabetes mellitus 1. typu (T1DM) a pre pacientov s ESKD s T2DM bolo dostupných len málo návrhov [9]. Rakúska štúdia Margreitera et al. [10] odhalili, že po úprave na kovariáty príjemcov a darcov nebol medzi SPK a KTA pozorovaný žiadny významný rozdiel v prežívaní.samotná transplantácia obličky) medzi príjemcami T2DM. Nedávna štúdia Alhamada et al. [11] uviedli, že po kvantifikácii pomocou multivariabilnej inverznej pravdepodobnosti liečby váženými analýzami prežitia, SPK(simultánne transplantácia pankreasu a obličiek)príjemcovia mali lepšie výsledky prežitia obličkových štepov a pacientov ako KTA (samotná transplantácia obličky) príjemcovia. Han a kol. [12] uviedli, že hrubé miery prežitia SPK(simultánne transplantácia pankreasu a obličiek)a KTA(samotná transplantácia obličky) boli výrazne odlišné. V súčasnosti je k dispozícii málo informácií o porovnaní metabolických výsledkov a renálnych funkcií SPK(simultánne transplantácia pankreasu a obličiek)a KTA(samotná transplantácia obličky) u pacientov s T2DM, najmä medzi čínskou populáciou, ktorá má najvyššiu záťaž T2DM. Cieľom tejto štúdie bolo opísať charakteristiky SPK(simultánne transplantácia pankreasu a obličiek)a KTA(samotná transplantácia obličky) príjemcov s T2DM v jedinom transplantačnom centre v Číne a tiež poskytnúť dôkazy na porovnanie metabolických profilov, renálnych funkcií a výsledkov prežitia medzi SPK(simultánne transplantácia pankreasu a obličiek)a KTA(samotná transplantácia obličky).

Cistanchetubulosa zabraňuje ochoreniu obličiek, kliknite sem a získajte vzorku

Pacienti a metódy

Študijná populácia a zber údajov

Transplantácie pacientov s T2DM s ESKD od augusta 2015 do januára 2020 v prvej centrálnej nemocnici Tianjin boli retrospektívne preskúmané, pričom bolo identifikovaných celkovo 229 príjemcov. Po vylúčení príjemcov mladších ako 18 rokov a tých, ktorí nepodstúpili primárnu transplantáciu, 156 účastníkov so 71 SPK(simultánne transplantácia pankreasu a obličiek)a 85 KTA(samotná transplantácia obličky) boli nakoniec analyzované. Sledovanie tejto kohorty sa skončilo v septembri 2020 a všetci účastníci boli sledovaní najmenej deväť mesiacov. Vývojový diagram výberového procesu je uvedený na obr. 1. Všetky orgány boli získané od mŕtvych darcov (DD) a žiadny darca nebol v čase odberu orgánu väzňom [13,14]. Darcovstvo orgánov sa uskutočnilo po srdcovej smrti (DCD) a mozgovej a srdcovej smrti (DBCD) a v klinickej praxi a národných databázach v Číne sa bežne vyjadrovali ako mŕtvi darcovia (DD) [15,16]. Zdravotné záznamy boli prevzaté zo systému elektronickej zdravotnej dokumentácie nášho centra. Aby sa zabezpečila konzistentná dokumentácia, klinické záznamy boli zhromaždené lekárskymi asistentmi a následne preskúmané staršími transplantačnými lekármi. Nejasné prípady sa rozoberajú na pravidelných seminároch. Následné informácie boli získané zo zdravotných záznamov alebo telefonických kontaktov. Štúdiu schválila etická komisia nemocnice. Pacienti ani verejnosť neboli zapojení do navrhovania, vykonávania, podávania správ alebo plánov šírenia nášho výskumu.

cistanche kulturistika

Základné charakteristiky a komorbidity

Základné klinické charakteristiky a komorbidity pred transplantáciou boli zaznamenané v čase transplantácie, vrátane veku, pohlavia, indexu telesnej hmotnosti (BMI) príjemcov a darcov, typu dialýzy príjemcov, ročníka dialýzy, imunosupresívnej indukcie a udržiavania liekov, dávka inzulínu, hladina glukózy nalačno, C-peptid, panel-reaktívne protilátky (PRA; pozitívne/negatívne) a predtransplantačné komorbidity. T2DM bol založený na usmerneniach WHO z roku 1999 a usmerneniach pre prevenciu a kontrolu diabetu 2. typu v Číne z roku 2013 [17,18]. Výberové kritériá pre SPK(simultánne transplantácia pankreasu a obličiek)kandidáti vychádzali z Čínskej smernice pre transplantáciu pankreasu [19], ktorá uvádza, že ak má pacient s T2DM s ESKD nasledovné: vek<60 years,="" bmi=""><30 kg/m2,="" effective="" insulin="" treatment,="" low="" risk="" of="" cardiovascular="" disease,="" and="" good="" adherence="" to="" treatment="" and="" diet,="" then="" they="" would="" be="" recommended="" to="" undergo="">(simultánne transplantácia pankreasu a obličiek). The cardiac workups for candidates in our center are electrocardiogram, echocardiography, tests of troponin, lactic dehydrogenase, glutamic pyruvic transaminase (ALT), and glutamic oxaloacetic transaminase (AST). Dialysis vintage was defined as the period between the initiation of dialysis and transplantation. Regarding the PRA result, if the percentage of PRA was >10%, then the PRA result was positive, otherwise, the PRA result was negative; pretransplantation comorbidities included cardiovascular diseases, cerebrovascular diseases, and hypertension. Cardiovascular diseases were identified if there were previous myocardial infarctions and previous coronary interventions documented in the records. Patients with cerebrovascular diseases had documented transient ischemic attack (TIA) or ischemic stroke in their case histories. Hypertension was defined as blood pressure >140/90 mmHg alebo ak bol pacient liečený antihypertenzívami.

Obrázok 1 Vývojový diagram výberu účastníkov a analytických postupov.

výsledky

Primárne výsledky boli metabolické výsledky, funkcia obličiek a výsledky prežitia po transplantácii. Pacienti boli sledovaní mesačne počas prvých šiestich mesiacov po transplantácii a potom raz ročne po 12 mesiacoch. Zlyhanie obličkového štepu bolo definované ako smrť pacienta, retransplantácia obličky alebo návrat na dialýzu. Zlyhanie štepu pankreasu bolo definované ako obnovenie dennej plánovanej dávky inzulínu, pankreatektómia aloštepu alebo smrť pacienta. Renálna funkcia bola hodnotená odhadovanou rýchlosťou glomerulárnej filtrácie (eGFR) a bola vypočítaná na základe modifikácie stravy v rovnici štúdie renálneho ochorenia (MDRD). Metabolické výsledky zahŕňali percento testu glykovaného hemoglobínu (HbAlc), hladinu glukózy v krvi nalačno, hladinu triglyceridov, hladinu cholesterolu a hladinu lipoproteínov s nízkou hustotou (LDL). Komplikácie zahŕňali rejekciu, infekciu, kardiovaskulárne ochorenia, cerebrovaskulárne ochorenia a chirurgické komplikácie vrátane anastomózy, presakovania, krvácania, vzduchovej embólie a iných komplikácií súvisiacich s chirurgickým zákrokom počas perioperačného obdobia. Odmietnutie bolo diagnostikované biopsiou. Oneskorená funkcia štepu (DGF) bola diagnostikovaná ako návrat k dialýze do siedmich dní po transplantácii.

cistanche kulturistika

Technika prevádzky

Simultánne vyšetrenie pankreasu a obličiek sa uskutočnilo s použitím celého pankreasu-duodenálneho a obličkového štepu získaného od multiorgánového darcu. Operácia sa uskutočnila s použitím techniky enterickej drenáže-systémovej venóznej drenáže v celkovej anestézii a štepy sa umiestnili intraperitoneálne cez pravý rektálny brušný rez na tej istej strane. Gastroduodenálna artéria bola rekonštruovaná počas preväzovania darcu. Y-štep darcovskej bedrovej artérie bol použitý na arteriálnu rekonštrukciu obličky a pankreasu. Chirurgická metóda je znázornená na obr. S1.

Obrázok 2 Graf distribúcie modelu propensity score v každej skupine pred a po propensity score matching (PSM)

Imunosupresia

Počas operácie boli pacientom indukované buď anti-tymocytárny globulín (rATG) plus steroidy, alebo monoklonálna protilátka receptora interleukínu 2 (anti-IL-2R) so steroidmi. Na základe čínskej smernice pre transplantáciu pankreasu bola u predtransplantačných PRA(-)pacientov prvou voľbou anti-IL-2R, zatiaľ čo u pacientov s vysokým imunologickým rizikom bola preferovaná rATG [19]. Po transplantácii boli pacienti liečení trojitými imunosupresívnymi režimami, ktoré zahŕňali takrolimus [Tac; alebo cyklosporín A(CsA) ako alternatíva], mykofenolát mofetil (MMF; alebo enterosolventne potiahnutý mykofenolát sodný alebo mizoribín ako alternatívy) a steroidy. Empiricky boli rATG, Tac a MMF väčšinou podávané SPK(simultánne transplantácia pankreasu a obličiek)príjemcov [20,21]. Čo sa týka protokolu znižovania dávky steroidov, injekcia steroidu 500 mg sa podávala postupne počas prvých troch dní po transplantácii. Následne bola príjemcom podaná orálna dávka 20 mg. O mesiac neskôr sa perorálna dávka znížila na 5-10 mg v závislosti od stavu jednotlivca.

Štatistická analýza

Aby sa minimalizovalo potenciálne skreslenie výberu a zlepšila sa porovnateľnosť účastníkov štúdie medzi KTA (samotná transplantácia obličky) a SPK(simultánne transplantácia pankreasu a obličiek)bola implementovaná procedúra propensity score matching (PSM) [22]. Skóre náchylnosti subjektov štúdie sa odhadlo pomocou modelu logistickej regresie s viacerými premennými na základe základných charakteristík príjemcov a darcov (tabuľka 1). Použil sa najbližší sused 1:1 PSM s posuvným meradlom šírky rovnajúcej sa 0,2 štandardnej odchýlky logitu skóre sklonu. Okrem toho sa vykonali analýzy citlivosti s postupom váženia skóre sklonu inverznej pravdepodobnosti váženia liečby (IPTW) (tabuľka S1). Pre IPTW, SPK(simultánne transplantácia pankreasu a obličiek)príjemcovia boli vážení ako prevrátená hodnota odhadovaného sklonu aKTA(samotná transplantácia obličky)príjemcovia boli vážení ako prevrátená hodnota jednej mínus odhadované skóre sklonu.

Vzhľadom na časovo sa meniace parametre (HbAlc, hladina glukózy, hladina triglyceridov, cholesterol, LDL a eGFR), ktoré sa opakovane hodnotili počas sledovania, bola vykonaná analýza zmiešaného modelu, ktorá používala liečebné skupiny, časové body hodnotenia a interakciu liečebných skupín s časovými bodmi hodnotenia ako fixnými účinkami a jednotlivými pacientmi ako náhodným účinkom [23].

Všetky štatistické analýzy sa uskutočnili pomocou R Studio (verzia 1.4.1106). Normálne rozdelené spojité premenné boli vyjadrené ako priemer a štandardná odchýlka (SD) a porovnané pomocou Studentovho t-testu. Nenormálne distribuované údaje boli prezentované ako medián a interkvartilový rozsah (IQR) a porovnané pomocou Wilcoxonovho testu so znamienkom. Kategorické premenné boli prezentované ako absolútne (n) a percentuálne (Irb percentá) hodnoty v rámci každej skupiny a porovnané pomocou chí-kvadrát testu alebo Fisherovho testu. Na vyhodnotenie a porovnanie kumulatívnych mier prežitia sa vykonala Kaplan-Meierova analýza v kohorte pred PSM, po kohorte po PSM (zhodná) a vo vzorke založenej na IPTW (tabuľka S2). Štatistická významnosť bola definovaná ako obojstranná P-hodnota<>

cistanche kulturistika

Výsledky

Charakteristiky pacientov pred a po PSM Základné charakteristiky medzi skupinami pred a po PSM sú uvedené v tabuľke 1. Pred PSM celkovo 156 pacientov zahŕňajúcich 135 mužov a 21 žien s priemerným vekom 50,7 ± 8,3 rokov a BMI 24,8 ± 3,3 kg/cm2. U pacientov v oboch skupinách bola diagnostikovaná ESKD sekundárne k diabetu. V porovnaní s KTA (samotná transplantácia obličky) skupina, prijímatelia a darcovia SPK(simultánne transplantácia pankreasu a obličiek)skupina bola mladší, s priemerným vekom príjemcov 49 rokov.0 ± 8.0 rokov pre SPK(simultánne transplantácia pankreasu a obličiek)rSVS. 52,1 ± 8,3 rokov pre KTA (samotná transplantácia obličky) príjemcovia (P=0.018) a 32,1±9,8 rokov pre SPK(simultánne transplantácia pankreasu a obličiek)darcovia vs. 47,1±11,7 rokov pre KTA(samotná transplantácia obličky) darcovia (P<0.001). the="" majority="" of="">(simultánne transplantácia pankreasu a obličiek)prípady sa uskutočnili v rokoch 2018 a 2019, ktoré boli výrazne vyššie ako prípady v KTA(samotná transplantácia obličky) skupina (P= 0.009). Faktory, ako je vek príjemcu, vek darcu a roky operácie, sa použili na výpočet skóre sklonu, aby sa získala zhodná kohorta. Po PSM sa zhodovalo 36 párov SPK(simultánne transplantácia pankreasu a obličiek)a KTA(samotná transplantácia obličky) boli identifikované. Obrázok 2 predstavuje rozdelenie modelu skóre sklonu pre každú skupinu pred a po PSM. Základné charakteristiky pacientov boli porovnateľné medzi skupinami v zhodnej kohorte (tabuľka 1).

Tabuľka 1. Základné charakteristiky študovaných pacientov pred a po zhode propensity score matching (PSM).

Stratégia imunosupresie

Na základe zhodnej vzorky 97,4 percenta SPK(simultánne transplantácia pankreasu a obličiek)príjemcovia boli indukovaní rATG, zatiaľ čo väčšina KTAsamotná transplantácia obličky) príjemcovia (92,1 percenta) dostali anti-IL-2R(P<0.001)during transplantation.="" tac="" was="" administered="" to="" 94.7%of="">(simultánne transplantácia pankreasu a obličiek)príjemcov a na 68,4 percenta KTA(samotná transplantácia obličky) príjemcovia (P=0.003; tabuľka 1). Z SPK(simultánne transplantácia pankreasu a obličiek)príjemcom, 52,6 percentám bol podaný MMF a 44,7 percentám bol podaný EC-MPS, zatiaľ čo väčšina KTA(samotná transplantácia obličky) príjemcom bola podaná EC-MPS (78,9 percent, P=0.135; tabuľka 1).

Tabuľka 2. Porovnanie renálnych funkcií a metabolických parametrov medzi KTA a SPK (na základe vzorky štúdie po zhode propensity score).

Funkcia obličkového štepu a metabolické výsledky

Medián sledovaných rokov bol 1,89 (1,32, 3,06) oproti 1,71 (1,01 a 2,71, v tomto poradí) (P=0,285) pre KTA (samotná transplantácia obličky) a SPK(simultánne transplantácia pankreasu a obličiek)v zhodnej kohorte (tabuľka 1). Základné hladiny HbA1c, glukózy, triglyceridov, cholesterolu, LDL a eGFR medzi týmito dvoma skupinami boli navzájom ekvivalentné (tabuľka 2). Po transplantácii boli úrovne metabolických výsledkov počas obdobia sledovania významne vyššie v KTA (samotná transplantácia obličky) skupina (tab. 2; obr. 3a–f). Priemerný rozdiel HbA1c, hladiny glukózy, triglyceridov, cholesterolu a LDL počas dvoch rokov po transplantácii bol 1.{6}}5 percent [95 percent CI: (0,7–1{{19} }4)], 2,49 [95 percent CI: (1,81–3,17)] mmol/l, 0,65 [95 percent CI: (0,39–0,91) ] mmol/l, 0,699 [95 percent CI: ({{30}},42–0,98)] mmol/l a 0,44 [95 percent CI : (0,26–0,62)] mmol/l, resp. Pokiaľ ide o eGFR, obe KTA (samotná transplantácia obličky) a SPK(simultánne transplantácia pankreasu a obličiek)vykazovali zjavný stúpajúci trend po transplantácii so signifikantným zvýšením o 14,5 [95 percent CI: (18,64–10,36)] ml/min/l,73 m2 v SPK(simultánne transplantácia pankreasu a obličiek)skupina (tab. 2; obr. 3a–f). Analýza citlivosti postupu váženia IPTW ukázala konzistentné výsledky (tabuľka S1). Vo všeobecnosti bol zrejmý prínos SPK(simultánne transplantácia pankreasu a obličiek)v porovnaní s KTA(samotná transplantácia obličky) z hľadiska funkcie obličiek.

Obrázok 3 Porovnanie HbA1c, glukózy v krvi, LDL, triglyceridov, cholesterolu a eGFR medzi skupinami SPK a KTA v zhodnej kohorte.

Výsledky prežitia

V pôvodnej kohorte pred PSM jedna SPK(simultánne transplantácia pankreasu a obličiek)príjemca zomrel na infarkt myokardu v 1. týždni po operácii a dve KTA (samotná transplantácia obličky) príjemcovia zomreli na infarkt myokardu v 6. mesiaci a respiračné zlyhanie po pľúcnej infekcii v prvom mesiaci po operácii (tabuľka 3; obr. 4). V SPK(simultánne transplantácia pankreasu a obličiek)skupine boli tri straty obličkového štepu spôsobené smrťou pacienta, trombózou v 1. mesiaci a chronickou dysfunkciou štepu v 8. mesiaci s trojročnou mierou prežitia obličkového štepu 95,5 percenta (tabuľka 3; obr. 4). Strata štepu pankreasu bola spôsobená smrťou pacienta, trombózou štepu pankreasu na 2. deň po operácii a chronickou dysfunkciou štepu v 10. mesiaci. Trojročná miera prežitia obličkového štepu bola 95,8 percenta (tabuľka 3; obr. 4). V zhodnej kohorte a analýze citlivosti IPTW boli miery prežitia medzi skupinami porovnateľné (tabuľka 3; obr. 5; tabuľka S2).

Tabuľka 3. Porovnanie prežitia príjemcov a štepov medzi skupinou SPK a skupinou KTA pred PSM.

Komplikácie

Pokiaľ ide o potransplantačné komplikácie v zhodnej kohorte, miera infekcie bola významne vyššia v SPK(simultánne transplantácia pankreasu a obličiek)skupina (44,7 percenta vs. 15,8 percenta, P=0,006; tabuľka 4). Miery DGF, rejekcie, chirurgických komplikácií, kardiovaskulárnych ochorení po transplantácii, cerebrovaskulárnych ochorení po transplantácii a hypertenzie po transplantácii sa významne nelíšili (Obr. 4).

Obrázok 4 Porovnanie miery prežitia príjemcov a obličkových štepov medzi skupinami SPK a KTA v kohorte po PSM.

KLIKNITE SEM PRE PART Ⅱ