Liečba zápchy - chirurgická liečba

1. Pacienti s pomaly tranzitnou zápchou, u ktorých zlyhá komplexná konzervatívna liečba, môžu profitovať z chirurgického zákroku (úroveň dôkazu: C, sila odporúčania: silná).

Pre refraktérnu zápchu s pomalým prechodom, ktorá zlyháva pri nechirurgickej liečbe, je účinná liečba operácia. Pooperačná hnačka a chronická bolesť brucha však tiež ovplyvnia kvalitu života pacienta, takže chirurgické indikácie musia byť prísne kontrolované: (1) Splniť diagnostické kritériá Rím IV pre funkčnú zápchu; (2) Test črevného prechodu ukazuje oneskorený čas prechodu hrubým črevom; (3) Priebeh ochorenia je vo všeobecnosti dlhší alebo rovný 2 rokom a je neúčinný po systematickej nechirurgickej liečbe; (4) Vylúčte závažnú obštrukciu vývodu, zápchu a megakolón; (5) Vylúčiť organické kolorektálne choroby; (6) Vážne ovplyvniť prácu a život, Ochota pacienta podstúpiť operáciu bola jasná; (7) podľa mentálneho a psychologického hodnotenia neboli žiadne kontraindikácie operácie.

Kliknite na domáce lieky na zápchu

Problémy súvisiace s chirurgickým zákrokom zahŕňajú najmä rozsah resekcie hrubého čreva a výber metódy rekonštrukcie čreva. Totálna alebo subtotálna kolektómia je v súčasnosti najuznávanejším rozsahom resekcie. Pacienti s obštrukciou výtoku, ako je intrarektálny prolaps a rektokéla sprevádzaná zjavnými príznakmi obštrukcie výtoku, musia byť liečení vopred alebo zodpovedajúcou liečbou súčasne [45]. Čiastočná kolektómia by sa mala vykonávať opatrne kvôli vysokej miere recidívy zápchy.

2. Pacienti s refraktérnou pomaly tranzitnou zápchou môžu profitovať z totálnej kolektómie a ileorektálnej anastomózy (úroveň dôkazu: B, odporúčaná sila: silná).

Totálna kolektómia s ileorektálnou anastomózou (TC⁃IRA) je v súčasnosti vo svete bežne používaný chirurgický zákrok na liečbu zápchy s pomalým tranzitom. Pretože sa pacientovi odstráni celé hrubé črevo s pomalým prechodom, čas prechodu črevného obsahu sa relatívne skráti a príznaky zápchy u pacientov s pomalým prechodom sa môžu výrazne zlepšiť. Dlhodobá účinnosť je vysoká a miera recidívy zápchy je nízka [46-47]. Arabi a kol. [46] systematicky analyzovali 48 dokumentov od roku 1989 do 2008. Celkovo 1 046 (72 %) z 1 443 pacientov s chronickou zápchou podstúpilo operáciu TC⁃IRA a 9 štúdií uviedlo mieru spokojnosti nižšiu ako 100 %. % a 18 štúdií uviedlo úroveň spokojnosti v rozmedzí od 80 % do 96 %. V roku 2017 Knowles a spol. [48] ​​systematicky analyzovali 40 dokumentov z rokov 1988 až 2015 s celkovým počtom 2 045 pacientov. Medzi nimi 1 321 prípadov (64,6 %) v 30 štúdiách podstúpilo operáciu TC⁃IRA a miera spokojnosti bola 65 %. ~100 %[49⁃50]. Frekvencia defekácie sa výrazne zvyšuje po TC⁃IRA, čím sa dosiahne účel úľavy od zápchy. Avšak ťažká hnačka v krátkodobom horizonte a fekálna inkontinencia u jednotlivých pacientov sú hlavnými problémami a vyžadujú si kontrolu liekov. Počet defekácií pacientov možno 1 až 2 roky po operácii znížiť v priemere na 4 až 5-krát denne, čo je prijateľné pre väčšinu pacientov [49, 51-52]. Najčastejšími krátkodobými komplikáciami po operácii sú zápalová črevná obštrukcia (6,7 %-27,0 %), dlhodobými komplikáciami je adhezívna črevná obštrukcia (8 %-20 %) a medzi ďalšie patria chronická brušná bolesť (13,0 %-20,7 %). atď. [49, 51, 53]. Toto sú hlavné dôvody, ktoré ovplyvňujú kvalitu života po operácii, ale postupom času budú mať tieto komplikácie trend výrazného zlepšenia a vo všeobecnosti dosiahnu uspokojivý stav dva roky po operácii [49]. Výsledky retrospektívnej štúdie prípad-kontrola ukázali, že laparoskopická operácia TC⁃IRA bola signifikantne nižšia ako otvorená operácia z hľadiska výskytu pooperačnej črevnej obštrukcie, recidívy zápchy a hnačky [54].

3. Subtotálna kolektómia kombinovaná s rôznymi metódami anastomózy je tiež chirurgickou liečbou voľby pre pomalú tranzitnú zápchu (úroveň dôkazu: C, sila odporúčania: silná).

Medzisúčet kolektómie je tiež bežný chirurgický postup na chirurgickú liečbu zápchy s pomalým prechodom a je široko používaný v Číne. Zahŕňa najmä dve kategórie: (1) subtotálnu kolektómiu a cekálno-rektálnu alebo ascendentnú kolorektálnu anastomózu so zachovaním ileocekálnej chlopne; (2) subtotálna kolektómia a ileozigmoidná anastomóza so zachovaním distálneho sigmoidného hrubého čreva. Obe chirurgické metódy môžu účinne zlepšiť symptómy zníženej frekvencie defekácie u pacientov s pomalou tranzitnou zápchou, existujú však významné rozdiely vo výsledkoch uvádzaných rôznymi štúdiami, pričom celková efektívna miera a miera spokojnosti pacientov sa pohybujú od 39 % do 100 % [49 ]. Prvý môže do určitej miery zmierniť neliečiteľnú pooperačnú hnačku, pretože zachováva ileocekálnu chlopňu; posledný z nich zachováva časť sigmoidálneho hrubého čreva, čo pomáha pri zmierňovaní pooperačnej hnačky, ale obe pravdepodobne zvyšujú recidívu pooperačnej zápchy [55]. Medzisúčet kolektómie so zachovaním ileocekálnej chlopne zahŕňa ascendentnú kolorektálnu anastomózu zo strany na stranu (operácia Jinling) [56], anastomózu céka z konca na stranu s 90-stupňovou rotáciou a konečníka [57] a retroperistaltická anastomóza konca céka a rekta [58]. Niektoré štúdie sa domnievajú, že operácia Jinling môže korigovať anatomické abnormality a funkčné poruchy rekta a análneho kanála súčasne a je vhodná pre pacientov s prevažne pomalým tranzitom hrubého čreva a súbežnou obštrukciou vývodu [56]. Ultranízka ascendentná kolorektálna anastomóza však zvyšuje náročnosť operácie a riziko úniku anastomózy; niektorí ľudia veria, že nevykonaním separácie panvy sa dá vyhnúť vplyvu na funkciu moču a sexuálnu funkciu [59].

4. Antegrádna laváž hrubého čreva, hrubé črevo alebo ileostómia a operácia vylúčenia hrubého čreva sa môžu zvážiť, keď sú starší ľudia krehkí alebo neschopní tolerovať iné operácie, a sú tiež možnosťou v extrémnych prípadoch po zlyhaní iných operácií (úroveň dôkazu: C, sila odporúčania: slabý).

Antegrádna laváž hrubého čreva vo všeobecnosti používa apendikostómiu alebo cekálnu trubicu. Správy o použití antegrádnej laváže hrubého čreva, hrubého čreva alebo ileostómie a chirurgického zákroku na vylúčenie hrubého čreva u pacientov s refraktérnou zápchou v špecifickej populácii sú väčšinou pozorovacie štúdie s malými vzorkami. Majú nedávne účinky na zmiernenie zápchy, ale existuje len málo údajov z dlhodobého sledovania[60]. Výhodou tohto typu operácie je jednoduchá operácia, krátky operačný čas a minimálna trauma. Existuje však veľa pooperačných komplikácií, ako je syndróm slepej slučky po vylúčení, ktorý môže ľahko viesť k brušnej distenzii a bolestiam brucha; antegrádna laváž môže ľahko viesť k zablokovaniu trubice alebo stenóze. Výplachová tekutina spätne prúdi; sa vyskytujú komplikácie súvisiace s enterostómiou [61-62]. Všeobecne sa verí, že pre pacientov, ktorí sú extrémne slabí a neschopní tolerovať kolektómiu, alebo ktorí majú vážne príznaky intestinálnej obštrukcie v dôsledku zápchy a bezpodmienečne sa od nich vyžaduje, aby podstúpili kolektómiu, alebo u ktorých sa zápcha opakovala po neúspešnej predchádzajúcej operácii a nemôžu zniesť väčšiu riziko operácie a pod., môžete zvážiť výber aplikácií.

5. Pri stredne ťažkom až ťažkom intrarektálnom prolapse spojenom so symptómami obštrukcie vývodu možno zvážiť operáciu, keď konzervatívna liečba zlyhá (úroveň dôkazu: B, sila odporúčania: silná).

U pacientov so závažnými príznakmi obštrukcie vývodu, u ktorých sa zobrazovacím vyšetrením potvrdí stredne závažný až závažný intrarektálny prolaps, možno zvážiť operáciu, ak je konzervatívna liečba neúčinná. Chirurgické metódy možno rozdeliť do dvoch kategórií: transabdominálne a transperineálne: transabdominálna chirurgia zahŕňa rôzne typy rektálnej suspenzie alebo fixácie; transperineálna chirurgia zahŕňa Delormeovu operáciu, zošitú transanálnu resekciu rekta (STARR) )čakajte. Každý z týchto postupov má výhody a nevýhody a klinický výber je kontroverzný.

Pre transabdominálny prístup sa odporúča laparoskopický minimálne invazívny prístup. Rôzna rektopexia stehom je klasickým chirurgickým zákrokom na liečbu rektálneho prolapsu. V literatúre sa uvádza veľa chirurgických zákrokov. Hlavné rozdiely spočívajú v tom, či sa použije náplasť a v mieste, kde je náplasť pripevnená. Miera úľavy od zápchy je 40 % až 90 % [63-64]. Medzi nimi reprezentatívny chirurgický zákrok, laparoskopická ventrálna mesh rectopexy (LVMR), bol v posledných rokoch vysoko oceňovaný a je preferovaným chirurgickým postupom na liečbu intrarektálneho prolapsu európskymi kolorektálnymi chirurgmi [65-66]. Miera úľavy od zápchy po LVMR je viac ako 90 %, nová zápcha je zriedkavá a miera recidívy je približne 6 % [67-68]. Pooperačné komplikácie LVMR zahŕňajú eróziu sieťky, infekciu a posunutie a miera výskytu erózie sieťky je 2 % až 3 % [69-70]. Niektoré štúdie sa domnievajú, že biologické náplasti môžu znížiť výskyt erózie [70]. Okrem toho môže operácia LVMR spôsobiť problémy, ako je bolesť panvy a sexuálna dysfunkcia [71]. Účinnosť roboticky asistovanej ventrálnej náplasťovej rektopexie je ekvivalentná účinnosti LVMR [72]. Resekčná rektopexia je sigmoidektómia vykonaná na základe rektopexie [73]. Niektoré štúdie sa domnievajú, že táto operácia môže zlepšiť mieru zlepšenia symptómov zápchy [63]; nezvýši výskyt pooperačných komplikácií [74]. Pri použití fixácie náplasťou je však potrebné zvážiť opatrnosť, aby sa predišlo intraoperačnej kontaminácii.

There are many transperineal surgeries, including Delorme surgery and STARR surgery. These two surgeries have similar therapeutic effects on rectal prolapse, and the long-term recurrence rate is >10 % [75]. Randomizovaná kontrolovaná štúdia dokázala, že operácia LVMR má lepšiu dlhodobú účinnosť ako operácia STARR u starších ľudí [75]. Retrospektívna štúdia so 450 prípadmi však dospela k záveru, že celkové zlepšenie zápchy pri oboch chirurgických metódach bolo podobné [76]. Všeobecne sa verí, že transabdominálny prístup má nízku mieru recidívy a vysokú mieru zlepšenia symptómov, ale mierne vyššiu mieru komplikácií; zatiaľ čo transperineálny prístup má nižšiu mieru komplikácií, ale vyššiu mieru recidív. S popularitou laparoskopických a robotických minimálne invazívnych operácií sa transabdominálny chirurgický prístup čoraz viac odporúča na medzinárodnej úrovni. Existujú však kontraindikácie pre operáciu transabdominálneho prístupu, pre tých, ktorí nemôžu tolerovať celkovú anestéziu, a pre mladých mužov a mužov stredného veku, ktorí sa obávajú potenciálneho vplyvu operácie na reprodukčnú funkciu. Pri postihnutí je rozumnou možnosťou aj transperineálna operácia. Klinicky by sa mal výber uskutočniť individuálne na základe stavu, skúseností a návykov lekára a nárokov pacienta.

6. Keď rektokéla môže vysvetliť klinické príznaky obštrukcie vývodu a zápchy, možno zvážiť operáciu (úroveň dôkazu: B, sila odporúčania: silná).

If the symptoms of outlet obstruction and constipation are obvious, rectocele may be considered in clinical and imaging diagnosis. If conservative treatment is ineffective, surgery may be considered. It is generally believed that when the depth of rectocele shown by defecography is >3 cm, and some studies suggest that it is >2 cm, keď sú symptómy závažné, môže sa zvážiť aj [77]; vyčnievajúci vak má zvyšky kontrastnej látky a vyžaduje manuálny tlak na vagínu alebo ruky. Asistujúca defekácia je tiež dôležitým základom pre rastúce chirurgické úvahy [13, 78]. V súčasnosti uvádzané chirurgické prístupy pre rektokélu zahŕňajú transanálny, transvaginálny, transperineálny a transabdominálny prístup [13,{5}}].

Oprava transanálnej rektokély zahŕňa tradičnú opravu transanálnej rektokély, operáciu STARR a ďalšie opravy rektokély transanálnej incízie a stapleru [13, 79-83]. Pacienti s rizikom análnej inkontinencie by mali transanálnu operáciu používať opatrne [13]. Podľa správ z literatúry je celková účinnosť tradičnej transanálnej rektokély okolo 70 % [84]; celková pooperačná spokojnosť po STARR je 68 % až 99 % [80, 85]. Skóre pooperačnej zápchy bolo signifikantne nižšie ako pred operáciou [80]. Bežné komplikácie zahŕňajú nutkanie na defekáciu, krvácanie z anastomózy a bolesť v konečníku. So zvyšujúcim sa časom sledovania sa zvyšuje miera recidívy zápchy [76, 85-86].

Transvaginal rectocele surgery is a commonly used surgical approach. It has the advantages of better exposing the pelvic fascia and levator ani muscles, maintaining the integrity of the rectal wall, and reducing complications such as infection and rectovaginal fistula formation. The overall effective rate is >80 % a miera opakovania je nízka [85]. Incidencia komplikácií dyspareúnie uvádzaná v literatúre je 0 až 36 % [87].

Transperineálny prístup k úprave rektokély sa často kombinuje s umiestnením náplasti alebo angioplastikou levatora, čo je vhodné najmä pre pacientov s rektokélou sprevádzanou defektom zvierača alebo rizikom fekálnej inkontinencie. Miera zlepšenia symptómov obštrukcie vývodu je 70 % až 91 %. [88⁃89]. Bežné komplikácie zahŕňajú infekciu rany, krvácanie alebo hematóm, dyspareuniu, rektovaginálnu fistulu a eróziu náplasti [89-90]. Nedávna RCT štúdia dospela k záveru, že transvaginálny prístup má lepšiu mieru zlepšenia zápchy a kvalitu sexuálneho života [88].

U pacientov s rektokélou sprevádzanou anatomickými abnormalitami, ako je rektálny prolaps, peritoneálna hernia panvového dna alebo uterovezikálny prolaps, sa odporúča operácia LVMR [13, 78, 85, 91-92]. Niektoré štúdie sa domnievajú, že v porovnaní s transvaginálnou a transanálnou reparáciou rektokély dosiahli pacienti v skupine s LVMR lepšie skóre pooperačnej kvality života, anatomickú korekciu a nižšiu mieru recidívy [91-92].

7. Biofeedback liečba by mala byť prvou voľbou pri spastickej zápche svalov panvového dna. Je možné zvoliť aj injekčný uzáver typu A s karnitínom. Účinok operácie na spastickú zápchu svalov panvového dna je neistý a je potrebný starostlivý výber (Kvalita dôkazov: C, odporúčaná sila: silná).

Typické dyssynergické poruchy defekácie (DD), ktoré sú klinicky bežné, zahŕňajú syndróm spazmu panvového dna a syndróm puborectalis. Klinické prejavy týchto dvoch sú podobné a je ťažké ich rozlíšiť pomocou zobrazovania. Hlavným prejavom je, že vnútorný a vonkajší análny zvierač, puborectalis a iné svaly panvového dna sa počas defekácie nemôžu uvoľniť alebo nedostatočne uvoľniť, alebo sa dokonca abnormálne stiahnu [93]. Úspešnosť liečby biofeedbackom je medzi 33 % a 80 % [94-95]. Môže sa použiť ako liečebná metóda prvej voľby a je mnohokrát vyskúšaná.

U pacientov, ktorí sú pri liečbe biofeedbackom neúčinní, možno pri uzavretej liečbe zvážiť perianálnu injekciu karnitínu typu A. Zvyčajne sa pod vedením digitálneho análneho vyšetrenia o 3. a 9. hodine vstrekne do puborektálneho svalu a/alebo vonkajší análny zvierač a symptómy sa zlepšia. Miera je 29,2 % ~ 100 %, s veľkou heterogenitou [96]. Keď sú rôzne konzervatívne liečby neúčinné, možno sa pokúsiť o čiastočnú amputáciu puborektálneho svalu, ale existuje len málo relevantných správ, účinnosť je neistá, existuje určité riziko inkontinencie a indikácie na operáciu je potrebné prísne kontrolovať [95].

8. Hirschsprungova choroba u dospelých je špeciálny typ zápchy s jedinečnou patogenézou a rôznymi chirurgickými metódami. Prítomnosť tohto ochorenia sa musí objasniť počas predoperačného hodnotenia chronickej zápchy (úroveň dôkazu: B, sila odporúčania: silná)

Dospelý megakolón zahŕňa dospelú Hirschsprungovu chorobu (HD) a dospelý idiopatický megakolón (IMC). V dôsledku odlišnej patogenézy sú chirurgické postupy odlišné [97-98].

HD je spôsobená nedostatkom gangliových buniek v distálnom hrubom čreve, rektálnom submukóznom plexe a myenterickom plexe. Chirurgia je účinná metóda na vyliečenie choroby. Základným princípom operácie je odstránenie stenotického segmentu, prechodného segmentu a zjavne dilatovaného segmentu čreva. Počas operácie sa tkanivo rýchlo zmrazilo a rozrezalo, aby sa pozorovala distribúcia gangliových buniek v svalovej vrstve črevnej steny. Gangliové bunky by mali byť zreteľne viditeľné na vzdialenom aj blízkom okraji resekcie predtým, ako je možné vykonať rekonštrukciu čreva [99].

IMC má veľa podobností s HD, ale IMC nemá zjavne úzky črevný segment. Jeho rozšírený črevný segment je chorý črevný segment. Počet ganglií v tomto segmente čreva je znížený a degenerovaný, vrstva hladkého svalstva steny čreva je tenká a peristaltika čriev je slabá. Princípy chirurgickej liečby IMC sú tiež odlišné od HD. V prvom prípade by sa mal rozšírený segment čreva resekovať. Mala by sa vybrať medzisúčet kolektómie plus ileorektálna anastomóza alebo ascendentná kolorektálna anastomóza. Ten si zachováva funkciu ileocekálnej chlopne a môže znížiť pooperačnú hnačku. Symptómy[100].

Pretože príčiny megakolónu u dospelých sú rôzne, stratégie chirurgickej liečby sú tiež odlišné. Iba vykonaním čo najkomplexnejšieho a najpodrobnejšieho predoperačného hodnotenia môžeme dosiahnuť uspokojivé výsledky liečby.

Prírodný bylinný liek na zmiernenie zápchy-Cistanche

Cistanche je rod parazitických rastlín, ktorý patrí do čeľade Orobanchaceae. Tieto rastliny sú známe svojimi liečivými vlastnosťami a už po stáročia sa používajú v tradičnej čínskej medicíne (TCM). Druhy Cistanche sa vyskytujú prevažne v suchých a púštnych oblastiach Číny, Mongolska a iných častí Strednej Ázie. Rastliny cistanche sú charakteristické svojimi mäsitými, žltkastými stonkami a sú vysoko cenené pre svoje potenciálne zdravotné prínosy. V TCM sa verí, že Cistanche má tonické vlastnosti a bežne sa používa na výživu obličiek, zvýšenie vitality a podporu sexuálnej funkcie. Používa sa tiež na riešenie problémov súvisiacich so starnutím, únavou a celkovou pohodou. Zatiaľ čo Cistanche má dlhú históriu používania v tradičnej medicíne, vedecký výskum jeho účinnosti a bezpečnosti prebieha a je obmedzený. Je však známe, že obsahuje rôzne bioaktívne zlúčeniny, ako sú fenyletanoidové glykozidy, iridoidy, lignany a polysacharidy, ktoré môžu prispievať k jeho liečivým účinkom.

Wecistanche's cistanche prášok, cistanche tablety, cistanche kapsuly a ďalšie produkty sú vyvinuté s použitím púštnych cistanche ako surovín, pričom všetky majú dobrý účinok na zmiernenie zápchy. Špecifický mechanizmus je nasledovný: Predpokladá sa, že Cistanche má potenciálne výhody na zmiernenie zápchy na základe jeho tradičného použitia a určitých zlúčenín, ktoré obsahuje. Zatiaľ čo vedecký výskum konkrétne o účinku Cistanche na zápchu je obmedzený, predpokladá sa, že má viacero mechanizmov, ktoré môžu prispieť k jeho potenciálu zmierniť zápchu. Laxatívny účinok: Cistanche sa už dlho používa v tradičnej čínskej medicíne ako liek na zápchu. Predpokladá sa, že má mierny laxatívny účinok, ktorý môže pomôcť podporiť pohyby čriev a vyvolať zápchu. Tento účinok možno pripísať rôznym zlúčeninám nachádzajúcich sa v Cistanche, ako sú fenyletanoidové glykozidy a polysacharidy. Zvlhčovanie čriev: Na základe tradičného používania sa Cistanche považuje za látku s hydratačnými vlastnosťami, ktorá je špecificky zameraná na črevá. Podpora hydratácie a lubrikácie čriev môže pomôcť zmäkčiť nástroje a uľahčiť priechod, čím sa zmierni zápcha. Protizápalový účinok: Zápcha môže byť niekedy spojená so zápalom v tráviacom trakte. Cistanche obsahuje určité zlúčeniny, vrátane fenyletanoidných glykozidov a lignanov, o ktorých sa predpokladá, že majú protizápalové vlastnosti. Znížením zápalu v črevách môže pomôcť zlepšiť pravidelnosť vyprázdňovania a zmierniť zápchu.