Čo robíme a nevieme o ženách a ochoreniach obličiek

Pre viac informácií kontaktujte:Joanna.jia@wecistanche.com

Čo vieme a čo nevieme o ženách a ochoreniach obličiek; Otázky nezodpovedané a odpovede nezodpovedané: Úvaha o Svetovom dni obličiek a Medzinárodnom dni žien

Giorgina Barbara Piccoliová^1,2a kol

Abstraktné Chronické ochorenie obličiekpostihuje približne 10 percent svetovej dospelej populácie: patrí medzi 20 najčastejších príčin smrti na celom svete a jej vplyv na pacientov a ich rodiny môže byť zničujúci. Svetový deň obličiek a Medzinárodný deň žien v roku 2018 sa zhodujú, a tak ponúkajú príležitosť zamyslieť sa nad dôležitosťou zdravia žien a konkrétne ichobličkyzdravie, na komunitu a ďalšie generácie, ako aj snažiť sa byť viac zvedaví na jedinečné aspekty ochorenia obličiek u žien, aby sme mohli tieto poznatky aplikovať širšie. Dievčatá a ženy, ktoré tvoria približne 50 percent svetovej populácie, sú dôležitými prispievateľmi do spoločnosti a ich rodín. Na celom svete naďalej existujú rodové rozdiely v prístupe k vzdelaniu, lekárskej starostlivosti a účasti na klinických štúdiách. Tehotenstvo je pre ženy jedinečný stav, ktorý ponúka možnosť diagnostiky ochorenia obličiek, ale aj stav, kedy sa môžu prejaviť akútne a chronické ochorenia obličiek, ktoré môžu ovplyvniť zdravie obličiek aj pre budúce generácie. Rôzne autoimunitné a iné stavy s väčšou pravdepodobnosťou ovplyvnia ženy s vážnymi následkami na plodnosť a na plod. Ženy majú na dialýze iné komplikácie ako muži a je väčšia pravdepodobnosť, že budú darcami ako príjemcami transplantácie obličky. V tomto úvodníku sa zameriavame na to, čo o ženách robíme a čo nevieme,obličkyzdravie a ochorenie obličiek a čo by sme sa mohli naučiť v budúcnosti, aby sme zlepšili výsledky na celom svete.

Kľúčové slováŽeny · Prístup k starostlivosti ·Obličkyzdravie · Akútne a chronickéobličkychoroba · Nerovnosti

Cistancheobličkyfunkciu

Úvod

Chronické ochorenie obličiek(CKD) postihuje približne 10 percent svetovej dospelej populácie: patrí medzi 20 najčastejších príčin smrti na celom svete [1] a jej vplyv na pacientov a ich rodiny môže byť zničujúci. Svetový deň obličiek a Medzinárodný deň žien v roku 2018 sa zhodujú, a tak ponúkajú príležitosť zamyslieť sa nad dôležitosťou zdravia žien a konkrétne ichobličkyzdravie, spoločnosť a ďalšie generácie; ako aj snažiť sa byť viac zvedaví na jedinečné aspekty ochorenia obličiek u žien, aby sme tieto poznatky mohli aplikovať širšie.

Dievčatá a ženy, ktoré tvoria približne 50 percent svetovej populácie, sú dôležitými prispievateľmi do spoločnosti a ich rodín. Okrem pôrodu sú ženy dôležité aj pri výchove detí a prispievajú k udržaniu zdravia rodiny a komunity. Ženy v dvadsiatom prvom storočí sa naďalej usilujú o rovnosť v podnikaní, obchode a profesijnom úsilí, pričom si uvedomujú, že v mnohých situáciách rovnosť neexistuje. Na rôznych miestach po celom svete nie je prístup k vzdelaniu a lekárskej starostlivosti medzi mužmi a ženami spravodlivý; ženy sú stále nedostatočne zastúpené v mnohých klinických výskumných štúdiách, čo obmedzuje dôkazovú základňu, na základe ktorej je možné vydávať odporúčania na zabezpečenie najlepších výsledkov (obr. 1).

V tomto úvodníku sa zameriavame na to, čo vieme a čo nevieme o zdraví obličiek a ochorení obličiek žien a čo by sme sa mohli v budúcnosti naučiť, aby sme zlepšili výsledky pre všetkých.

Čo vieme a čo nevieme

Tehotenstvo je jedinečnou výzvou a je hlavnou príčinou akútneho poškodenia obličiek (AKI) u žien vo fertilnom veku; AKI a preeklampsia (PE) môžu viesť k následnému CKD, ale subjekt rizika nie je úplne známy [2–5]. CKD poškodzuje tehotenstvo aj vo veľmi skorých štádiách [6, 7]. Riziká sa zvyšujú s progresiou CKD, čo predstavuje potenciálne náročné etické problémy týkajúce sa počatia a udržania tehotenstva [6–8]. Vieme, že PE zvyšuje pravdepodobnosť hypertenzie a CKD v neskorších rokoch, ale nehodnotili sme dohľad alebo renoprotektívnu stratégiu, aby sme určili, či je možné zmierniť progresívnu stratu funkcie obličiek [9–12].

Špecifické systémové stavy, ako je systémový lupus erythematosus (SLE), reumatoidná artritída (RA) a systémová sklerodermia (SS), pravdepodobne postihnú ženy ako mužov. Nepoznáme relatívny podiel týchto akútnych a chronických stavov na progresii do konečného štádia renálneho ochorenia (ESRD) u žien.

V kohortách s CKD je prevalencia u žien vždy nižšia ako u mužov a majú pomalšiu progresiu do ESRD [13–15]. Nevieme, prečo a do akej miery je to spôsobené rozdielmi v identifikácii poškodenia obličiek, rozdielnym prístupom k starostlivosti alebo skutočným rozdielom v závažnosti a prevalencii ochorenia.

Ženy s CKD majú vyššie kardiovaskulárne riziko ako ženy bez CKD [16], ale ich riziko je stále nižšie ako u mužov s podobným stupňom poškodenia obličiek. V hemodialyzovaných kohortách existujú rozdiely v typoch cievneho prístupu u žien a mužov, čo môže byť spôsobené biologickými alebo systémovými faktormi. V niektorých lokalitách sa peritoneálna a hemodialýza používa u žien a mužov rozdielne.

Ženy skôr darujú obličky na transplantáciu, ako ich dostanú. Nevieme, či je to kvôli rozdielnemu výskytu CKD u mužov a žien, kultúrnym faktorom alebo iným dôvodom. Pretrvávajú rodové rozdiely v prístupe k starostlivosti v rôznych regiónoch sveta a nemáme údaje na priame vyhodnotenie rozsahu týchto rozdielov, najmä v najchudobnejších najchudobnejších častiach sveta.

Tehotenstvo, preeklampsia, hypertenzné poruchy vyvolané tehotenstvom a zdravie plodu. Význam zdravia žien pre súčasné a budúce zdravie obličiek

Čo vieme

PE je hlavnou príčinou AKI a úmrtia matiek, najmä v rozvojových krajinách [2, 17]. Tehotenstvo je najčastejšou príčinou AKI u žien vo fertilnom veku [10, 18, 19]. Niekoľko chorôb a stavov, okrem PE, hypertenzných porúch tehotenstva a CKD, môže viesť k AKI súvisiacemu s tehotenstvom. Príčiny sa v rôznych regiónoch líšia. Septický potrat po nelegálnom zákroku je hlavnou príčinou skorého AKI v krajinách, kde nie sú dostupné legálne potraty, zatiaľ čo PE po asistovanej fertilizácii sa stáva hlavnou príčinou vo vyspelých krajinách [12, 20–22].

PE a hypertenzné poruchy gravidity sa vyskytujú u 3–10 percent všetkých tehotenstiev [2, 3, 18]; pri týchto poruchách sú obličky hlavným cieľom nevyváženej proangiogénnej a antiangiogénnej poruchy, ktorá vedie k hypertenzii, proteinúrii a rozsiahlemu poškodeniu endotelu. Výskyt PE, vyšší v krajinách s nízkym stredným príjmom (pravdepodobne odrážajúci nediagnostikované predisponujúce ochorenia), vrcholí v extrémoch reprodukčného veku z dôvodov uvedených vyššie [12, 20–22].

Vzťah medzi obličkou a placentou je jednoznačný a prítomnosť CKD je rizikovým faktorom PE a hypertenzných porúch gravidity (obr. 2). Okrem CKD sú rizikovými faktormi CKD aj iné stavy uvádzané ako rizikové faktory PE (diabetes, imunologické ochorenia, východisková hypertenzia, obezita a metabolický syndróm). Vzhľadom na to, že v mnohých z týchto porúch sú prítomné aj malé zmeny funkcie obličiek, dôležitosť funkcie obličiek sa nepriamo uznáva pri rozvoji PE. Novšie definície PE uznávajú rozdiely medzi „placentárnymi“ a „materskými“ príčinami PE na základe nových angiogénno-antiangiogénnych markerov [23, 24], ktoré môžu byť dôležité pre manažment počas tehotenstva a po ňom.

Existujú dlhodobé účinky PE na zdravie matky aj plodu, ale toto zostáva oblasťou aktívneho výskumu s mnohými neznámymi.

PE je rizikovým faktorom pre budúci vývoj CKD a ESRD u matky [3–5]. Dôvody nie sú úplne pochopené; strata podocytov je charakteristickým znakom PE, čo naznačuje trvalé poškodenie glomerulov [25]. Endotelióza spojená s PE, ale vyskytujúca sa aj u normálnych tehotenstiev, môže byť predzvesťou glomerulosklerózy; tubulárne a vaskulárne poškodenie môže koexistovať [26, 27].

Okrem materských rizík je PE spojená s intrauterinnou a perinatálnou smrťou, predčasným pôrodom a obmedzeným vnútromaternicovým rastom; posledné dve sú spojené s „malými deťmi“ [2, 3, 5]. Malé deti a predčasne narodené deti majú vysoko zvýšené riziko neurologického deficitu a postnatálnych komplikácií, najmä sepsy [28–32]. Riziká môžu byť vyššie v krajinách s nízkymi príjmami, pretože prežitie a prežitie bez deficitu závisia od poskytovania postnatálnej intenzívnej starostlivosti [20, 21]. Z dlhodobého hľadiska sú malé deti ohrozené rozvojom cukrovky, metabolického syndrómu, kardiovaskulárnych ochorení (KVO) a CKD v dospelosti [33–37]. Keďže vývoj obličiek je dokončený v posledných fázach tehotenstva, oneskorený, nedostatočný rast obličiek, ktorý vedie k nízkemu počtu nefrónov, je pravdepodobne základom zvýšeného rizika CKD a hypertenzie u malých detí v gestačnom veku a predčasne narodených detí [33–37].

Tehotenstvo pri chronickom ochorení obličiek, dialýza a transplantácia

Čo vieme

Chronické ochorenie obličiek

CKD je rizikovým faktorom pre nepriaznivé výsledky gravidity od jej skorých štádií (tabuľka 1) [6, 38, 39]. Riziká sa zvyšujú od štádia CKD 1 do štádia CKD 5 a môžu byť vyššie pri glomerulárnych nefropatiách, autoimunitných ochoreniach a diabetickej nefropatii [6, 7, 38–41]. Výsledky gravidity po darovaní obličky naznačujú, že redukcia obličkového parenchýmu môže byť spojená s vyšším rizikom PE a hypertenzných porúch gravidity [42, 43].

Hypertenzia a proteinúria na začiatku sú dôležitými modulátormi rizík súvisiacich s tehotenstvom; medzi rizikami vieme, že v celkovej populácii nie sú zvýšené malformácie (mimo kontextu dedičných ochorení, ako je refluxná nefropatia, polycystická choroba obličiek alebo vrodené anomálie obličiek a močových ciest), úmrtie matky je nezvyčajné (v r. krajiny s vysokými zdrojmi), zatiaľ čo výskyt predčasných pôrodov a malých detí na gestačný vek, ktoré sú vnútorne prepojené, je zvýšený u pacientov s CKD 1. štádia a stúpa so zhoršovaním funkcie obličiek. Podobne ani vplyv tehotenstva na progresiu CKD nie je úplne pochopený z dôvodu odlišného dizajnu štúdie, pôrodníckej politiky a trvania sledovania. Celkovo je krátkodobé a dlhodobé zníženie funkcie obličiek pri včasnom CKD neobvyklé, ale riziko sa zvyšuje so zvyšujúcou sa závažnosťou CKD [6, 7, 38–41, 44–48].

Tehotenstvo je potenciálnou príležitosťou na počiatočnú diagnózu CKD. V krajinách s nedostatočnými alebo nerovnomerne vybavenými zdrojmi môže byť pokročilý CKD objavený iba počas tehotenstva. Dôsledky začatia dialýzy môžu predstavovať dôležité klinické a etické problémy; v krajinách s vysokými zdrojmi a zavedenou prenatálnou starostlivosťou môže diagnostika skorších štádií CKD viesť k intenzívnejšej terapii a dohľadu [49–51].

Dialýza a transplantácia

Pri ESRD je znížená plodnosť; Austrálske a európske údaje naznačujú pomer 1:10 od bežnej populácie k transplantácii a od transplantácie k dialýze (pravdepodobnosť 1:100 v porovnaní s bežnou populáciou) [52, 53]. Prvé sporadické prípady úspešnej gravidity na dialýze boli opísané v 70. rokoch, no v novom tisícročí sa to stalo uznávanou reálnou klinickou možnosťou [8, 54, 55].

U dialyzovaných pacientok bolo hlásených viac ako 1000 tehotenstiev [55]. Najdôležitejším pokrokom bolo preukázanie silného vzťahu medzi intenzitou (frekvenciou a trvaním) dialyzačných sedení a pozitívnymi výsledkami tehotenstva: teda zintenzívnenie dialýzy až na denné obdobie je súčasným štandardom starostlivosti [8, 54]. Zmena postoja k poradenstvu pre ženy s pokročilým CKD môže byť ovplyvnená znalosťou pozitívnych výsledkov dialýzy pre ženy a ich potomkov.

Fertilita je čiastočne obnovená po transplantácii obličky [56–60]. Avšak aj v ideálnej situácii (normálna funkcia obličiek, žiadna hypertenzia alebo proteinúria, aspoň 2 roky po transplantácii, bez nedávnych epizód odmietnutia) je riziko komplikácií u žien s transplantovanými obličkami vyššie ako v bežnej populácii. Ak sa však vyhýbame teratogénnym liekom (kyselina mykofenolová a rapamycín), výsledky tehotenstva po transplantácii obličky majú rovnaké rizikové faktory ako CKD (funkcia obličiek, hypertenzia a proteinúria) [59].

Skúsenosti s graviditou u pacientok so zníženou funkciou obličiek alebo zlyhávajúcim obličkovým štepom sú obmedzené a poradenstvo je stále nútene založené na osobných skúsenostiach alebo nepriamych dôkazoch [61, 62]. Techniky asistovaného oplodnenia sú v niektorých prostrediach čoraz populárnejšie, no špecializovaných štúdií u pacientov s CKD je málo; viacpočetné tehotenstvá môžu niesť ďalšie riziko u pacientov s CKD, s natívnymi aj transplantovanými obličkami.

Autoimunitné ochorenia, ženy a ochorenie obličiek

Čo vieme

Autoimunitné ochorenia ako SLE, RA a SS prednostne postihujú ženy a sú charakterizované systémovým zápalom vedúcim k dysfunkcii cieľových orgánov, vrátane obličiek. Pohlavné rozdiely vo výskyte a závažnosti týchto ochorení vyplývajú z komplexnej interakcie hormonálnych, genetických a epigenetických faktorov (tabuľka 2). Zaťaženie verejného zdravia autoimunitnými ochoreniami, ktoré súhrnne predstavujú hlavnú príčinu morbidity a mortality u žien počas dospelosti, je značné [63–65].

SLE je autoimunitné ochorenie s postihnutím viacerých orgánov, ktoré postihuje približne päť miliónov ľudí na celom svete; neúmerne prevláda u žien (pomer žien a mužov 9 : 1) au jedincov neeurópskeho pôvodu. Najvyššia prevaha žien (až 15:1) je vo vrcholných reprodukčných rokoch. Biológia týchto rozdielov bola preskúmaná: jedným z vysvetlení je počet X chromozómov a genetických variantov na X chromozóme [66–68]; ďalším dôležitým etiologickým vysvetlením je úloha estrogénu pri SLE. Primárne účinky estrogénu sú sprostredkované transkripčnou aktivitou intracelulárnych estrogénových receptorov, ktorých profil je zmenený v T-bunkách pacientok so SLE [69, 70]. Proteín katepsín S bol nedávno identifikovaný ako potenciálna príčina lupusu, ktorý spúšťa imunitný systém k napadnutiu zdravých buniek, najmä u žien [71]. Početné non-HLA genetické markery môžu predisponovať jedincov európskeho, hispánskeho a afroamerického pôvodu k lupusu [72]. Náchylnosť na SLE počas tehotenstva je tiež multifaktoriálna; jedným z faktorov je upregulácia IFN-. Zvýšený IFN-, exprimovaný placentou, hrá patogénnu úlohu pri SLE, prispieva k úspechu placentárnej reprodukcie aj k zvýšenej náchylnosti na SLE [73]. Regulačné T-bunky (ktoré môžu byť kľúčom k bunkovej modulácii feto-materskej tolerancie) majú abnormality v štruktúre a funkcii a môžu prispievať k patológii tehotenstva u žien so SLE a k problémom pri ich zvládaní počas tehotenstva [74]. SLE postihuje obličky asi u 50 percent pacientov, vrátane glomerulárnych, intersticiálnych a vaskulárnych lézií. Lupusová nefritída je hlavným rizikovým faktorom celkovej morbidity a mortality pri SLE a napriek účinným terapiám u mnohých pacientov stále vedie k významnému zhoršeniu funkcie obličiek [75]. Ochorenie obličiek je kritickým problémom pri poradenstve ženám s lupusom, ktoré zvažujú tehotenstvo, pričom predchádzajúce postihnutie obličiek a nižšie hladiny C4 spôsobujú vysoké riziko aktívnej nefritídy vyskytujúcej sa v tehotenstve [76]. Socioekonomické rozdiely súvisia aj so zdravím pacientov s lupusom. Chudoba je spojená so zvýšenou dlhodobou úrovňou nahromadeného poškodenia spojeného s ochorením a 1.{27}}-krát vyššou pravdepodobnosťou klinicky významného nárastu poškodenia. Frekvencia nepriaznivých výsledkov tehotenstva u žien s lupusom je dvakrát vyššia u čiernych a hispánskych žien ako u bielych žien. U černochov bol socioekonomický stav determinantom výsledkov tehotenstva a kľúčovým prispievateľom k nepriaznivým výsledkom tehotenstva [77, 78].

RA tiež prednostne postihuje ženy (pomer 4:1 k mužom) s najvyšším výskytom vo veku 45–55 rokov, čo sa zhoduje s perimenopauzálnymi rokmi. To naznačuje možnú súvislosť medzi nedostatkom estrogénu a nástupom ochorenia. Pomer incidencie medzi ženami a mužmi po dosiahnutí veku 60 rokov je približne 1:1, čo potenciálne zahŕňa zmeny pohlavných hormónov vo vývoji RA a vzor zlepšenia symptómov RA alebo dokonca remisie počas tehotenstva je dobre známy [79–81]. . Postihnutie obličiek pri RA je relatívne časté a multifaktoriálne a je prediktorom mortality u pacientov s RA. Riziko CKD je výrazne vyššie u pacientov s RA ako u bežnej populácie. Vývoj CKD môže byť výsledkom niekoľkých prebiehajúcich procesov, vrátane špecifického postihnutia obličiek spojeného s RA (napr. glomerulonefritída, intersticiálna nefritída), chronického zápalu, komorbidít a nefrotoxických antireumatických liekov. Silná súvislosť medzi aktivitou RA a AA amyloidózou zvyšuje viac mesta a je hlavnou príčinou ESRD s RA a nefropatiou. Dôležité je, že niektoré z celoživotnej a kombinovanej farmakoterapie RA p môžu viesť k rôznym renálnym vedľajším účinkom 2–84].

SS postihuje prevažne ženy (pomery medzi ženami a mužmi v rozmedzí od 3:1 do 14:1), s najvyšším výskytom v piatej a šiestej dekáde. Estrogén môže hrať úlohu v patogenéze sklerodermie prostredníctvom svojho stimulačného účinku na transformujúci receptor rastového faktora beta 1 a receptor rastového faktora odvodeného od krvných doštičiek [85]. Vaskulopatia je dôležitým prejavom SS súvisiacim s ochorením a predpokladá sa, že nízky estrogénny stav spojený s menopauzou zhoršuje vaskulárne prejavy u postihnutých žien [86]. SS môže byť komplikované aj niekoľkými rôznymi formami ochorenia obličiek, vrátane sklerodermickej renálnej krízy, ktorá predstavuje formu malígnej hypertenzie s akútnym zlyhaním obličiek; alebo častejšie ischemická nefropatia vedúca k pomaly progresívnemu CKD, sprevádzaná hypertenziou a albuminúriou [78]. Normotenzné akútne zlyhanie obličiek u pacientov so SS môže byť spôsobené intersticiálnou nefritídou alebo ANCA vaskulitídou, samostatnou jednotkou pri sklerodermii so zlými výsledkami [87–89].

Ženy, chronické ochorenie obličiek a prístup k liečbe náhrady obličiek

Čo vieme

Hoci renálna substitučná terapia (RRT), vrátane dialýzy a transplantácie, je životne dôležitá, nie všetci pacienti dostávajú RRT. Miera ESRD liečených RRT sa medzi krajinami a regiónmi značne líši a zložito závisí od ekonomiky krajiny a systému zdravotnej starostlivosti [90, 91]. Celosvetovo iba 50 percent pacientov vyžadujúcich RRT dostáva liečbu [92] av krajinách a regiónoch s nízkymi a strednými príjmami ešte menej; vo veľkých častiach subsaharskej Afriky sa RRT liečia menej ako 2 percentá ESRD [93]. Rovnosť prístupu k RRT pre ženy a dievčatá je obzvlášť znepokojujúca, pretože v mnohých spoločnostiach sú znevýhodnené diskrimináciou zakorenenou v sociokultúrnych faktoroch [94, 95].

Pohlavné rozdiely v prístupe k dialýze

Najmenej 2,284 milióna ľudí mohlo predčasne zomrieť pre nedostatočný prístup k RRT, pričom rozdiely v liečbe sú oveľa väčšie v krajinách s nízkymi príjmami, pričom konzervatívne odhady v Ázii a Afrike sú 1,907 miliónov a 432,{{6 }} ľudí, ktorí nedostávajú RRT. Do roku 2030 by sa mal odhadovaný počet RRT viac ako zdvojnásobiť na 5,439 milióna (3,899 – 7,640 milióna), pričom najväčší rast by mal byť v Ázii [0,968 milióna až plánovaných 2,162 milióna (1,71 – 3,14 milióna)] [92]. Tieto čísla sú odvodené z rozsiahleho systematického prehľadu.

Existuje málo údajov na porovnanie rozdielov medzi pohlaviami pre rozdiely v liečbe. Štúdie v Afrike ukazujú, že muži dostávali RRT častejšie ako ženy [96, 97]. V Japonsku bol výskyt liečenej ESRD u žien menej ako polovičný v porovnaní s mužmi (3 287 u mužov oproti 1 764 ženám na milión liečených obyvateľov) [91]: pre toto zistenie nie sú uvedené žiadne vysvetlenia. Jedna americká štúdia uvádza, že ženy majú výrazne vyšší pomer pravdepodobnosti 1,70 na neskoré začatie dialýzy v porovnaní s mužmi [98]. Úroveň povedomia o predchádzajúcom ochorení obličiek u žien bola hlásená oveľa nižšia ako u mužov (2,9 ± 1,6 percenta u žien vs. 17,9 ± 5,9 percenta u mužov), čo môže prispieť k neskoršiemu začatiu RRT [99].

Úmrtnosť je podobná u mužov a žien na dialýze, ale výskyt niektorých komplikácií a chorobnosti spojených s dialýzou je vyšší u žien. Správa USA o hospitalizáciách u 111 653 pacientov podstupujúcich udržiavaciu hemodialýzu popisuje vyššiu mieru hospitalizácií u žien a vyššie riziko 30-dňových opakovaných hospitalizácií [100].

Okrem toho prevládajúce používanie arteriovenóznej fistuly, ktorá je spojená so zníženou mortalitou, komplikáciami a nákladmi, je nižšia u žien ako u mužov na hemodialýze [101]. Môže to byť spôsobené množstvom rôznych faktorov, vrátane anatomických/chirurgických problémov týkajúcich sa veľkosti cievy, načasovania odporúčania a rozdielov v postojoch. Toto nebolo systematicky skúmané.

Dialyzačná dávka, ktorá sa hodnotí pomocou Kt/V, môže viesť k poddialýze u žien, ktoré majú priemerne menší objem distribúcie močoviny alebo celkovej telesnej vody ako muži [102]. U žien na dialýze sa tiež uvádza, že majú horšie klinické parametre vrátane anémie, výživy a kvality života [103]. Dôvody nie sú isté.

Pohlavné rozdiely v prístupe k transplantácii obličky

Transplantácia predstavuje najlepšiu formu RRT u pacientov bez kontraindikácií. Celosvetové údaje opisujú, že ženy sú menej pravdepodobné ako muži, že budú príjemcami transplantácie obličky, či už od mŕtveho alebo živého darcu, ale je pravdepodobnejšie, že poslúžia ako žijúci darcovia na transplantáciu obličky [104]. Údaje z rôznych krajín vrátane USA, Francúzska, Číny a Indie potvrdzujú rozdielne miery transplantácie obličiek (nižšie u žien ako u mužov), menšiu pravdepodobnosť, že ženy budú zaregistrované na národných zoznamoch čakateľov na transplantáciu, a dlhší čas od začiatku dialýzy po zaradenie do zoznamu . Matky sú častejšie darcami, rovnako ako manželky [91, 105–108]. Nerovnosť pohlaví existuje aj v detskej populácii. Prieskum z 35 krajín zúčastňujúcich sa Európskej spoločnosti pre detskú nefrológiu/Európskej renálnej asociácie – European Dialysis and Transplant Association Registry uvádza, že dievčatá mali horší prístup k transplantácii obličky ako chlapci [109].

Socioekonomické faktory nepochybne zohrávajú úlohu v nerovnosti transplantácií medzi pohlaviami, najmä v krajinách a regiónoch s nízkymi a strednými príjmami. Vo všeobecnosti muži predstavujú hlavný príjem pre svoju rodinu, čo ich môže odrádzať od darovania obličiek. Rozdielne postavenie v zamestnaní a príjmy medzi pohlaviami môžu prispieť k rozdielom medzi pohlaviami pri transplantácii, pretože zamestnanie a status príjmu sú zvyčajne spojené s lepším zdravotným poistením, ktoré pokrýva náklady na transplantáciu. psychosociálne faktory a vzdelanie žien boli navrhnuté ako príspevok k pohlavnej nerovnosti. Americké údaje ukázali, že u čiernych žien je menej pravdepodobné, že budú chcieť transplantáciu obličky od žijúcich darcov v porovnaní s mužmi, a to aj napriek tomu, že je u nich dvakrát vyššia pravdepodobnosť, že dostanú nevyžiadané ponuky na obličky ako muži. Bolo tiež menej pravdepodobné, že boli hodnotené pre transplantáciu obličky [110]. Iné správy opisujú rozdiely vo veku a pohlaví v prístupe k transplantácii obličky, ktoré vznikli v čase diskusií o transplantácii obličky pred odporúčaním; bez ohľadu na vek ženy s väčšou pravdepodobnosťou nehovorili s odborníkmi z medicíny. Tento výsledok môže naznačovať, že sú potrebné lepšie klinické usmernenia a vzdelávanie pre ženy, ich sociálnu sieť a ich poskytovateľov [111].

Súčasnosť a budúcnosť, čo nepoznáme

Vzhľadom na vyššie uvedené údaje o tehotenstve, AKI, autoimunitných ochoreniach, CKD, dialýze a transplantácii existuje veľa nezodpovedaných otázok. V krajinách s vysokými príjmami so zvyšujúcim sa vekom matiek a asistovaným oplodnením môže dôjsť k zvýšeniu PE, čo môže mať vplyv na budúce generácie, ak je spojené s nepriaznivými výsledkami plodu. Nárast techník oplodnenia in vitro u žien v pokročilom veku matiek môže viesť k viacpočetným tehotenstvám, čo ich môže predisponovať k PE, obmedzeniu vnútromaternicového rastu alebo k obom. Povedie to v budúcnosti k nárastu CKD a KVO u žien?

Kvôli vysokej heterogenite CKD nevieme, či a ako sú výsledky tehotenstva ovplyvnené rôznymi ent nefropatiami, keďže okrem tých najbežnejších, ako je IgA alebo lupusová nefropatia, diabetická nefropatia a refluxná nefropatia, dôkazov je málo [ 44, 45, 112-114]. Ako by sme mali definovať predkoncepčné riziká tehotenstva s ohľadom na súčasné limity proteinúrie? Indikácie, kedy začať s dialýzou v tehotenstve, nie sú dobre zavedené, rovnako ako špecifická úloha frekvencie a trvania. U žien s transplantáciou obličky, vzhľadom na meniacu sa rozšírenú politiku darcovstva, vyšší vek pri transplantácii a zníženú plodnosť u starších žien, môžu nastať zmeny v postojoch k tehotenstvu s menej ako optimálnou funkciou obličiek [56, 60]. Ako to ovplyvní krátkodobé a dlhodobé výsledky matiek a ich detí, nie je jasné.

Tehotenstvo tínedžerov je v niektorých častiach sveta veľmi bežné a často súvisí s nízkym príjmom a kultúrnou úrovňou. Nerovnomerné právne predpisy pre asistované oplodnenie a chýbajúce systematické hodnotenie funkcie obličiek poukazujú na potrebu ďalšieho výskumu.

Napriek elegantným demonštráciám úlohy pohlavných hormónov v vaskulárnom zdraví a imunoregulácii zostáva výrazná prevaha SLE, RA a SS u žien nevysvetlená v porovnaní s inými systémovými ochoreniami, ako je vaskulitída ANCA a hemolyticko-uremický syndróm. Všimnite si, že trombotická trombocytopenická purpura má vyšší výskyt u žien, aj keď je to pravdepodobne spôsobené súvislosťou s inými stavmi, ktoré sú u žien bežnejšie. Výskyt postihnutia obličiek pri SLE počas tehotenstva a podobnosti/rozdiely u pacientov s PE neboli dobre študované. Úloha rôznych liekov a reakcie na lieky na autoimunitné ochorenia vo vzťahu k pohlaviu tiež neboli dobre študované.

Väčšia pozornosť venovaná podobnosti medzi stavmi, dôležitosti pohlavných hormónov pri zápale, modulácii imunity a vaskulárnom zdraví môže časom viesť k dôležitým poznatkom a klinickým objavom. Ak je pravdepodobnejšie, že ženy budú živými darcami v rôznom veku, má to vplyv na riziko KVO aj riziko ESKD: študovali sme to dostatočne dobre v súčasnej dobe s modernými diagnostickými kritériami pre CKD a sofistikovanými nástrojmi na pochopenie renálnej rezervy? ? Sú dodatočné expozície, ktoré majú ženy po darcovstve od živého darcu, spojené s hormonálnymi zmenami na vaskulatúre, keď starnú? A sú riziká CKD a PE zvýšené u mladších ženských žijúcich darcov obličiek?

V kontexte špecifických terapií na liečbu alebo oddialenie progresie CKD, vieme, či existujú rozdiely medzi pohlaviami v terapeutických odpovediach na ACEi/ARB? Mali by sme sa pozrieť na zisťovanie/úpravu dávky podľa pohlavia? Ak je vaskulárna a imunitná biológia ovplyvnená pohlavnými hormónmi, ako je opísané vyššie, poznáme vplyv rôznych terapií podľa hladiny alebo pomeru pohlavných hormónov? Ako vplýva zmena ekonomickej a sociálnej kultúry na zdravie žien v krajinách s nízkymi strednými príjmami a aký má nutričný vplyv na CKD rastúca prevaha obezity, cukrovky a hypertenzie?

Zhrnutie

Ženy majú jedinečné riziko ochorení obličiek: ochorenia obličiek, ako aj problémy súvisiace s prístupom k starostlivosti, majú hlboký vplyv na súčasnú aj ďalšiu generáciu. Presadzovanie lepšieho prístupu k starostlivosti pre ženy je rozhodujúce pre udržanie zdravia rodín, komunít a obyvateľstva.

Sústredené štúdie o jedinečnom prínose pohlavných hormónov alebo interakcie pohlavných hormónov a inej fyziológie sú dôležité na zlepšenie nášho chápania progresie ochorení obličiek. Lepšie preštudované imunologické stavy, ako je tehotenstvo (nazerané ako stav tolerancie voči sebe), ako aj SLE a iné autoimunitné a systémové stavy bežné u žien, môžu tiež viesť k prelomom v chápaní a paradigmách starostlivosti. Existuje jasná potreba vyššej informovanosti, včasnej diagnózy a riadneho sledovania CKD v tehotenstve. Na druhej strane, tehotenstvo môže byť tiež cennou príležitosťou na včasnú diagnostiku CKD, čo umožňuje plánovanie terapeutických zásahov. Pri tejto príležitosti si Svetový deň obličiek a Medzinárodný deň žien 2018 pripomíname v rovnaký deň, čím nám ponúka príležitosť poukázať na dôležitosť zdravia žien a najmä ich obličiek. Svetový deň obličiek pri svojom 13. výročí podporuje cenovo dostupný a spravodlivý prístup k zdravotnej výchove, zdravotnej starostlivosti a prevencii pre všetky ženy a dievčatá na svete. Súbeh Svetového dňa obličiek a Medzinárodného dňa žien ponúka príležitosť na rozvoj a definovanie osvedčených postupov a budúcich plánov výskumu a v konečnom dôsledku na optimalizáciu výsledkov všetkých ľudí žijúcich s ochorením obličiek alebo ohrozených ochorením obličiek.

Poďakovanie

Členmi riadiaceho výboru Svetového dňa obličiek sú Philip Kam Tao Li, Guillermo Garcia-Garcia, Mohammed Benghanem-Gharbi, Kamyar Kalantar-Zadeh, Charles Kernahan, Latha Kumaraswami, Giorgina Barbara Piccoli, Gamal Saadi, Louise Fox, Elena Zakharova a Sharon Andreoli.

Dodržiavanie etických noriem

Konflikt záujmov

Všetci autori prispeli k rukopisu rovnakým dielom. Žiadny z autorov nemá priamy konflikt záujmov s týmto dokumentom a materiálom v ňom obsiahnutým; úplné zverejnenia sú uvedené vo formulároch pre konflikt záujmov jednotlivých autorov.

Etické schválenie Tento článok neobsahuje žiadne štúdie s ľudskými účastníkmi vykonané niektorým z autorov.

Referencie

1. GBD 2015 Disease, Incidence I and Prevalence Collaborators (2016) Globálny, regionálny a národný výskyt, prevalencia a roky prežité so zdravotným postihnutím pre 310 chorôb a zranení, 1990 – 2015: systematická analýza pre štúdiu Global Burden of Disease 2015 Lancet 388(10053):1545–1602

2. von Dadelszen P, Payne B, Li J, Ansermino JM, Broughton Pipkin F, Côté AM et al (2011) Predikcia nepriaznivých materských výsledkov pri preeklampsii: vývoj a validácia modelu úplných rovesníkov. Lancet 377(9761):219–227

3. Mol BWJ, Roberts CT, Thangaratinam S, Magee LA, de Groot CJM, Hofmeyr GJ (2016) Preeklampsia. Lancet 387(10022):999–1011

4. Vikse BE, Irgens LM, Leivestad T, Skjaerven R, Iversen BM (2008) Preeklampsia a riziko ochorenia obličiek v konečnom štádiu. N Engl J Med 359 (8): 800-809

5. Theilen LH, Fraser A, Hollingshaus MS, Schliep KC, Varner MW, Smith KR, et al (2016) Úmrtnosť na všetky príčiny a špecifickú príčinu po hypertenznej chorobe tehotenstva. Obstet Gynecol 128(2):238–244

6. Piccoli GB, Cabiddu G, Attini R, Vigotti FN, Maxia S, Lepori N et al (2015) Riziko nepriaznivých výsledkov tehotenstva u žien s CKD. J Am Soc Nephrol 26(8):2011–2022

7. Zhang JJ, Ma XX, Hao L, Liu LJ, Lv JC, Zhang H (2015) Systematický prehľad a metaanalýza výsledkov tehotenstva u CKD a výsledkov CKD v tehotenstve. Clin J Am Soc Nephrol 10(11):1964–1978

8. Alkhunaizi A, Melamed N, Hladunewich MA (2015) Tehotenstvo pri pokročilom chronickom ochorení obličiek a v konečnom štádiu renálneho ochorenia. Curr Opin Nephrol Hypertens 24(3):252–259

9. Piccoli GB, Cabiddu G, Castellino S, Gernone G, Santoro D, Moroni G, et al (2017) Vyhlásenie o najlepšej praxi o úlohe nefrológa pri prevencii a sledovaní preeklampsie: talianska študijná skupina na obličky a tehotenstvo. J Nephrol 30(3):307-317

10. Liu Y, Ma X, Zheng J, Liu X, Yan T (2017) Výsledky tehotenstva u pacientok s akútnym poškodením obličiek počas tehotenstva: systematický prehľad a metaanalýza. BMC Tehotenstvo Pôrod 17(1):235

11. Jim B, Garovic VD (2017) Akútne poškodenie obličiek v tehotenstve. Semin Nephrol 37 (4): 378–385

12. Acharya A (2016) Manažment akútneho poškodenia obličiek v tehotenstve pre pôrodníka. Obstet Gynecol Clin North Am 43 (4): 747–765